CRRT在臨床中的應用

9/14/20231CRRT在臨床中的應用

8/4/20231CRRT的概述定義：CRRT全稱連續腎臟替代治療是指所有緩慢，24H連續性清除體內水和溶質的一種治療方法。發展：1977年Kramer等首先報道了連續性動靜脈血液濾過搶救急性腎功能衰竭的患者在他的技術中，以動靜脈壓力作為體外循環的驅動壓，以超濾作用清除過量的水，以對流原理清除中小分子溶質，具有自限性，持續性，穩定性和簡便性等優點。近20年來，技術上發展，多種模式治療方式，1995年在美國圣地亞哥舉行的第一屆國際持續性腎替代療法會議確定的連續性腎替代療法的定義為：采用24小時或接近24小時的一種長時間連續的體外血液凈化法以替代受損的腎功能。。9/14/20232CRRT的概述定義：CRRT全稱連續腎臟替代治療是指所CRRT的概述CRRT在中國在八十年代初有學者應用CAVH和簡單裝置治療ARF九十年代進入蓬勃發展，全國有200臺自動化CRRT機器。1999年至今，南京軍區總醫院連續三年舉辦全國性CRRT學習班2000年黎磊石，季大璽教授提出鑒于CRRT在臨床中的應用，并人為該技術應與呼吸機,除顫器一樣應用于每個醫院和ICU9/14/20233CRRT的概述CRRT在中國8/4/20233CRRT與IHD的區別IHD需要水處理系統，無法在床邊治療，而ARF多發生在ICU，手術室或其他重癥科室,患者病情危重不便搬動IHD為間斷治療，病人血容量和溶質濃度波動很大，對血流動力學影響很大,不利于危重病癥合并ARF的治療和康復IHD使用的透析器膜相容性差IHD不能有效模擬腎臟功能，特別是重吸收功能,清除毒素以中小分子為主CRRT是緩慢連續排除水分，溶質,更符合人體的生理狀態能較好的維護血液動力學穩定，容量波動小,更好維持液體平衡溶質清除率高有利于營養改善能清除細胞因子及炎癥因子改善危重病癥及ARF患者的愈后9/14/20234CRRT與IHD的區別IHD需要水處理系統，無法在床CRRT治療原理彌散-根據膜兩側濃度差溶質的跨膜運-與溶質大小成反比關系對流-在超濾血漿水分的協助下溶質的跨膜運動-超濾率和透析膜的篩選系數決定轉運速率-與容質大小成正比關系吸附-炎癥介質,內毒素等一般在連續性血流凈化治療中，都是彌散和對流的結合，而只是由于操作方式不同，彌散與對流量的差別。在CRRT模式中，當透析液流量小時，清除主要以對流為主，當透析液流量很大時,則以彌散為主9/14/20235CRRT治療原理彌散-根據膜兩側濃度差溶質的跨膜運-與

CRRT治療優點營養支持和藥物的有效治療免疫內穩定機制得到重建（單核細胞增加，單核細胞抗原提呈能力的提高，單核細胞分泌功能的提高，使免疫失衡狀態得到重建）使患者內環境重建（解除高熱，水.電解質平衡和酸堿平衡紊亂.清除代謝產物和毒素，維持心.肺.腦和腎的正常功能）9/14/20236CRRT治療優點營養支持和藥物的有效治療8/4/20設備要求和具體操作1.設備要求現主要應用CRRT機器將容量平衡系統和血漿系統一體化,以自動反饋方式控制容量平衡,即以實際出入為基礎,精確調控血流量及超濾量.新一代機器可以很方便的在床邊進行治療,有完善的安全報警和液體平衡控制系統,操作方便,節省人力,使患者在治療中更平穩,更安全2.具體操作CRRT操作與血液透析有相同之處,也有其獨特性(1)血管通路根據病情需要和CRRT方式不同,建立臨時性血管通路,其方法與HD血管通路相同,近年來采用頸靜脈或下肢股靜脈留置雙腔導管,應用血泵驅動血液體外循環,既保證了穩定的血流量,又避免了動靜脈穿刺并發癥的危險.9/14/20237設備要求和具體操作1.設備要求現主要應用CRRT機器將設備要求和具體操作(2)濾器CRRT中使用血流阻力小，對溶質和水通透性大，凝血概率小，生物相容性佳的濾器，使用由聚砜膜，聚酰胺膜等合成膜制成。(3)置換液根據CRRT治療模式的不同，除SCUR外，有些治療模式需要置換液，有些治療模式則需要透析液。置換液或透析液中的電解質成份與人體細胞外液成份相似，在成品化的置換液或透析液中以乳酸鹽或醋酸鹽作為堿基，但對MODS敗血癥伴乳酸性酸中毒或肝功能障礙者，不宜使用乳酸鹽，否則會導致或加重乳酸酸中毒。此外過量應用醋酸鹽會導致血流動力學不穩定性。現在多主張用碳酸鹽作為緩沖堿。置換液可根據病情需要調整鈉鉀鈣和堿基的濃度。9/14/20238設備要求和具體操作(2)濾器CRRT中使用血流阻力小，設備要求和具體操作乳酸鹽置換液是目前國內商品化置換液，進入人體后，在肝臟轉化成等分子的碳酸鹽。大部分患者可耐受乳酸鹽持續輸入，包括肝功能損害的患者。但在乳酸缺乏的氧化還原配體丙酮酸的情況，大量輸入乳酸鹽可導致蛋白質分解率的上升的心臟抑制，在某些嚴重缺氧，重度肝衰竭和原有乳酸性酸中毒情況，會導致乳酸性酸中毒進一步惡化。故在此種情況下了解患者蛋白分解率，血氣，動脈血乳酸的水平及心臟功能。決定是否應用。碳酸鹽置換液：碳酸氫根是最符合生理情況的堿基，但目前國內無產品。可臨時配制。9/14/20239設備要求和具體操作乳酸鹽置換液是目前國內商品化置換液，進入人設備要求和具體操作置換液有前稀釋（濾器前）后稀釋（濾器后）兩種稀釋法，后稀釋法可以節省置換液用量。但易發生濾器凝血，而且使用時間長。置換液可加熱，保持36-37攝氏度為好。以免治療中發冷。（4）透析液通過透析液的彌散作用，可增加小分子溶質的清除率。目前常用的透析液為腹膜透析液，標準流速為1L/h。但要注意腹透液為無鉀溶液，必要時適當加入10%KCL溶液。標準腹透液含有大量葡萄糖，有時導致嚴重高血糖要注意。（5）抗凝常用肝素抗凝，對無活動性出血及凝血功能障礙者，先用肝素（5000-10000Iu/L）預充血濾器及管道，保持15-30分鐘后棄去預充液。首劑20Iu/Kg,維持量每小時10Iu/Kg,由體外循環動脈端注入,監測凝血酶原時間或試管凝血時間正常的2倍左右即可.對明顯出血傾向患者,可用低分子肝素抗凝,前列腺素9/14/202310設備要求和具體操作置換液有前稀釋（濾器前）后稀釋（濾器后）兩設備要求和具體操作抗凝或局部肝素化.對有活動性出血傾向的患者,可采用無肝素法或體外枸櫞酸抗凝等.(6)血流量與超濾量在CAVH中,血流量取決于病人平均動脈壓,穿刺部位,穿刺針內徑等.在CVVH時,應用血泵驅動體外血液循環，血流量可根據血泵調節。若患者血壓正常，屬高分解代謝者可加大血流量；反之可減少血流量，影響超濾量的因素有跨膜壓（血流側正壓+濾液側負壓-血漿膠滲壓），體外循環交換血量，血液粘稠度，濾過膜面積等。濾液側負壓是影響超濾量的主要因素，它可以通過濾液收集袋與血濾器之間垂直高度或濾液側負壓泵來調節。對明顯水腫，鈉潴留，高分解代謝或需要靜脈營養者等，可適當增加超濾量。（7）治療模式根據患者病情選擇9/14/202311設備要求和具體操作抗凝或局部肝素化.對有活動性出血傾向的患者連續性腎替代療法的分類（1）連續性動脈-靜脈血液濾過（CAVH）特點：動靜脈循環高通透性膜超濾率6ml/min(9-12L/d)要求平均動脈壓差（mmHg)=50-90ml/min置換液9/14/202312連續性腎替代療法的分類（1）連續性動脈-靜脈血液濾過（CAV連續性腎替代療法的分類（2）連續性靜脈-靜脈血液濾過（CVVH）

特點：靜靜脈循環高通透性膜超濾率6ml/min(9-12L/d)要求平均動脈壓差（mmHg)=50-90ml/min

置換液適應癥：用于緊急防止和緩解急性腎功能衰竭病人水過多和尿毒癥，利尿不適當的高血容量，或急，慢性腎功能衰竭并發的容量過多。CVVH時，每小時從病人濾出的液體大部分被置換液置換，可達到對小分子溶質的連續性清除并提供營養支持。9/14/202313連續性腎替代療法的分類（2）連續性靜脈-靜脈血液濾過（CVV連續性腎替代療法的分類（3）連續性靜脈-靜脈血液透析（CVVHD）特點：靜靜脈循環高通透透析膜超濾率為0至少需要一個血泵和一個控制透析液的泵（10-30ml/min)無置換液

適應癥：具有下列標準之一的病人，其需要腎臟替代治療，但在行間斷血液透析時可能出現血流動力學不穩定，且腹膜透析有禁忌。a心輸出量低的患者b高分解代謝的患者c做過血管重建手術的患者9/14/202314連續性腎替代療法的分類（3）連續性靜脈-靜脈血液透析（CVV連續性腎替代療法的分類（4）連續性靜脈-靜脈血液透析濾過（CVVHDF）

特點：靜靜脈循環高通透性透析膜超濾率>10ml/min(14-24L/d)需要血泵（流量=50-150ml/min）需要置換液泵（10-30ml/min）需要透析液泵（10-30ml/min）需要超濾泵9/14/202315連續性腎替代療法的分類（4）連續性靜脈-靜脈血液透析濾過（C連續性腎替代療法的分類高容量血液濾過(HVHF)：當實施CRRH時，每天的置換液大于75升，即置換液量大于3升每小時可稱為高容量血液濾過。高容量血液濾過有助于更好地維持敗血癥動物的血液動力學的穩定性，能夠清除機體中許多分子量較大的毒素，如TNFa,IL-1等炎癥介質。高容量血液濾過能有效地矯正SIRS,MODS,ARDS等由炎癥介質引發的內環境紊亂，并改善血液動力學的穩定性和機體器官功能。9/14/202316連續性腎替代療法的分類高容量血液濾過(HVHF)：當實施CR方法：1連續24小時實施CVVH,保持置換液速率為3-4升每小時，保持在24小時內的置換液量達到80升，甚至100-120升；2夜間標準CVVH,在開始治療的幾小時內或在日間時，將置換液速率提高8升/每小時，保持24小時內的置換液量達80升，甚至100-120升。設備要求：1置換液和超濾液速度必須大于3L/hr,甚至達到8L/hr2血泵速度能達到500ml/min3使用簡便，操作容易掌握4各療法之間轉換簡便9/14/202317方法：8/4/202317注意事項：1使用高通量管道2盡量降低凈脫水量3使用適當的抗凝劑4使用大面積的濾器5濾器應有較大的超濾系數和篩系數6及時更換濾器：長時間（超過24小時）7使用碳酸鹽置換液8加熱置換液9推薦使用前稀釋法或前稀釋1/3，后稀釋2/3。在溶質清除及濾器凝血傾向之間平衡。9/14/202318注意事項：8/4/202318CRRT的作用方式的比較

裝置

SCUFCAVHCVVHCAVHDCVVHDCAVHDFCVVHDF

半透膜低通量高通量高通量低通量低通量高通量高通量

血流量50-10050-10050-20050-10050-20050-10050-100

（ml/min)

超濾率2-88-1210-201-31-58-128-15

（ml/min)

置換液10-2010-3010-2020-30

（ml/min)9/14/202319CRRT的作用方式的比較裝置CRRT的優缺點優點：1方法和設備簡單，操作方便；2準備時間短，用于不適宜做血透或腹透治療的替代方法；3濾過膜生物相容性好，通透性高，不易刺激機體激活補體或釋放介質，有利于腎功能恢復；4緩慢連續性治療，可較穩定維持體液容量和成分，使機體內環境處于相對穩定狀態，不易發生失衡綜合癥；5血液動力學穩定，適用于心血管功能不穩定的病人；6穩定糾正酸中毒和電解質紊亂，維持電解質和酸堿平衡；7持續性的治療使代謝產物清除量明顯增加；9/14/202320CRRT的優缺點優點：8/4/202320CRRT的優缺點8清除炎癥介質效果明顯，可延緩終止或逆轉MODS病情的進展；9提供充分的營養支持，有利于全靜脈營養治療。缺點：1長時間應用抗凝劑可增加出血和血小板減少的發生；2操作過程無菌觀念不強可增加感染機會；3管道連接不緊易發生氣栓，也可發生穿刺部位出血，血栓形成或體外循環凝血。9/14/202321CRRT的優缺點8清除炎癥介質效果明顯，可延緩終止或逆轉MCRRT適應癥容量負荷過多1維持性血液透析患者，已有血管通路。（1）急性肺水腫（2）血流動力學不穩定2急性腎功能衰竭（1）血流動力學不穩定（2）心臟外科術后（3）心肌梗塞（4）敗血癥9/14/202322CRRT適應癥容量負荷過多8/4/202322CRRT適應癥

3心力衰竭（泵衰竭）（1）對利尿劑無效（2）應用正性肌力藥物后無尿

4少尿患者而需要大量補液時（1）全靜脈營養（2）各種藥物，毒物中毒的治療5慢性液體潴留（1）腹水（2）腎性高度水腫

9/14/202323CRRT適應癥3心力衰竭（泵衰竭）8/4/2023CRRT適應癥

清除溶質1急性腎衰伴心衰2急性腎衰伴腦水腫3急性腎衰有合并癥4需要靜脈營養酸堿和電解質紊亂1代謝性酸中毒2代謝性堿中毒3低鈉血癥4高鈉血癥9/14/202324CRRT適應癥清除溶質8/4/202324CRRT適應癥非腎臟疾病

1全身炎癥反應綜合癥(SIRS)是機體的炎細胞被某些損害因子過度激活后，產生大量的炎癥介質，最終導致機體對炎癥反應失控而引起的一種臨床綜合癥。符合下列2條可以診斷：（1）體溫>38°C或<36°C（2）心率>90次/分（3）呼吸>20次/分或PaCO2<47.7mmHg（4）白細胞計數>12x10的9次方或<4x10的9次方2多器官功能障礙綜合癥(MODS)是嚴重創傷或感染后，同時出現兩個或兩個以上系統器官的功能不全或衰竭的臨床綜合癥。9/14/202325CRR