重性精神疾病

管理治療工作規范

1整理ppt工作規范內容1.機構、職責及保障條件2.患者的發現和登記3.社區/鄉鎮管理4.應急醫療處置5.人員培訓與健康教育6.資料信息管理與工作總結、進度報表7.督導、績效考核、評價附件2整理ppt內容3.1患者基礎管理

3.2患者個案管理3.3社區/鄉鎮管理中的藥物治療原則3整理ppt管理部門指導部門

實施部門

4整理ppt管理的要求基礎管理所有的社區和農村基層醫療衛生機構均應開展患者基礎管理。

依據：《關于促進基本公共衛生服務逐步均等化的意見》個案管理

“中央補助地方重性精神疾病管理治療項目”的地區有條件的其他地區5整理ppt3.1患者基礎管理

3.2患者個案管理3.3社區/鄉鎮管理中的藥物治療原則6整理ppt3.1.1危重情況處置詢問和檢查有無出現暴力、自殺自傷等危險行為有無出現以及急性藥物不良反應有無出現嚴重軀體疾病。若有，對癥處理后立即轉診

7整理ppt3.1.2分類干預依據檢查評估精神癥狀自知力工作和社會功能藥物不良反應軀體疾病情況病情穩定患者病情基本穩定患者病情不穩定患者8整理ppt3.1.2.1分類干預-病情穩定者病情穩定患者：指精神癥狀基本消失，自知力基本恢復，社會功能處于一般或良好狀態，無嚴重藥物不良反應，軀體疾病穩定的患者。要求：若無其他異常，基層醫療衛生機構繼續執行上級醫院制定的治療方案，3個月時隨訪。9整理ppt3.1.2.2分類干預-病情基本穩定者精神癥狀、自知力、社會功能狀況至少有一方面較差，處于“病情不穩定”和“病情穩定”之間干預要求（基層醫療衛生機構醫生實施）可在現用藥物基礎上在規定劑量范圍內調整劑量調整過一次劑量后，可連續觀察4-6周必要時與患者原主管精神科執業醫生聯系若患者癥狀穩定或比上次已有好轉，可維持目前治療方案，3個月時隨訪轉診要求：可在現用藥物基礎上在規定劑量范圍內調整劑量調整過一次劑量后，可連續觀察4-6周10整理ppt3.1.2分類干預-病情不穩定患者病情不穩定患者，指精神癥狀明顯，自知力缺乏，社會功能較差，有影響社會或家庭的行為，有嚴重藥物不良反應或軀體疾病的患者。要求：基層醫療衛生機構進行對癥治療后建議轉診到上級醫院，2周內隨訪轉診情況。11整理ppt3.1.3其他要求隨訪時對患者及其家屬進行健康教育、康復指導、心理支持和幫助。每年應至少進行1次軀體健康檢查血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力等有條件的地區建議增加血常規、尿常規、血脂、眼底、心電圖、便潛血、B超等。有條件的地方建議增加隨訪次數和工作內容。12整理ppt3.1.4記錄和報告（基層醫療衛生機構）應按照《國家基本公共衛生服務規范》要求，對確診的、在家居住患者建立《居民個人健康檔案》和《重性精神疾病患者個人信息補充表》按規定分類隨訪干預登記患者，填寫《重性精神疾病患者隨訪表》13整理ppt3.1.4記錄和報告（基層醫療衛生機構）隨訪中，發現患者死亡、外出打工、遷居他處、走失等原因，或者連續3次失訪，基層醫療衛生機構應填寫《重性精神疾病失訪（死亡）患者登記表》（表1-5）,每月定期上報縣級精防機構應每3個月定期將基礎管理患者的隨訪情況填報《重性精神疾病社區/鄉鎮基礎管理情況季度報表》

（表1-6），上報縣級精防機構。14整理ppt《重性精神疾病患者個人信息補充表》

填表說明對于重性精神疾病患者，在建立居民健康檔案時，除填寫個人基本信息表外，還應填寫此表。在隨訪中發現個人信息有所變更時，要及時修訂。監護人姓名：法律規定的、目前行使監護職責的人。監護人住址及監護人電話：填寫患者監護人目前的居住地址及可以隨時聯系的電話。初次發病時間：患者首次出現精神癥狀的時間。既往主要癥狀：根據患者從第一次發病到填寫此表之時的情況，填寫患者曾出現過的主要癥狀。既往治療情況：根據患者接受的門診和住院治療情況填寫。若未住過精神專科醫院或綜合醫院精神科，填寫“0”，住過院的填寫次數。15整理ppt《重性精神疾病患者隨訪服務記錄表》

填表說明1.目前癥狀：從上次隨訪到本次隨訪期間發生的情況2.自知力：是患者對其自身精神狀態的認識能力自知力完全：患者精神癥狀消失，真正認識到自己有病，能透徹認識到哪些是病態表現，并認為需要治療自知力不全：患者承認有病，但缺乏正確認識和分析自己病態表現的能力自知力缺失：患者否認自己有病16整理ppt患病對家庭社會的影響：填寫從上次隨訪到本次隨訪期間發生的情況。若未發生過，填寫“0”；若發生過，填寫相應的次數。輕度滋事：是指公安機關出警但僅作一般教育等處理的案情，例如患者打、罵他人或者擾亂秩序，但沒有造成生命財產損害的，屬于此類。肇事：是指患者的行為觸犯了我國《治安管理處罰法》但未觸犯《刑法》，例如患者有行兇傷人毀物等，但未導致被害人輕、重傷的。肇禍：是指患者的行為觸犯了《刑法》，屬于犯罪行為的。實驗室檢查：記錄最近一次（3個月內）的實驗室檢查結果，包括在上級醫院或其他醫院的檢查。服藥依從性：“規律”為按醫囑服藥，“間斷”為未按醫囑服藥，服藥頻次或數量不足，“不服藥”即為醫生開了處方，但患者未使用此藥。17整理ppt藥物不良反應：如果患者服用的藥物有明顯的藥物不良反應，應具體描述哪種藥物，以及何種不良反應。此次隨訪分類：根據從上次隨訪到此次隨訪期間患者的總體情況進行選擇。是否轉診：根據患者此次隨訪的情況，確定是否要轉診，若給出患者轉診建議，填寫轉診醫院的具體名稱。用藥情況：根據患者的總體情況，填寫患者即將服用的抗精神病藥物名稱，并寫明用法。康復措施：根據患者此次隨訪的情況，給出應采取的康復措施，可以多選。下次隨訪日期：根據患者的情況確定下次隨訪時間，并告知患者和家屬。18整理ppt《重性精神疾病失訪（死亡）患者登記表》

填表說明填報單位：社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院報表時間：每月報報送單位：縣級精防機構失訪原因選項：①死亡②外出打工

③遷居他處④走失⑤連續3次失訪

⑥其他（請說明）19整理ppt①軀體疾?。ㄟx適合項目，其他請具體說明）：腦出血、腦結核瘤、腦囊蟲病、肝膿腫、肺動脈栓塞、急性肝壞死、中毒性菌痢、癲癇、尿毒癥、腦血管瘤、胰島細胞瘤、大葉性肺炎、心肌梗死、中毒性肝炎、肝性腦病、腎性腦病、冠心病及心梗、腫瘤、其他。②自殺（選適合項目，其他請具體說明）：自縊、服毒（精神藥物、農藥、滅鼠藥、其他）、投河、撞車、跳樓、觸電、自焚、自刎、割腕、臥軌、其他。③他殺（選適合項目，其他請具體說明）：中毒（精神藥物.、農藥、滅鼠藥、其他）、墜河、撞車、墜樓、觸電、縱火、刀刺、其他。④意外（選適合項目，其他請具體說明）：中毒（精神藥物、農藥、滅鼠藥、其他）墜河、撞車、墜樓、觸電、縱火、刀刺、跌倒、其他。⑤并發癥粒細胞缺乏癥、中毒性肝炎、剝脫性皮炎、中毒性休克、水電解質紊亂、其他。⑥其他（請說明）

死亡原因選項20整理ppt《重性精神疾病社區/鄉鎮基礎管理情況季度報表》填報單位：精神衛生醫療機構填報時間：每季度報送時間：每年4月、7月、10月和次年1月15日以前報送單位：當地縣級精防機構21整理ppt

3.1患者基礎管理

3.2患者個案管理

3.3社區/鄉鎮管理中的藥物治療原則22整理ppt3.2患者個案管理定義：對已經明確診斷的患者，根據患者的社會、經濟狀況和心理社會功能特點與需求，通過評估患者的功能損害或者面臨的主要問題，有針對性地為患者制定階段性治療方案，以及生活職業能力康復措施（又稱“個案管理計劃”ISP）并實施，以使患者的疾病得到持續治療、生活能力和勞動能力得到恢復，實現幫助患者重返社會生活的目的。對象：只對本《工作規范》“3.1患者基礎管理”中的“病情基本穩定患者”開展個案管理。23整理ppt3.2.1實施ISP的人員團隊效應：成組成隊，分工合作主力成員：精防醫師、精防護士專業輔助：社會工作者、心理衛生人員本地發展：可吸收社區衛生服務站、村衛生室經過相關培訓并通過考試的執業（助理）醫師、鄉村醫生、注冊護士參加。外圍聯合：經當地街道辦事處、鄉鎮政府同意，可吸收民政干事、民警、助殘員、村、居民委會人員24整理ppt社區衛生服務的結構與人員社區服務中心公衛醫生全科醫生護士社區服務站責任醫生社區服務站全科醫生責任醫生護士士鄉鎮、街道村、居委會25整理ppt個案管理的團隊全科醫生CDC醫生社會工作者/殘聯/民政社區工作者職業培訓師/工療站家屬警察病人俱樂部家屬/看護人家屬聯誼會護士心理學工作者精神科醫生精神病人26整理ppt個案管理可能形成的服務結構縣區以上機構精神科醫生其他部門職業培訓師民警民政干事、助殘員社區服務中心心理學工作者護士全科醫生公衛醫生社區服務站村居干部責任醫生患者家屬村居民27整理ppt3.2.2個案管理計劃的制定精神科執業醫師指導，個案管理組負責和患者共同制定用藥方案由精神科執業醫師制定。ISP分醫療和康復計劃兩部分醫療計劃：包括病史、危險性、服藥依從性和藥物不良反應，治療方案等康復計劃：包括患者個人日常生活、家務勞動、家庭關系、社會人際交往、社區適應、職業與學習狀況、康復依從性與主動性檢查評估，提出康復措施等。28整理ppt3.2.3個案管理計劃的實施ISP首先從醫療計劃開始制定與實施有條件的地方，逐步增加康復計劃個案管理員負責指導、督促和幫助患者與家屬執行29整理ppt3.2.3.1六級危險性評估0級：無符合以下1-5級中的任何行為。1級：口頭威脅，喊叫，但沒有打砸行為。2級：打砸行為，局限在家里，針對財物。能被勸說制止。3級：明顯打砸行為，不分場合，針對財物。不能接受勸說而停止。4級：持續的打砸行為，不分場合，針對財物或人，不能接受勸說而停止。5級：持管制性危險武器的針對人的任何暴力行為，或者縱火、爆炸等行為。無論在家里還是公共場合。30整理ppt3.2.3.1評估對象及頻度對象：新進入個案管理的患者時間：每次隨訪時時或有需要時頻度調整：危害行為（危險性評估在1級和2級）或嚴重藥物不良反應等需要緊急處置時，應及時請精神科執業醫師會診，同時向個案管理組長報告，增加隨訪頻度，至少1次/周。住院評定：發現患者危險性評估在3級以上，應及時請精神科執業醫師會診，同時向個案管理組長報告，實時緊急住院治療。31整理ppt3.2.3.2管理分級患者的個案管理共分四級一級管理（危險性評估為1-5級）二級管理（危險性評估為0級）三級管理（危險性評估為0級）四級管理（危險性評估為0級）32整理ppt一級管理（符合下列其中之一）

（危險性評估為1-5級）

半年內出現過口頭威脅，喊叫，但沒有打砸行為半年內出現過自殺行為或明顯自殺企圖者半年內有影響社會或家庭的行為者（指沖動、傷人、毀物行為或傾向、或違犯《中華人民共和國治安管理處罰法》的其它行為）半年內有明顯幻覺、妄想、行為紊亂者33整理ppt二級管理（符合下列其中之一）

（危險性評估為0級）經治療后，精神病性癥狀基本得到控制，時間持續半年以上、兩年以內，基本能按照醫囑維持治療；曾有輕度自傷行為或企圖、或有輕度沖動行為但對社會、家庭影響極小，但目前無實施的可能性者；病情基本穩定，時間持續半年以上、三年以內，雖不能或基本不能按照醫囑維持治療，但無自殺、自傷行為或企圖、無影響社會或家庭的行為者；治療或者個人生活料理需要別人協助者。34整理ppt三級管理（符合下列其中之一）

（危險性評估為0級）病情穩定或基本穩定時間在兩年以上、五年以內，按照醫囑維持治療者；病情穩定或基本穩定時間在三年以上、五年以內，雖不能或基本不能按照醫囑維持治療者，但無自殺、自傷行為或企圖、無影響社會或家庭的行為者。35整理ppt四級管理

（危險性評估為0級）病情穩定或基本穩定時間在五年以上，同時無自殺、自傷行為或企圖、無影響社會或家庭的行為者。36整理ppt3.2.3.3分級干預與報告個案管理員按照“患者基礎管理”中分類干預的隨訪時間要求開展患者隨訪，填寫《患者個案管理記錄手冊》（附件2）基層醫療衛生機構應每3個月定期將個案管理患者的隨訪情況填寫《重性精神疾病社區/鄉鎮個案管理情況季度報表》（表1-7），上報縣級精防機構。37整理ppt3.2.3.3分級干預與報告：

隨訪時間要求一級管理

執行“危重情況緊急處理”和“病情不穩定患者”的隨訪時間要求二、三級管理

執行“病情基本穩定患者”的隨訪時間要求四級管理

執行“病情穩定患者”的隨訪時間要求38整理ppt3.2.3.3分級干預與報告：

隨訪內容要求執行患者基礎管理的隨訪內容和要求。評估患者危險性和各項心理社會功能，提出個案管理計劃更改建議。提出管理等級更改建議。如發現患者病情變化或者有發生危險性行為的可能，隨時向組長報告，必要時向精神科執業醫師報告。39整理ppt3.2.3.3分級干預與報告：

個案管理注意事項患者病情不穩定，要及時尋找可能原因，予以相應處理，包括提高治療依從性措施、調整藥物劑量、種類或者用藥途徑等等。發現患者和家屬存在疾病的不良心理反應，要提供心理支持以及家庭教育。發現患者功能缺陷，提供具體的康復指導和訓練，介紹到康復機構接受系統康復訓練。對于已經恢復工作學習者，提供連續性支持，處理壓力和治療相關問題。與家屬建立良好關系，積極爭取家屬參與個案管理。40整理ppt危險性行為與處置（參考）

危險性評估0ⅠⅡⅢⅣⅤ行為無口頭能勸阻不能勸阻持續行為持管制性危險武器處置一般處置緊急處置緊急處置緊急處置緊急處置緊急處置報告——組長組長組長＋民警組長＋民警組長＋民警隨訪按分級標準Ⅱ-ⅣⅠⅠ每周一次轉診/住院住院住院住院護送家屬家屬家屬家屬＋民警家屬＋民警民警（強制性）隨訪人員個案管理員邀民警參與民警介入41整理ppt3.2.3.4會商與專業指導個案管理組成員的工作每3個月會商“病情基本穩定者”的情況會商內容包括：根據評估結果，修訂個案管理計劃。調整患者管理類別解決診療工作中其它問題。如遇特殊情況，個案管理組要隨時會診討論，必要時邀請精神科執業醫師參加。42整理ppt3.2.3.4會商與專業指導精神科醫師的工作檢查社區/鄉鎮管理的疑難患者精神狀況和軀體狀況，制定或更改治療用藥方案。指導個案管理組制定或更改個案管理計劃。幫助解決基層人員在工作中遇到的疑難問題，指導個案管理計劃實施。43整理ppt

3.1患者基礎管理

3.2患者個案管理3.3社區/鄉鎮管理中的藥物治療原則44整理ppt3.3社區/鄉鎮管理中的藥物治療原則一、藥物治療依據《臨床診療指南－精神病學分冊》《精神疾病診療指南》《中國精神疾病防治指南》45整理ppt3.3社區/鄉鎮管理中的藥物治療原則二、藥物治療注意事項處方：由精神科執業醫師出具知情同意書：治療前由患者或其監護人簽署不良反應說明：精神科執業醫師或者精防醫師需向患者及家屬說明藥物性質和作用、可能發生的不良反應及對策依從性：爭取患者和家屬的主動配合，提高依從性，遵醫囑按時按量用藥。46整理ppt3.3社區/鄉鎮管理中的藥物治療原則安全早期適量全程有效個體化47整理ppt3.3社區/鄉鎮管理中的藥物治療原則3.3.1.安全性（1）全面考慮患者癥狀特點、年齡、軀體狀況、藥物的耐受性、有無合并癥。（2）考慮藥物作用的特點。用藥前必須做好常規體格檢查和神經系統檢查以及血常規、血生化（包含肝腎功能）和心電圖檢查；治療過程中定期（每季度）對上述項目復查。（3）排除用藥禁忌證；注意藥物之間配伍禁忌。（4）及時識別和處理藥物不良反應。（5）必要時請上級醫療單位做血藥濃度檢測。48整理ppt3.3社區/鄉鎮管理中的藥物治療原則3.3.2及時性

一旦確定診斷，盡早治療，爭取最佳療效。3.3.3有效性根據疾病表現，選擇正確藥物種類和個體化有效治療劑量。3.3.4經濟性選擇患者經濟條件許可完成全程治療的藥物49整理ppt3.3.5個體化

用藥種類和劑型，考慮到患者的軀體特點、個人意愿、長期治療的依從性、既往的療效；

用藥劑量，應以達到最佳療效和能耐受為目標。

3.3.6單一性

除非有必要，抗精神病藥之間、抗抑郁藥之間最好不聯用；

急性期治療有效的藥物則在維持期繼續使用。

3.3社區/鄉鎮管理中的藥物治療原則50整理ppt3.3.7系統性

在足夠劑量、足長療程（急性治療期、鞏固治療期和維持治療期）后評價療效；

有換藥指征者合理換藥。

3.3.8長期性

堅持完成急性治療期、鞏固治療期和維持治療期全程治療

要特別注意功能恢復。

3.3社區/鄉鎮管理中的藥物治療原則51整理ppt3.4效果評估3.4.1個體效果評估患者治療有效性、遵醫囑情況；患者心理功能、社會功能損害減輕情況；患者參與社會生活程度、能力改善或發展情況；患者客觀處境和自我感受改善情況等方面。52整理ppt3.4.2群體效果評估（1）患者管理率患者管理率＝所有登記在冊的確診患者數/轄區內15歲及以上人口總數×患病率×100%注：按照浙江省、河北省調查15歲及以上人群中重性精神疾病患病率為1%。在缺乏精神疾病流行病學調查的地區，建議使用此患病率。（2）患者規范管理率患者規范管理率＝