體檢委托書樣本篇一：健康檢查單位委托書健康檢查委托書甲方為保障甲方員工的軀體健康，特委托乙方對甲方員工軀體進行體檢：一、第一，甲方授權給乙方，同時提供受檢人員與健康檢查相關的各項信息和資料。甲方保證所提供資料的真實性并加蓋單位公童。二、乙方依照甲方的合理要求進行檢查，并依照檢查人數和甲方協商健康檢查結果的交付期限，在兩邊商定的期限內交付甲方。3、乙方在檢查進程中發覺嚴峻疾病和異樣時，要及時通知甲方及體檢者本人。4、乙方對甲方所提供的資料和檢查結果負有保密的義務。五、乙方只對委托項目的檢查結果負責，并保證檢查結果的真實性。甲方體檢人員共人，體檢時刻年月日至日其中：45歲以下男性及未婚女性人，45歲以上男性人，己婚女性人。體檢項目如下：體檢公共項目：血常規（17元入肝功1（40元）、腎功（34元入血流變（130元1腹部B超（51元入體魄檢查（20元［胸透（8元入心電圖（17元｝尿常規（15元%（備注：抽血費8元）45歲以下男性及未婚女性：公共項目45歲以上男性：公共項目+前列腺B超（51元）己婚女性：公共項目+乳腺彩色B超（94元1白帶染色（15元入婦科B超（51元1婦檢（30元工預算金額：45歲以下男性及未婚女性：45歲以上男性：己婚女性：合計：元（本委托書一式兩份，甲方，乙方各執一份）甲方：乙方：醫院年月日篇二：體檢委托書健康檢查委托書甲方為保障甲方員工的軀體健康，特委托乙方對甲方員工軀體進行體檢：一、第一，甲方授權給乙方，同時提供受檢人員與健康檢查相關的各項信息和資料。甲方保證所提供資料的真實性并加蓋單位公童。二、乙方依照甲方的合理要求進行檢查，并依照檢查人數和甲方協商健康檢查結果的交付期限，在兩邊商定的期限內交付甲方。3、乙方在檢查進程中發覺嚴峻疾病和異樣時，要及時通知甲方及體檢者本人。4、乙方對甲方所提供的資料和檢查結果負有保密的義務。五、乙方只對委托項目的檢查結果負責，并保證檢查結果的真實性。甲方體檢人員共人，體檢時刻年月日至日其中：45歲以下男性及未婚女性人，45歲以上男性人，己婚女性人。體檢項目如下：體檢公共項目：血常規（17元入肝功1（40元｝腎功（34元、血流變（130元1腹部b超（51元｝體魄檢查（20元［胸透（8元1心電圖（17元1尿常規（15元工（備注：抽血費8元）45歲以下男性及未婚女性:公共項目45歲以上男性:公共項目+前列腺b超（51元）己婚女性：公共項目+乳腺彩色B超（94元｝白帶染色（15元入婦科b超（51元｝婦檢（30元工預算金額：45歲以下男性及未婚女性:45歲以上男性：己婚女性：合計：元（本委托書一式兩份，甲方，乙方各執一份）甲方：乙方：醫院年月日篇二：職業健康檢查委托書2職業健康檢查委托書委托方（甲方）：受托方（乙方）：黑龍江省農墾紅興隆治理局中心醫院簽訂地點：簽訂日期：年月日有效期限：年月日至年月一、合同和簽定依照《中華人民共和國臺同法》韻規定，合同兩邊就（用人單位）勞動者的職業健康檢查效勞，經協商一致，簽定本合同。二、職業健康檢查依據、范圍、內容依照《職業健康監護治理方法》（衛生部令第23號，XX年）及其附件《職業健康檢查項目及周期》等法律法規和標準標準的要求，對委托方（客戶單位）接觸職業病危害因素的勞動者進行職業健康檢查。具體撿查項目詳見附件（轉載自：xiaocaOfaNWen小草范文網:體檢委托書樣本）《職業健康檢查項目和費用》。三、甲方向乙方提交有關技術文件資料及時刻。合同簽字生效后，甲方必需在一天內按乙方要求提供開展職業健康檢查所必需的資料。四、乙方向甲方交付職業健康檢查報告的份數、地址及時刻乙方于一年一月一日前向甲方提供所有受檢人員個人的《職業健康檢查表》，并提《職業健康檢查報告書》份，以―方式在（地址）交付。五、費用及其支付方式（一）本項目費用以《黑龍江省醫療效勞價錢手冊》為依據，兩邊協商確信職業健康檢查收費按實際發生費用支付，共計為元。（三）支付方式采納分期支付方式。總費用的50%即元整，于付清，作為定金。另外50%即―元整，在職業健康檢查報告交付時付清。六、兩邊責任（一）甲方責任1.甲方必需按合同第三條規定的時刻向乙方提供開展職業健康檢查所必需的資料，填寫《職業健康檢查表》中受檢人的基礎信息資料，對資料的完整性、真實性、有效性、正確性負責，并負責受檢勞動者的身份確認。甲方不得要求乙方違背國家有關標準進行職業健康檢查。甲方提交的技術文件資料超過規按期限的，乙方交付職業健康檢查報告的時刻按本合同第四條規定的交付時刻順延。.甲方必需按合同規定支付定金。未收到定金，乙方有權推延職業健康檢查開始時刻，且交付職業健康檢查報告的時刻順延。.合同簽定開始履行后，甲方要求終止或解除合同，乙方不退回甲方已交付的定金。.甲方應確信1名聯系人（或小組）配臺乙方工作;確信1名能夠代替法定代表人簽字的人員負責兩邊來往文件、資料的簽字確認工作。聯系人：聯系：簽字人： 聯系：（二）乙方責任.乙方應按國家規定的有關技術標準、標準進行職業健康檢查，按本合同第四條規定的時刻、地址及份數向甲方交付職業健康檢查報告［本條第（一）一、（一）2規定有關交付報告時間順延的情形除外］，并對職業健康檢查結果及其報告的質量負責。.合同生效后，乙方要求終止或解除合同，乙方應雙倍返還甲方已支付的定金。.乙方應確信1名聯系人（或小組）維持與甲方的聯系；確信1名能夠代替法定代表人簽字的人員負責兩邊來往文件、資料的簽字確認工作。聯系人：聯系：簽字人：聯系：七、違約責任（一）甲方不同意或超期同意職業健康檢查的，除按定金條款承擔責任外，已支付的費用不得追回，未支付的費用應予以支付。（二）乙方未按期完成職業健康檢查并提交職業健康檢查報告，應減收職業健康檢查費用。額度由兩邊協商另簽協議。（三）任何一方違約造成對方經濟損失的，均應補償經濟損失。八、合同爭議的解決方式本合同在履行進程中發生的爭議，兩邊當事人應及時協商解決，也可由本地主管部門調解。協商調解不成時，任何一方均有權向人民法院起訴。九、保密條款甲方向乙方提供的所有資料和甲方人員職業健康檢查結果，除受檢者本人外，乙方不得向第三方泄露。十、其他需說明的條款（一）甲方要乙方承擔本合同之外的工作效勞，需另行簽定協議并支付費用。

（二）由于不可抗力因素致使合同無法履行時，兩邊應及時協商解決。（三）本合同兩邊簽字蓋章即生效，一式貳份，兩邊各執壹份。（四）兩邊認可的、電報等都可作為合同的組成部份，與本合同具有樣的法律效勞。本合同具有樣的法律效勞。（五）未盡事宜經兩邊協商一致，簽定補充協議，補充協議與合同具有樣的效勞。議與合同具有樣的效勞。（六）只蓋有單位合同印童而無單位法定代表人或其委托代理人簽字的合同無效。特殊情形下，只有單位法定代表人或其委托代理人簽字的合同而無合同印童的合同，只要在合同每頁上均有簽字，視為有效。委托方（蓋章）：受托方（蓋童）：法定代表人（簽名）：法定代表人（簽名）：委托代理人（簽名）：委托代理人（簽名）：年月年月日日篇三：職業健康檢查委托書大豐市疾病預防操縱中心：依照《中華人民共和國職業病防治法》第三十六條規定：對從事接觸職業病危害的作業的勞動者，用人單位應當依照國務院平安生產監督治理部門、衛生行政部門的規定組織上崗前、在崗期間和離崗時的職業健康檢查。職業健康檢查應當由省級以上人民政府衛生行政部門批準的醫療衛生機構承擔。現特委托大豐市疾病預防操縱中心對我單位接觸職業病危害因素作業人員進行體檢。委托體檢項目清單作業職位接觸職業病危害因素體檢人數備注委托單位（蓋童）單位法人代表（簽字）單位地址：郵政編碼：聯系部門：聯系：聯系人：委托時刻：用人單位信息L企業名稱：2?法人代表3經濟類型:4.所屬行業：5.企業規模：6.組織機構代碼：7.職工總數：8.生產工人數:9.接觸有毒有害作業人數：10.詳細地址：11.聯系人及:用人單位蓋童共頁第頁體檢人員信息用人單位蓋童年月日篇四：職業健康體檢委托書職業健康體檢委托書******醫院：依照《中華人民共和國職業病防治法》第三十二條規定:對從事接觸職業病危害的作業的勞動者，用人單位應當依照國務院衛生行政部門的規定組織上崗前、在崗期間和離崗時的職業健康檢查。職業健康檢查應當由省級以上人民政府衛生行政部門批準的醫療衛生機構承擔。現特委******醫院對我單位接觸職業病危害因素作業人員進行體檢。委托體檢項目清單接觸職業病危害因素請安排在月開展此項工作。委托單位（蓋童）單位法人代表（簽字）單位地址：郵政編碼：聯系部門：聯系：聯系人：委托時刻：體檢人數備注篇五：職業健康體檢委托書職業健康體檢委托書******醫院：依照《中華人民共和國職業病防治法》第三十二條規定:對從事接觸職業病危害的作業的勞動者，用人單位應當依照國務院衛生行政部門的規定組織上崗前、在崗期間和離崗時的職業健康檢查。檢查應當由省級以上人民政府衛生行政部門批準的醫療衛生機構承擔。現特委******醫院對我單位接觸職業病危害因素作業人員進行體檢。篇三：職業健康體檢委托書職業健康體檢委托書******醫院：依照《中華人民共和國職業病防治法》第三十二條規定:對從事接觸職業病危