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文檔簡介

靜脈血栓栓塞癥的溶栓治療知情同意書III姓名 性別 年齡床號住院號疾病介紹和治療建議靜脈血栓栓塞癥是包括深靜脈血栓形成和肺血栓栓塞癥在內的一組血栓栓塞性疾病，是遺傳、環境及行為等多種危險因素共同作用的全身性疾病，是住院患者常見并發癥和重要的死亡原因之一。靜脈血栓栓塞癥除了可引起死亡的嚴重后果，也可以導致存活患者持續存在嚴重慢性并發癥：靜脈瓣功能不全和慢性肺動脈高壓，嚴重影響患者的身體健康和生活質量。根據患者目前的病情，需要進行靜脈血栓栓塞癥的溶栓治療。治療中需要注意的問題及潛在風險和對策由于靜脈血栓栓塞癥的發生是十分復雜的病理、生理過程，并且因患者個體的特殊體質等因素，患者可能在溶栓治療過程中或者治療后發生一些并發癥或其他風險，造成患者身體不同程度的損害，嚴重者可能導致患者死亡。醫生告知我如下治療中需要注意的問題及可能發生的風險等，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的治療方案根據不同患者的情況有所不同。如果我有特殊的問題可與我的醫生詳細討論。同時醫生也說明此方法也井非是百分之百的有效治療手段。不同部位出血：如注射或穿刺部位局部血腫；出血性腦血管意外；有出血傾向的器官損傷；出血風險的增加等；過敏反應發生：如引發支氣管痙率、皮疹和發熱。血細胞比容及血紅蛋白降低；偶見心律失常；罕見血壓下降；治療無效；其他不可預料或無法防范的不良后果。一旦發生上述風險和意外，醫生會采取積極應對措施。患者知情選擇A我的醫生已經告知我的病情、將要采取靜脈血栓栓塞癥的溶栓治療措施、治療中需要注意的事項、該治療及可能發生的并發癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關于該治療的相關問題。我理解我的治療要多位醫生共同進行。我并未得到治療百分之百成功的許諾。A我明白在治療中，在不可預見的情況下，可能需要其它附加操作或變更診療方案，我授權醫師在遇有緊急情況時，為保障患者的生命安全實施必要的救治措施，我保證承擔全部所需費用。A我明白在治療開始之前，我可以隨時簽署拒絕醫療的意見，以取消本同意書的決定。A我已詳細閱讀以上內容，對醫師詳細告知的各種風險表示完全理解，經慎重考慮，我同意進行靜脈血栓栓塞癥的溶栓治療。患者簽名 簽名日期年月日如果患者無法或不宜簽署該知情同意書，請其授權的代理人或近親屬在此簽名：患者授權的代理人或近親屬簽名與患者關系簽名日期年月日聯系電話： 醫生陳述我已經告知患者的病情、靜脈血栓栓塞癥的溶栓治療及治療后可能發

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