寒凝證治驗3則

脾陽虛、陽虛、熱損證不僅出現在重癥疾病的嚴重階段，而且經常出現一些慢性疾病和多樣疾病。這是因為許多表現為熱的癥狀體征,本質不熱,而屬寒證。誤用寒冷瀉火之法,使病情轉展,遷延難愈,成為慢性疑難病證。因此,對本質屬寒的假熱象辨析十分重要,必須認真研究。現在將脾腎陽虛真寒假熱證中常見假熱象辨析如下。1“胃火”則無胃火臭為火之氣,極臭是火之極。苦為火味,若為實火,應兼見熱盛傷津、口渴飲水、唇干焦燥、舌紅苔黃等表現。若見畏寒肢冷,喜著厚衣,不思飲水,舌淡胖嫩,苔淡黃而滑潤,脈沉細,則為陽虛火浮。《醫理真傳·陽虛癥門問答》曰:“病人口忽極臭,舌微黃而潤滑,不思水飲,身重欲寐者何故?答曰:夫臭為火之氣,極臭為火之極甚。今則不然,口雖極臭,無胃火可憑;舌雖微黃,津液不竭,無實火可據;不思水飲,身重欲寐,明系陰盛逼出真火之精氣,有脫之之意。”案1:孫某某,女,37歲。口臭伴嘴唇干燥20余年,下肢冰冷,舌苔正常,脈弦細弱。此乃病程遷延不愈,元陰元陽受損,腎火上浮,出現下真寒而上假熱的證候,看似胃火,實屬虛陽上越。治經引火歸原法:制附片4.5g,肉桂粉1.2g(吞服),炮姜3g,姜川連0.6g,阿膠珠6g,炒當歸9g,白芍9g,麥門冬9g,云茯苓9g,川石斛12g。服藥4劑后口臭見減,原方制附片改為9g,肉桂粉改為1.5g,服10劑,諸癥悉平。2茯苓、通養林案通常多因燥熱傷津、陰液虧損、津傷失濡所致。一般舌苔干燥、口干渴、飲水量多、渴喜冷飲才屬于熱;若是舌苔干燥,渴喜熱飲,飲水量少,或渴不欲飲,病性屬寒。如痰飲病、水腫病常見此癥,病機為中陽虛衰、氣不化津、津不上承,治宜溫陽化飲、升津止渴,方藥用苓桂術甘湯加升麻、葛根、干姜。案2:肖某,女,36歲,2008年12月18日就診。自訴白天晚上皆口干、口渴,飲水較多,唇干,視物模糊,手足發冷,小便黃,大便干,舌紅苔薄,脈細。患者手足發冷為脾中陽氣虛衰不能溫養四肢所致,中陽不足,氣血不能化生,目竅失養,故視物模糊。津液運行障礙,不能向上濡潤,則口干唇干,飲多不能解渴。大便干是陽虛推動無力。陽氣衰憊,氣化不行,津液久貯,故小便變黃。舌脈也皆為陽虛之象,故辨證為痰飲內停,津不上承。另選理中湯合苓桂術甘湯加減:桂枝15g,茯苓15g,生地15g,肉蓯蓉15g,葛根15g,荷葉15g,桔梗15g,白術10g,西洋參10g,炮姜10g,升麻10g,知母10g,黃芪30g,甘草6g。患者服3劑后口干口渴大減,諸證好轉。3腎陰陰陰形之陰口唇深紅,多為脾火上沖,屬實火證。若是口不渴飲,或渴喜熱飲,不喜生冷食物,小便清長,大便溏稀,苔淡黃滑膩,舌淡紅,脈虛無力,為腎陽虛衰,不能溫脾暖土,陰寒盛于中,逼迫中宮虛陽上逆于唇,陽郁之處,脾竅口唇則發紅赤。治宜溫腎暖脾、降火消腫,方藥選附子理中湯加減。清·鄭欽安《醫理真傳·陽虛證問答》:“問曰:病人兩唇腫厚,色紫紅,身大熱,口渴喜熱飲,午后畏寒,小便清長,大便溏泄,日二三次,脈無力者,何故?答曰:此脾胃之陽,竭于上也……法宜扶中宮之陽,以收納陽氣為主,方宜附子理中湯。”4虛見癥的治療可因胃熱上沖或虛火上沖所致。牙齒屬腎,腎陽虛,虛陽上擾,亦可引起,性質為寒,稱為陽虛火浮,必兼口流清水不止,下肢畏寒,烤火亦不覺得熱,以及腰膝酸冷、夜尿頻多、舌質淡白、苔白滑、脈細無力等虛寒見癥。如鄭欽安《醫理真傳·陰虛癥門問答》云:“滿口齒縫流血不止,上下牙齒腫痛,口流清水不止,下身畏寒,烤火亦不覺得熱者……此腎中之真陽欲絕,不能統腎中之血液也。”說明此為真寒假熱之證,是因腎陽虛衰、陰盛于下、陽浮于上、虛火上擾、迫血妄行所致。故不能既清火又散寒,宜投大劑四逆湯,溫散寒火,齒衄牙痛自愈。5痰瘀互結陰病方一般的咽喉腫痛都是肺胃熱毒壅盛所致。若咽喉淡紅不腫,微痛反復發作,喉干喜熱飲,則是因腎陽虛衰、陽虛火浮所致。此屬寒火,宜用四逆湯溫陽散寒進行治療。案3:周某某,女,21歲,自覺咽喉疼痛,有黏痰,咳吐不出已5年。檢查咽部呈暗紅色,咽后壁濾泡增生、晶瑩透亮,舌質偏紅,苔黃厚,脈細數。此為久病入絡、痰瘀互結、郁而化熱,用化痰活血、清熱散結法。方選三香湯加莪術、浙貝、赤芍、牡蠣、夏枯草。服藥3付后,咽中痰阻、異物感輕。以前方加減再治,則病情反復。后見畏寒、動則汗出、腰痛、不喜冷飲、面色■白等腎陽虛之象,故以溫補腎陽法,改用四逆湯合半夏散及湯(《傷寒論·辨少陰病脈證并治》)加味:附片(先煎)、半夏、茯苓、桂枝、白芍各15g,桔梗12g,陳皮10g,干姜、甘草各6g。連服6劑,咽痛大減,濾泡及異物感消退,怕冷大有改善。6月心理不和時心熱多為陰虛內熱之征。若夜臥,或午后兩足大燒大熱,欲踏石上,人困無神;或兩手腫大,微痛微紅,夜間、午后發燒熱難忍,此屬陽虛。是因腎陽虛衰,格陽于外或下,四肢為陽氣之末,虛陽浮張郁結于手足之心,故有發熱之感。午后、夜間、日西而陽氣已衰,陰寒更甚,陽氣格拒加重,虛陽聚集手足更多,則午后夜間手足發熱難忍。此類發熱,手足心常欲伸出被外,或欲手摸足踏冷石取涼,但時間稍久又感手足心發冷,反欲蓋衣被取暖。案4:劉某某,女,89歲,患冠心病、心房纖顫20余年,此次復發左心衰竭。癥見頭暈、心悸、氣短,動則氣喘欲斷,不能行走。小便短少,腹中脹滿,自覺兩小腿至足灼熱難當,口燥咽干不欲飲。全身浮腫呈凹陷性,兩足高度浮腫發亮至膝以上,按之如泥,其凹陷久久不起,且肌膚甲錯,大塊脫皮,肝大脅下4.5cm,舌質光剝紫暗,脈細疾,參伍不調,時有蝦游之象。辨證為陰盛格陽,寒水停聚,血行瘀阻,虛陽格拒于下。運用益氣利水、溫陽活血法,藥用黃芪100g,白術、茯苓、澤瀉、丹參各20g,紅人參25g,麥冬30g,五味子25g,加心寶(以附子、鹿茸為主藥)每次2粒,每日3次。服藥4付,浮腫消大半,兩足灼熱盡解。7不因感,則見其黃,便稱也火黃赤或為實熱傷津,或為陰液虧損,化源不足,小便短少黃赤;或為濕熱阻礙,膀胱氣化失司,小便頻急黃赤。臨床上見到小便黃赤多從實火、陰虛、濕熱辨證,但臨床辨證并非如此簡單。何夢瑤《醫述·溺黃赤》早就引用張景岳的論述警示后學說:“凡小便,人但見其黃,便謂是火。不知人逢勞倦,小水即黃;焦思多慮,小水亦黃;瀉痢不期,小水亦黃;酒色傷陰,小水亦黃。使非有痛淋熱證相兼,不可因黃便謂之火,余見逼枯汁斃人者多矣。”說明引起小便黃赤的原因十分復雜,并非皆屬熱證。案5:張某,女,47歲,平素陽氣虛弱,易反復感冒。時值春天,半月前,氣候突然反暖還寒,感冒再度復發。現感冒癥狀雖去,然而小便不利、點滴黃赤已5d,服五苓、八正等方俱不效,不能行走,仰臥于床,小腹脹痛難忍,舌淡苔薄,脈遲而有力。此證為平素陽虛,風寒乘虛而入膀胱,寒氣留結,膀胱氣化失司。治用干姜、附子、檳榔、牛膝、枳實、青皮、臺烏、茯苓、車前仁(包煎)溫腎散寒、行氣通便。藥進半日,腹內鳴響,小便即刻暢通,清長而下,小腹脹痛消除,病情大減。8腎陽虛衰,陰寒下結所結,則以八味地黃丸料大劑的制備,以養肝陰火之法大多數便秘多因熱所致,也可由腎陽虛衰,推動無力,大便行遲,或陰寒內盛,寒凝冰伏,使大便干結堅硬如冰,引起便秘。《醫貫·大便不通》說:“冷秘者,冷氣橫于胃腸,凝陰固結,津液不通,胃氣閉塞,其人腸內氣攻,喜熱惡冷,宜以八味地黃丸料大劑煎之”,則是闡述了腎陽虛衰、陰寒下結引起便秘的病機和治療。此類便秘本質為寒,但大便干結。如《景岳全書·便結·陰結新案》說:“朱翰林太夫人,年近七旬,于五月時,偶因一跌,即致寒熱。群醫為之滋陰清火,其勢日甚。及余診之,見其六脈無力,雖頭面上身有熱,而口則不渴,且足冷至股。余曰:此陰虛受邪,非跌之為病,