新版膽管細胞癌和肝膿腫影像鑒別9/12/20231新版膽管細胞癌和肝膿腫影像鑒別7/29/20231肝血管瘤肝內最常見的良性腫瘤樣病變，多無臨床癥狀CT平掃稍低密度，中央可能出現粗大鈣化或瘢痕MR平掃T2WI顯著高信號，稱“燈泡征”增強掃描呈“快（慢）進慢出”表現，早期周邊結節樣強化（接近同層大血管），隨著時間推移呈向心性填充新版膽管細胞癌和肝膿腫影像鑒別9/12/20232肝血管瘤肝內最常見的良性腫瘤樣病變，多無臨床癥狀新版膽管細胞新版膽管細胞癌和肝膿腫影像鑒別9/12/20233新版膽管細胞癌和肝膿腫影像鑒別7/29/20233肝細胞性肝癌與慢性乙型或丙型肝炎、酒精濫用相關，特別是已經出現肝硬化者，50%~90%肝細胞癌合并肝硬化，30%~50%肝硬化合并肝細胞癌60%-90%肝細胞癌AFP呈陽性分為結節型、巨塊型和彌漫型平掃密度信號無特異性，腫塊呈膨脹性生長，增強掃描呈“快進快出”，可見假包膜新版膽管細胞癌和肝膿腫影像鑒別9/12/20234肝細胞性肝癌與慢性乙型或丙型肝炎、酒精濫用相關，特別是已經出病例1：患者女，69歲

反復右上腹疼痛、面黃半年余，時有后背部疼痛，無發熱、嘔吐脂肪肝、膽總管下段結石白細胞計數4.31×10∧9/L，直接膽紅素10.2umol/L腫瘤指標未查

新版膽管細胞癌和肝膿腫影像鑒別9/12/20235病例1：患者女，69歲新版膽管細胞癌和肝膿腫影像鑒別7/29新版膽管細胞癌和肝膿腫影像鑒別9/12/20236新版膽管細胞癌和肝膿腫影像鑒別7/29/20236新版膽管細胞癌和肝膿腫影像鑒別9/12/20237新版膽管細胞癌和肝膿腫影像鑒別7/29/20237新版膽管細胞癌和肝膿腫影像鑒別9/12/20238新版膽管細胞癌和肝膿腫影像鑒別7/29/20238新版膽管細胞癌和肝膿腫影像鑒別9/12/20239新版膽管細胞癌和肝膿腫影像鑒別7/29/20239新版膽管細胞癌和肝膿腫影像鑒別9/12/202310新版膽管細胞癌和肝膿腫影像鑒別7/29/202310病例2：患者男，68歲

反復上腹痛11年，發熱7天2003-09-23行膽囊切除+肝左外葉切除+膽道探查術2013-03-15行ERCP+取石術+鼻膽管置入術7天前發熱、寒戰，體溫40.6℃CA199：8.15U/ml，CEA：1.46ng/ml白細胞計數390000×10∧9/L

新版膽管細胞癌和肝膿腫影像鑒別9/12/202311病例2：患者男，68歲新版膽管細胞癌和肝膿腫影像鑒別7/29新版膽管細胞癌和肝膿腫影像鑒別9/12/202312新版膽管細胞癌和肝膿腫影像鑒別7/29/202312新版膽管細胞癌和肝膿腫影像鑒別9/12/202313新版膽管細胞癌和肝膿腫影像鑒別7/29/202313新版膽管細胞癌和肝膿腫影像鑒別9/12/202314新版膽管細胞癌和肝膿腫影像鑒別7/29/202314病例3：患者女，39歲

體檢發現肝占位20天一個月前體檢發現CA199升高無發熱、食欲減退及皮膚鞏膜黃染白細胞計數19.66×10∧9/LCA199：136.38U/ml，直接膽紅素10.2umol/L

新版膽管細胞癌和肝膿腫影像鑒別9/12/202315病例3：患者女，39歲新版膽管細胞癌和肝膿腫影像鑒別7/29新版膽管細胞癌和肝膿腫影像鑒別9/12/202316新版膽管細胞癌和肝膿腫影像鑒別7/29/202316新版膽管細胞癌和肝膿腫影像鑒別9/12/202317新版膽管細胞癌和肝膿腫影像鑒別7/29/202317新版膽管細胞癌和肝膿腫影像鑒別9/12/202318新版膽管細胞癌和肝膿腫影像鑒別7/29/202318病例1：肝左外葉膽管癌

病例2：肝右后葉上段膿腫病例3：肝右前葉（近肝門部）膽管癌新版膽管細胞癌和肝膿腫影像鑒別9/12/202319病例1：肝左外葉膽管癌新版膽管細胞癌和肝膿腫影像鑒別7/29肝內膽管癌及肝膿腫的影像診斷及聯系新版膽管細胞癌和肝膿腫影像鑒別9/12/202320肝內膽管癌及肝膿腫的影像診斷及聯系新版膽管細胞癌和肝膿腫影像肝內膽管癌原發性肝癌按組織學分類分為：肝細胞肝癌、膽管細胞癌、混合細胞癌原發性膽管細胞癌即肝內膽管癌，根據其發生部位分為末梢型肝內膽管癌肝門部膽管癌新版膽管細胞癌和肝膿腫影像鑒別9/12/202321肝內膽管癌原發性肝癌按組織學分類分為：新版膽管細胞癌和肝膿腫病因尚不十分明了：膽道結石膽道感染重要因素膽汁淤積長期引流不暢的膽管：有惡變傾向膽鹽的細菌降解產物：可能相關肝內膽管癌病因新版膽管細胞癌和肝膿腫影像鑒別9/12/202322病因尚不十分明了：肝內膽管癌病因新版膽管細胞癌和肝膿腫影像鑒肝內膽管癌的病理特點、形態學分型病理學特點：組織學表現為腺樣分化或伴有粘液分泌，富于纖維性間質，比肝細胞癌硬肝內膽管癌形態學分型：腫塊型管周浸潤型管內生長型腫塊并管周浸潤型(混合型)新版膽管細胞癌和肝膿腫影像鑒別9/12/202323肝內膽管癌的病理特點、形態學分型病理學特點：新版膽管細胞癌和各形態類型肝內膽管癌的CT表現新版膽管細胞癌和肝膿腫影像鑒別9/12/202324各形態類型肝內膽管癌的CT表現新版膽管細胞癌和肝膿腫影像鑒別腫塊型多位于肝臟外周，臨近小膽管可不擴張，肝葉萎縮，肝包膜牽拉、凹陷平掃：類圓形或分葉狀低密度腫塊，邊緣模糊，周圍常見衛星灶增強掃描：動脈期：周圍輕中度“花瓣樣”強化，中心無強化或呈分隔狀、斑片狀輕度強化延遲期：持續性強化新版膽管細胞癌和肝膿腫影像鑒別9/12/202325腫塊型多位于肝臟外周，臨近小膽管可不擴張，肝葉萎縮，肝包膜牽管周浸潤型沿膽管樹走行、內無管腔結構的樹枝狀軟組織腫塊；邊緣不清，遠端膽管擴張增強掃描特點：延遲強化門靜脈侵犯：血管狹窄變細或消失新版膽管細胞癌和肝膿腫影像鑒別9/12/202326管周浸潤型沿膽管樹走行、內無管腔結構的樹枝狀軟組織腫塊；邊緣管內生長型肝段或肝葉膽管擴張，伴有或不伴有可見的管內乳頭狀結節膽管囊樣擴張（部分腫瘤分泌大量黏液）擴張膽管密度較高（腫瘤鑄型、彌漫播散）增強掃描：膽管無延遲強化特點（該型腫瘤缺乏纖維組織）新版膽管細胞癌和肝膿腫影像鑒別9/12/202327管內生長型肝段或肝葉膽管擴張，伴有或不伴有可見的管內乳頭狀結腫塊并管周浸潤型兼具腫塊型和管周浸潤型兩者的CT特點伴有瘤周膽管擴張的結節狀腫塊沿周圍膽管浸潤生長，常侵犯大血管和膽管可擴散至肝門部增強掃描：擴張的膽管壁增厚，有助于明確腫瘤的侵犯范圍新版膽管細胞癌和肝膿腫影像鑒別9/12/202328腫塊并管周浸潤型兼具腫塊型和管周浸潤型兩者的CT特點新版膽肝內膽管癌的MRI表現形態：邊緣不規則的結節或腫塊T1WI：低信號，中央纖維瘢痕信號更低T2WI：不均勻稍高信號，“蟹足樣”，中央纖維瘢痕低信號部分病灶可見血管包埋，病灶遠端膽管擴張，甚至形成呈“膽汁湖”（膽汁回流受阻）DWI：混雜稍高信號為主；中央等低信號，散在條片狀稍高信號，外周“殘堤樣”高信號MRCP：局限性末梢肝內膽管擴張，梗阻端可見軟組織影新版膽管細胞癌和肝膿腫影像鑒別9/12/202329肝內膽管癌的MRI表現形態：邊緣不規則的結節或腫塊新版膽管細肝內膽管癌的MRI增強表現動脈早期：輕度不全邊緣強化，成“花瓣樣”動脈晚期及門脈期：進行性不均勻強化延遲期：中心區不完全強化病理學基礎：大量腫瘤細胞存在于腫塊周圍，纖維基質和壞死位于腫塊中心新版膽管細胞癌和肝膿腫影像鑒別9/12/202330肝內膽管癌的MRI增強表現動脈早期：輕度不全邊緣強化，成“花肝內膽管癌的MRI特點

DWI優勢：其高信號部分與病灶增強后延遲期強化的部位與大致相符原因：膽管癌具有細胞體積大、豐富密集的纖維間質成分，其腫瘤中心部位硬化明顯，細胞密度低而周邊部位癌細胞增殖活躍MRCP優勢：膽管擴張定位、顯示軟組織腫塊范圍、膽管壁浸潤程度新版膽管細胞癌和肝膿腫影像鑒別9/12/202331肝內膽管癌的MRI特點DWI優勢：其高信號部分與病灶增強后肝膿腫的病理基礎分為：細菌性肝膿腫、阿米巴肝膿腫細菌性肝膿腫多繼發于全身其它部位的化膿性感染：經血行或膽道感染周圍鄰近器官直接蔓延早期：不典型肝膿腫晚期：典型肝膿腫新版膽管細胞癌和肝膿腫影像鑒別9/12/202332肝膿腫的病理基礎分為：細菌性肝膿腫、阿米巴肝膿腫新版膽管細胞肝膿腫的CT征象平掃：斑片影、結節影、團塊影邊界模糊密度均勻或不均勻新版膽管細胞癌和肝膿腫影像鑒別9/12/202333肝膿腫的CT征象平掃：新版膽管細胞癌和肝膿腫影像鑒別7/29肝膿腫的CT動態增強掃描強化方式分為三型：①中央完全強化②中央不完全強化，分為兩型:a.中央小范圍不強化b.間隔花簇樣、蜂窩狀強化（特征性早期征象）③中央不強化：中央低密度，周圍環形強化，即環征由膿腫周圍水腫帶、膿腫壁的炎癥充血帶和纖維肉芽組織和形成單環、雙環、三環（典型肝膿腫）新版膽管細胞癌和肝膿腫影像鑒別9/12/202334肝膿腫的CT動態增強掃描強化方式分為三型：新版膽管細胞癌和動脈期肝段短暫強化是肝膿腫的重要征象：動脈期：楔形肝段強化，短暫一過性原因：a.門靜脈炎癥導致門脈血流減少，肝動脈代償性增加b.肝膿腫在形成過程中出現動脈門脈異常交通，致動脈血流增加新版膽管細胞癌和肝膿腫影像鑒別9/12/202335動脈期肝段短暫強化是肝膿腫的重要征象：動脈期：楔形肝段強化，暈征及邊緣逐漸強化征是肝膿腫特征性表現：邊緣：周圍充血水腫形成的環征增強后：膿腫邊緣與肝實質呈等密度分界不清整個病灶較增強前有縮小趨勢新版膽管細胞癌和肝膿腫影像鑒別9/12/202336暈征及邊緣逐漸強化征是肝膿腫特征性表現：邊緣：周圍充血水腫形肝膿腫的MRI表現典型肝膿腫：T1WI：片狀、團塊狀低信號T2WI：混雜高信號影，中央信號更高，邊緣尚清增強后：膿腫壁呈“環靶征”（特征性表現）“雙環”代表膿腫壁周圍有水腫帶的存在“三環”表明膿腫壁的兩層構成：中環為纖維肉芽組織，強化最明顯內環由炎癥組織構成中心液化壞死區不強化新版膽管細胞癌和肝膿腫影像鑒別9/12/202337肝膿腫的MRI表現典型肝膿腫：新版膽管細胞癌和肝膿腫影像鑒別肝膿腫的MRI表現不典型肝膿腫：T1WI：團片狀低信號T2WI：混雜高信號，呈多房、多分隔a.蜂窩狀膿腫見于肝膿腫形成初期，若多個小膿腫聚集則形成“簇狀征”b.“周邊小囊征”較大膿腫周邊多發小膿腫(較大病灶內液化程度不一)c.“蜘蛛征”：分隔較薄，呈放射狀分布新版膽管細胞癌和肝膿腫影像鑒別9/12/202338肝膿腫的MRI表現不典型肝膿腫：新版膽管細胞癌和肝膿腫影像鑒肝膿腫的MRI增強表現邊緣和內部分隔有明顯強化延遲強化：原因：膿壁、間隔有少量纖維肉芽組織或與炎癥充血的殘存肝組織混合存在，肝組織仍存活未液化壞死，延遲掃描造影劑緩慢外滲致水腫帶強化

新版膽管細胞癌和肝膿腫影像鑒別9/12/202339肝膿腫的MRI增強表現邊緣和內部分隔有明顯強化新版膽管細胞癌肝膿腫的MRI增強表現肝段強化征：相應肝段可以出現局部或大片狀強化，動脈期明顯，延遲期呈等高信號抗炎后：強化效果下降或消失具有特征性，對肝膿腫尤其不典型肝膿腫的診斷有重要價值新版膽管細胞癌和肝膿腫影像鑒別9/12/202340肝膿腫的MRI增強表現肝段強化征：相應肝段可以出現局部或大片肝膿腫DWI的信號特點與膿腫形成的分期有關，由膿腔成分所決定膿腔成分：含細菌、炎性細胞、黏蛋白、細胞碎組織原因：黏稠酸性液體限制了水分子的擴散，同時水與大分子的結合也限制了其擴散故而：其ADC值低于肝內其他良性占位性病變，DWI信號相對較高新版膽管細胞癌和肝膿腫影像鑒別9/12/202341肝膿腫DWI的信號特點與膿腫形成的分期有關，由膿腔成分所決定肝膿腫DWI的信號特點膿腫形成早期：未完全液化區，DWI為等高信號膿腫成熟期：膿腫中心液化徹底，DWI為高亮信號新版膽管細胞癌和肝膿腫影像鑒別9/12/202342肝膿腫DWI的信號特點膿腫形成早期：新版膽管細胞癌和肝膿腫影肝內膽管癌和肝膿腫的聯系

肝內膽管癌和肝膿腫同時發生在同一患者存在三種情況：一、依存關系二、合并關系三、無任何關系新版膽管細胞癌和肝膿腫影像鑒別9/12/202343肝內膽管癌和肝膿腫的聯系

肝內膽管癌和肝膿腫同時發生在同一患依從關系肝膿腫與膽管癌間存在著明顯的依從性：某一肝葉或肝段發生膽管癌時，導致其周圍或遠側肝內膽管擴張，從而導致該同一肝葉或肝段的肝內膽管源性肝膿腫新版膽管細胞癌和肝膿腫影像鑒別9/12/202344依從關系肝膿腫與膽管癌間存在著明顯的依從性：新版膽管細胞癌和合并關系同時存在，且發生在同一病灶，即肝內膽管癌合并感染a.某一肝葉或肝段發生膽管癌時，由于膽道梗阻，而導致的肝內膽管源性感染恰好發生在腫瘤病灶內（依存關系的特殊表現）b.長期感染導致的慢性肝膿腫，局部癌變成為肝內膽管癌新版膽管細胞癌和肝膿腫影像鑒別9/12/202345合并關系同時存在，且發生在同一病灶，即肝內膽管癌合并感染新版無關系無明確關系的征像，即能夠說明膽管癌不是肝膿腫發生的原因，肝膿腫的發生與肝內膽管癌的存在無必然聯系肝膿腫的發生由于血源性或其它如膽管結石引起的膽源性膿腫新版膽管細胞癌和肝膿腫影像鑒別9/12/202346無關系無明確關系的征像，即能夠說明膽管癌不是肝膿腫發生的原因鑒別診斷(動態強化掃描)肝內膽管癌特征性表現：不均勻輕微強化環狀花瓣樣強化或斑片狀、分隔狀延遲強化常伴周圍膽管擴張、相應肝葉段萎縮或肝輪廓凹陷新版膽管細胞癌和肝膿腫影像鑒別9/12/202347鑒別診斷(動態強化掃描)肝內膽管癌特征性表現：新版膽管細胞癌鑒別診斷(動態強化掃描)肝膿腫特征性的表現：多環狀、蜂窩狀、花簇狀強化可伴動脈期膿腫周圍組織短暫強化及肝段強化征、暈征及邊緣逐漸強化新版膽管細胞癌和肝膿腫影像鑒別9/12/202348鑒別診斷(動態強化掃描)肝膿腫特征性的表現：新版膽管細胞癌和左圖：肝右前葉下段膿腫中央不強化，周圍環形強化（雙環），外周見低密度水腫帶，水腫帶外圍動脈期示環形條帶狀短暫強化影女．46歲．腹部不適1月余右圖：肝左外葉上段膿腫

中央不強化、周圍環形明顯強化，外周未見低密度水腫帶（單環）新版膽管細胞癌和肝膿腫影像鑒別9/12/202349左圖：肝右前葉下段膿腫女．46歲．腹部不適1月余右圖：肝左病理證實肝右葉長箭所指腫塊型肝膽管癌，周圍斑片狀輕度強化伴中央低密度不強化區（周圍無擴張小膽管）患者男、64歲，反復發熱10余天肝左葉短箭所指肝膿腫,中央不強化型,呈周圍環形明顯強化新版膽管細胞癌和肝膿腫影像鑒別9/12/202350病理證實肝右葉長箭所指腫塊型肝膽管癌，周圍斑片狀輕度強化伴中患者男、72，體檢發現肝占位一周，AFP：