糖尿病周?chē)懿∽?.糖尿病周?chē)懿∽?.一些名詞Peripheralvasculardisease,PVD包括動(dòng)靜脈Peripheralarterydisease,PAD升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓以外的動(dòng)脈Vasculardiseaseinlowerlimb通常意義上的外周血管病變(PAD、PVD)，如果沒(méi)有特指，就是下肢指血管病變，一般還進(jìn)一步指下肢動(dòng)脈病變2.一些名詞Peripheralvasculardiseas中國(guó)糖尿病患者中PAD發(fā)生患病率近20%中國(guó)2型糖尿病患者外周動(dòng)脈疾病(PAD)患病率11.1116.8834.4419.4701020304050-59歲60-69歲≥70歲總體糖尿病PAD的發(fā)生率(%)GuanHetal.ChinMedSciJ.2007Jun;22(2):83-8.n=13973.中國(guó)糖尿病患者中PAD發(fā)生患病率近20%中國(guó)2型糖尿病患者外其它國(guó)家的PAD患病率印度人4.其它國(guó)家的PAD患病率印度人4.PAD病在腿而險(xiǎn)在心腦

可以致殘，甚或?qū)е滦哪X血管死亡2.Gyrd-HansenD,etal.InternationalJournalofEpidemiology.1996;26:1172-81.間歇性跛行PAD患者(n=73)無(wú)PAD患者(n=1080)1.404.10.1012345下肢潰瘍截肢發(fā)生率(%)英國(guó)的一項(xiàng)隊(duì)列研究1，自1988年開(kāi)始，隨機(jī)入選當(dāng)?shù)蒯t(yī)學(xué)中心年齡在55-74歲的患者共1498例，在隨訪5年后，下肢潰瘍及截肢的發(fā)生率結(jié)果。約40%的冠狀動(dòng)脈或腦血管疾病患者同時(shí)患有PAD；約60%的PAD患者同時(shí)患有冠狀動(dòng)脈或腦血管疾病；約75%的間歇性跛行PAD患者死于心腦血管事件。2000年TASC*共識(shí)2*TASC,跨大西洋外周動(dòng)脈疾病診斷治療多學(xué)會(huì)專(zhuān)家共識(shí)1.SchmiederFA,ComerotaAJ.AmJCardiol.2001Jun28;87(12A):3D-13D.5.PAD病在腿而險(xiǎn)在心腦

可以致殘，甚或?qū)е滦哪X血管死亡2.糖尿病合并PAD患者心腦血管疾病患病率高達(dá)85%陸瑋新等.同濟(jì)大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版).2010;31(2):55-7.中國(guó)157例2型糖尿病患者，平均年齡63.27歲，平均病程11.3年19.8547.62*4785*27.5660*49.1966.67**020406080100腦梗死冠心病主動(dòng)脈鈣化頸動(dòng)脈內(nèi)膜斑塊ABI>0.9ABI<0.9*P<0.01**P<0.05患病率(%)6.糖尿病合并PAD患者心腦血管疾病患病率高達(dá)85%陸瑋新等.糖尿病PAD患者50.7%死于心血管事件NormanPE,etal.DiabetesCare.2006;29:575-80.前瞻性、觀察性研究：1993-1996年澳大利亞140例糖尿病PAD患者死因分析糖尿病合并PAD可使患者心血管事件死亡風(fēng)險(xiǎn)增加67%心血管事件死亡比例50.7%7.糖尿病PAD患者50.7%死于心血管事件NormanPE,糖尿病患者PAD越重，心血管事件死亡風(fēng)險(xiǎn)越高1.MEHLERPS,etal.Circulation2003;107(5):753-6.2.JueLi,etal.CircJ.2007;71:377-81.美國(guó)1：ABI值與2型糖尿病患者心血管事件及死亡風(fēng)險(xiǎn)呈顯著負(fù)相關(guān)基線ABI心血管事件及死亡風(fēng)險(xiǎn)p=0.009227例血壓正常的2型糖尿病患者，隨訪5年中國(guó)2：ABI≤0.4組患者全因死亡和心血管事件死亡風(fēng)險(xiǎn)分別為ABI1.00–1.4患者的4倍和13倍110.8952.1411.6053.2793.99712.8550510151.00-1.400.91-0.990.41-0.9≤0.4ABIn=891n=225n=480n=51相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)比全因死亡心血管事件死亡

1647例2型糖尿病患者，隨訪13個(gè)月8.糖尿病患者PAD越重，心血管事件死亡風(fēng)險(xiǎn)越高1.MEHLEPAD患者的MI與腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)9.PAD患者的MI與腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)9.外周血管病變患病危險(xiǎn)因素經(jīng)典的Diabetes,olderage,smoking,andpossiblyhypertension新確認(rèn)的

hyperhomocysteinemia,elevatedmarkersofinflammation,andinsulinresistance10.外周血管病變患病危險(xiǎn)因素經(jīng)典的10.糖尿病下肢血管病變多隱匿性發(fā)展11.糖尿病下肢血管病變多隱匿性發(fā)展11.糖尿病周?chē)懿∽兊呐R床表現(xiàn)絕大部分罹患病人沒(méi)有或僅輕度癥狀，病變發(fā)展過(guò)程相對(duì)良性嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致壞疽足病傷口或潰瘍愈合困難糖尿病PAD常常有特定的解剖類(lèi)型，它可看著是血管樹(shù)的提前老化累及血管多是下肢廣泛性動(dòng)脈病損，而近端血管損傷程度相對(duì)較輕12.糖尿病周?chē)懿∽兊呐R床表現(xiàn)絕大部分罹患病人沒(méi)有或僅輕度癥狀PAD在糖尿病中的臨床表現(xiàn)神經(jīng)癥狀麻木刺痛、靜息痛下肢間歇性酸脹下肢行走間歇性跛行下肢持續(xù)性酸痛潰瘍壞疽13.PAD在糖尿病中的臨床表現(xiàn)神經(jīng)癥狀13.間歇性跛行

INTERMITTENTCLAUDICATION(LEGATTACK)來(lái)自于拉丁語(yǔ)claudicatio

意思是“tolimp”下肢血管病變引起往往是大血管?chē)?yán)重閉塞性病變臨床特征是在活動(dòng)時(shí)痛疼、痙攣、酸脹、或下肢肌肉乏力癥狀在休息后緩解患者自動(dòng)限制活動(dòng)量，生活質(zhì)量下降

Drugs2000;59:1057-107014.間歇性跛行

INTERMITTENTCLAUDICATI間歇性跛行的發(fā)生腿的外周動(dòng)脈粥樣硬化運(yùn)動(dòng)時(shí)氧的需要量增加肌肉無(wú)氧分解供能增加產(chǎn)生乳酸和其它代謝產(chǎn)物下肢腿痛乳酸和其它代謝產(chǎn)物在休息時(shí)運(yùn)走AmJCardiol2001;87(suppl):3D-13D15.間歇性跛行的發(fā)生腿的外周動(dòng)脈粥樣硬化AmJCardiol間歇性跛行進(jìn)展隨訪分析16.間歇性跛行進(jìn)展隨訪分析16. 糖尿病動(dòng)脈粥樣硬化病理生理和特點(diǎn)17. 糖尿病動(dòng)脈粥樣硬化17.動(dòng)脈閉塞過(guò)程與臨床表現(xiàn)18.動(dòng)脈閉塞過(guò)程與臨床表現(xiàn)18.糖尿病PAD的病理特點(diǎn)同樣的動(dòng)脈粥樣硬化 -內(nèi)皮功能損傷 -血小板凝聚 -脂質(zhì)沉積 -斑塊形成危險(xiǎn)因素一致血管病變分布差別 -主要在膝關(guān)節(jié)以下

和股深動(dòng)脈病變

19.糖尿病PAD的病理特點(diǎn)同樣的動(dòng)脈粥樣硬化 -內(nèi)皮功能損傷1大血管循環(huán)與微血管循環(huán)大血管循環(huán) -大血管鈣化 -動(dòng)脈粥樣斑塊微循環(huán)

-毛細(xì)血管基底膜增厚 -微循環(huán)結(jié)構(gòu)中，營(yíng)養(yǎng)毛細(xì)血管部分閉塞 -微血管部分血管血流增加(缺血但足部是溫暖的) -在體位性血管受限制時(shí)繼發(fā)性水腫 -外傷后反應(yīng)障礙 -血小板去顆粒化增加20.大血管循環(huán)與微血管循環(huán)大血管循環(huán)20.糖尿病下肢血管病變的診斷準(zhǔn)確評(píng)價(jià)糖尿病患者足部血液供應(yīng)在臨床上有很大的挑戰(zhàn)性幾乎所有的方法，檢查結(jié)果對(duì)預(yù)后判斷的準(zhǔn)確性只有中等水平很多患者沒(méi)有間歇性跛行或嚴(yán)重缺血時(shí)的靜息痛，原因可能是糖尿病的神經(jīng)病變?nèi)绻R床出現(xiàn)間歇性跛行或靜息痛，患者截肢的概率大大增加21.糖尿病下肢血管病變的診斷準(zhǔn)確評(píng)價(jià)糖尿病患者足部血液供應(yīng)在臨床下肢血管病變的診斷方法臨床癥狀體征評(píng)估ABI和脈搏波分析多普勒超聲血管造影（CTA,MRA,catheterangiogram）經(jīng)皮氧分壓22.下肢血管病變的診斷方法臨床癥狀體征評(píng)估22.臨床癥狀體征評(píng)估癥狀和體征

可以有或不明顯 -靜息痛 -壞疽顏色 -蒼白 -黑紅(充血淤血的皮膚)皮溫 -涼脈搏和ABI23.臨床癥狀體征評(píng)估癥狀和體征23.脈搏和ABI24.脈搏和ABI24.四肢血液循環(huán)監(jiān)測(cè)指標(biāo)動(dòng)脈硬化診斷裝置ABITBI肱－踝脈搏波傳播速度⊿TbaPWV＝LbLabaPWV25.四肢血液循環(huán)監(jiān)測(cè)指標(biāo)動(dòng)脈硬化診斷裝置ABITBI肱－踝脈搏波

ABIDiabetes26. ABIDiabetes26.脈搏波27.脈搏波27.多普勒血管超聲28.多普勒血管超聲28.CTACTA29.CTACTA29.MRA30.MRA30.經(jīng)導(dǎo)管血管造影31.經(jīng)導(dǎo)管血管造影31.經(jīng)皮氧分壓ABI、Dupplex、CTA、MRA和經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈造影不能反映動(dòng)脈慢性閉塞后末梢血供情況反映末梢血供的指標(biāo)足趾絕對(duì)收縮壓末梢氧飽和度經(jīng)皮氧分壓皮溫TABLE

非侵入性血管檢查經(jīng)皮氧分壓測(cè)定ABI足趾絕對(duì)收縮壓<40mmHg截肢風(fēng)險(xiǎn)低于0.80:異常低于0.45:嚴(yán)重,肢體不保低于45mmHg32.經(jīng)皮氧分壓ABI、Dupplex、CTA、MRA和經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈PAD診斷標(biāo)準(zhǔn)沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)任何一項(xiàng)檢查異常，經(jīng)另一項(xiàng)檢查證實(shí)均可診斷臨床實(shí)際操作ABI：操作簡(jiǎn)單，應(yīng)用最多，可用于臨床與流行病學(xué)調(diào)查0.91-1.30 正常；0.70-0.90 下肢動(dòng)脈輕度閉塞；0.40-0.69 下肢動(dòng)脈中度閉塞；<0.40 下肢動(dòng)脈重度閉塞；>1.30 下肢動(dòng)脈壁鈣化，血管失去收縮功能Doppler、MRA、CTA發(fā)現(xiàn)異常均需另一項(xiàng)檢查證實(shí)動(dòng)脈導(dǎo)管造影發(fā)現(xiàn)異常為確診檢查33.PAD診斷標(biāo)準(zhǔn)沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)33.TreatmenttoPAD34.TreatmenttoPAD34.治療原則無(wú)癥狀，檢查發(fā)現(xiàn)異常，基礎(chǔ)治療有癥狀基礎(chǔ)治療后，癥狀明顯改善的，長(zhǎng)期基礎(chǔ)治療基礎(chǔ)治療后部分改善，增加內(nèi)科藥物治療內(nèi)科藥物治療無(wú)效后手術(shù)干預(yù)搭橋支架球囊擴(kuò)張其它血管再生治療35.治療原則無(wú)癥狀，檢查發(fā)現(xiàn)異常，基礎(chǔ)治療35.基礎(chǔ)治療戒煙控制血糖以HbA1c控制在7為基準(zhǔn)，根據(jù)年齡病情，調(diào)整維持良好的血壓130/80mmHg將血漿LDLcholesterol控制在100mg/dl(2.6mmol/L)水平以下長(zhǎng)期應(yīng)用阿司匹林或其它抗血小板藥物減少心肌梗死和卒中的發(fā)生率inpeoplewithPAD36.基礎(chǔ)治療戒煙36.治療癥狀性PAD康復(fù)訓(xùn)練Programscallforatleast3monthsofintermittenttreadmillwalkingthreetimesperweek.Exercisetherapyhasminimalassociatedmorbidityandislikelytoimprovethecardiovascularriskfactorprofile內(nèi)科藥物治療Pentoxifylline:Theresultsofpostapprovaltrials,foundthatitdoesnotincreasewalkingdistancetoaclinicallymeaningfulextent.Cilostazol:TheuseofthisdrugiscontraindicatedifanydegreeofheartfailureispresentduetoconcernsaboutarrhythmiasOthers預(yù)防性足護(hù)理AllpatientswithdiabetesandPADshouldreceivepreventivefootcarewithregularsupervisiontominimizetherisksofdevelopingfootcomplicationsandlimbloss

37.治療癥狀性PAD康復(fù)訓(xùn)練37.Revascularization的指征嚴(yán)重的間歇性跛行

Disablingclaudicationisarelative,notabsoluteindication,andrequiressignificantpatientconsultation危重的肢體缺血征象

(restpainortissueloss)refractivetoconservativetherapy

OnemustweighexistingsymptomsagainsttheriskoftheprocedureanditsexpectedeffectanddurabilityAlthoughmostischemiclimbscanberevascularized,somecannot38.Revascularization的指征嚴(yán)重的間歇性跛行3Revascularization的反指征缺乏目標(biāo)血管沒(méi)有合適可用的大隱靜脈足中后部出現(xiàn)不可逆性壞疽這些情況血運(yùn)重建可能達(dá)不到預(yù)期治療效果。這些患者治療應(yīng)該選擇內(nèi)科藥物治療和大截肢39.Revascularization的反指征缺乏目標(biāo)血管39.Revascularization血管腔內(nèi)介入主要用于血管病變比較局限，特別的近端大血管狹窄現(xiàn)代導(dǎo)管、支架和球囊技術(shù)的發(fā)展，已經(jīng)使血管內(nèi)介入可以做到小腿動(dòng)脈，球囊擴(kuò)張甚至可以做到足背動(dòng)脈血管搭橋手術(shù)適應(yīng)所有需要血運(yùn)重建的情況并且維持療效時(shí)間長(zhǎng)于血管內(nèi)介入40.Revascularization血管腔內(nèi)介入主要用于血管病血運(yùn)重建手術(shù)后隨訪大多數(shù)血運(yùn)重建稍晚失敗的原因局部血栓形成病史、臨床體格檢查和ABI是簡(jiǎn)單有效的檢查再狹窄的方法，但不能發(fā)現(xiàn)無(wú)臨床明顯改變損傷部位，后者不糾正有可能導(dǎo)致突然栓塞或血栓形成最好的方法是定期duplex超聲檢查手術(shù)部位以外血管和對(duì)側(cè)血管同時(shí)需要檢查41.血運(yùn)重建手術(shù)后隨訪大多數(shù)血運(yùn)重建稍晚失敗的原因41.下肢血管介入與血管搭橋疏通主干血管組織血液灌注過(guò)少與過(guò)多除有急性亞急性缺血征，手術(shù)結(jié)果可能加劇組織損傷42.下肢血管介入與血管搭橋疏通主干血管組織血液灌注過(guò)少與過(guò)多除有下肢介入與血管搭橋的缺點(diǎn)只