護理本科生臨床實踐中遇到的問題及心理狀態的探索

護理學科是一門臨床應用廣泛的學科，臨床實踐是護理教育的重要組成部分。護理專業學生(下稱護生)在臨床場所獲得專業知識、技能和態度,并在臨床場所中發展實踐能力,因此臨床實習期是學生學習的關鍵時期。目前國內多側重于對本科護生臨床實踐的量性研究,很少有對其內心體驗的質性研究。然而,人類的情感難以量化。量性研究并不能客觀、全面地反映護生的真實感受,質性研究對護生的主觀感受和世界觀高度敏感,研究者可精心闡述她們對臨床實踐的真實體驗,使護理教育者從更深層次理解和感受護生的內心世界。研究者通過與研究對象的互動,對其行為和意義建構獲得解釋性理解。本研究采用質性研究方法,探究護理本科生在臨床實踐中遇到的問題及心理狀態。1對象和方法1.1研究對象的選取對象為2008年7月底同時進入山西省太原市同一家三級甲等醫院實習的來自山西省的兩所統招護理本科生,遵循自愿原則和知情同意原則,采取方便抽樣的方法,選取65名護生為研究對象。其中男4名,女61名,年齡20-23歲。1.2經驗的內涵結構以質性研究中的現象學方法為指導。現象學是一門探討如何讓事物以自己的方式呈現它自己的學問,其目的是要呈現“有意義的經驗”的內在結構。所謂經驗,就是由檢驗每日的生活而獲得的實況,即“回到事物的本身”。現象學中的經驗是指被研究者經過記憶、回顧所主觀描述其所經歷的經驗,在本研究中即為護理本科生在日記中記述的和在反思小組討論會上描述的有關臨床實踐的體驗。1.2.1臨床實踐反思在護生進入臨床實踐前的崗前培訓中,研究者為其做了一個約30min的反思日記書寫方法培訓。基本要求如下:①記錄每周內印象深刻的與臨床實踐有關的臨床事件。②通過這件事,你有何感想?你從中學到了什么?③重點記錄自己掌握知識的思維過程和行為過程。④每篇反思日記字數500字左右。每周至少完成1篇反思日記。⑤每月舉行1次約2h的反思小組討論會,針對護生在臨床實踐中遇到的問題進行探討。⑥向護生承諾研究中隱去其真實姓名,研究者和護生之間沒有利益沖突,在日記中和反思小組討論會上護生可以暢所欲言。1.2.2護生的討論方法每月收集1次護生的反思日記,共收集了護生5個月的反思日記,剔除掉不合規定的,共計1100篇。每月組織1次反思小組討論會,在討論的過程中運用了Minichiello等提出的刺探和引導的方法,使護生更深入地表達出自己的思想、感受、擔憂等,但研究者不主導會談的內容和方向。在深入會談時,研究者盡量做到避免對相關情景的誘導,避免研究者個人的價值觀影響現象的理解和推理解釋,盡量從護生的立場中分離出來深入研究情景,而不只截取1個片段。研究者把護生在討論會上的發言詳細記錄。共有5次討論會記錄。1.2.3資料收集和分析在資料的分析中,采取了Colaizzi的關于現象學資料的7步分析法,包括:①仔細閱讀護生的反思日記和討論會記錄。②析取有重要意義的陳述。③對反復出現的觀點進行編碼。④將編碼后的觀點匯集。⑤寫出詳細、無遺漏的描述。⑥辨別出相似的觀點,升華出主題概念。⑦返回參與者處求證。采用Beck的準則來評估此項研究的合理性、邏輯性和準確性,以保證研究結果的真實性和準確性。然后研究者按照一定的順序和主題進行重構,并穿插研究者自己的洞見和反思,使最終形成的主題間具有一定的內在關聯性。此外,在收集分析資料時還采取合眾法,包括:①資料合眾法,即在不同時間點和不同場所收集資料。②研究人員合眾法,即由2名研究人員分析同一份資料。③收集資料方法的合眾法,即會談、筆錄、日記。④分析資料的合眾法,即連續、反復地分析資料,并不斷與原資料進行比對。上述方法可提高資料的信、效度和分析、解釋的合理性、邏輯性。最后,將整理后的資料返回研究對象處,核對資料的真實性。1.2.4經驗與研究質量本研究的嚴謹度主要依據Lincoln和Guba提出的可信賴度的4個標準:①可信度:以建立被研究者的信任取得資料;研究者具有一定的經驗。②推廣度:共研究了65例個案,將所獲得的豐富資料加以分析后,所形成的概念能推廣至臨床實踐上應用。③可靠度:研究者親自參與小組討論并整理成文字資料,并經具有一定研究經驗的第2名研究者核對;資料在不同的時間內收集。④可確認度:將所有原始資料、分析過程都予以保存;分析得到的主要概念和次要概念經由第2名研究者驗證。2結果2.3主題2：知識和技能2.3.1操作2.2方法:靈活把握,善于鉆頭65名護生多篇幅的對臨床實習所完成的每項操作都做了非常詳盡的記錄,甚至使用畫圖的方式進行了描繪。護生對待基礎護理操作的態度是謹慎、小心翼翼甚至忐忑不安的。“許多基礎護理操作雖然也見習過,但親自操作還是第1次,感覺既興奮又有一點膽怯。就拿輸液來說,在老師示教幾次后,再在老師的協助下,我終于完成了第1次輸液操作,并且成功了,盡管在進針過程中手不停地發抖,很不熟練,但我心里還是很高興的”。有些基礎護理操作,看似簡單,但真自己動手操作起來確有難度。“就拿配液體來說,看起來真的很簡單,但當自己真正操作時才發現,每一個步驟都有困難,老師配完藥治療臺上干干凈凈,而我弄得治療臺和藥液包裝上都是藥液。”隨著時間的推移,護生的記錄有了變化,操作起來不再照本宣科,懂得了因人而異,“患者手上的肉很多,血管看不清楚,綁上止血帶才看出來,我用食指感受了一下,血管彈性很好,只是血管很深,當時我就想,扎的時候針的角度要稍微大一點。想過之后,就按程序操作下去,扎進去以后,馬上就見了回血。”漸漸的,護生提出了質疑,懂得了運用評判性思維,“教科書中,靜脈穿刺進針的角度為20°,我查閱了相關文獻,為達到容易進針,提高穿刺成功率,對一般患者穿刺選擇45°或接近45°角進針,對指(趾)背側靜脈穿刺,選擇0-15°角進針,對老年患者的靜脈、淺小靜脈,可選擇35°角進針,增大進針角度可減輕疼痛。”“按照教科書上的拔針方法,患者大都叫痛,上網查了相關資料,拔出針頭時再迅速按壓針眼處。”并把新的拔針方法給予了闡述。可以看出,本科護生大多都能利用科學文獻,善于利用網絡資源為本專業服務。本科護生勤于思考,善于鉆研也得到了體現,“每次甩體溫計后手腕會特別疼,我就想,有沒有一種溶液能使體溫計在浸入其中后水銀柱自動下降,并且最好還有消毒作用,這樣既可節省時間又可提高工作效率。”本科護生所學的理論知識在深度和廣度上都要優于專科學生,她們具有良好的科學素養,考慮問題非常審慎,但另一方面,動手操作起來也容易畏手畏腳,在知識技能掌握方面存在明顯的認知失調。臨床帶教老師應多給予她們鼓勵,豐富的理論知識,只有和臨床實踐相結合,才能為我所用,才能發揮出本科護生的優勢。2.3.2小.護理教學查房、小.課堂,能讓我學會運用到自己的方法,給他們以熱情護生們在反思日記中,都提到了要理論聯系實際,強調了總結、歸納、比較等學習方法的重要性。“我感到總結式的學習真的是很有好處,能幫助我取得不小的進步。”“在臨床工作中,我們要善于發現問題,多問幾個為什么,不懂的地方虛心請教,這樣可以少走彎路。”護理教學查房、小講課是近幾年開展的臨床教學項目,護生們對此都給予了積極的肯定,“通過這次的護理查房和小講課,我學到了好多東西,鞏固了對這一疾病的認識,系統掌握了一些東西,做到了既知其然,又知其所以然。”護生準備了資料,小講課結束時,“出乎意料的是,老師和同學給了我很高的評價,那時的掌聲我永遠都不會忘記!她們說我的題材很好,而且講解過程很有邏輯性,語音、語速也不錯。我真的很高興,更重要的是增加了我的勇氣。由于我的性格有點內向,膽量也不大,很少在那么多人面前講話,更不用說講課了,而這次小講課實現了一個突破,收獲很大。”可見,小講課和護理查房非常受同學們歡迎,也是同學們有優勢的方面。2.43：情感體驗2.4.1職業壓力的懷疑進入臨床后,護生記錄下了對護士職業的體驗。有的護生躊躇滿志,“感覺和未來又接近了一步,我會努力做一名稱職的護士,無愧于‘白衣天使’的稱號。”有的護生表現出對護士職業工作壓力的擔心,“看著匆匆忙忙的護士們,我的將來也會如此匆忙嗎?”過了最初的擔憂,護生堅定的寫下了這樣的文字,“以前只知道‘工作’怎么寫,但從不知道這字里行間穿插了這么多的‘奧秘’,的確,‘為人民服務’是每個醫務工作者的職責,她們做的是如此徹底!我無悔我的選擇!”當然,也有部分護生看到臨床護理工作是如此繁瑣,懷疑護理工作的價值。這提醒我們護理教育者,在專業教育方面,要幫助護生清楚地認識護理職業的真實情況,引導護生正確地認識自己,逐步構建職業框架,激勵吸引護生加入到護士隊伍中來。2.4.2對死亡的救贖65名護生在日記中都不同程度地談到了對人生和生死的感悟。當護生第1次因膽怯、信心不足,放棄了給患者輸液的機會時,護生在日記本中鼓勵自己:“其實,人生有很多次機會,但不是每一次機會來臨時,我們都能抓住。能不能把握住就要看我們有沒有這個眼光,同時也需要一分勇氣和自信。”在監護室,看到帶教老師從容地為患者處理大小便,護生也克服了心理障礙,為患者做力所能及的一切,并把心靈感悟記載下來:“每天的生活節奏相同,細節決定一切,每個人的心態不同,態度決定一切。”在婦產科,“看到一個個可愛的小生命降臨人世,我就有許多激動與興奮,我突然間意識到母愛的偉大,以前只是聽別人說分娩時疼、疼、疼,現在親眼目睹了,才明白為了一個小生命母親要付出多大的代價!”對生死,護生的情感體驗主要是悲傷、無奈和迷惘。“無法忘記,當已經被懷疑為肝癌的患者,檢查結果出來,只是炎癥,由生到死走了一遭,是怎樣的一種際遇——是辛苦半生白發蒼蒼的老人不用痛失愛子,一個妻子不用孤獨守候自己的愛情,還是一個孩子擺脫了孤兒的悲劇命運,還是一個支離破碎的家庭得到了拯救?”在急診室,看到醫護人員雖盡力搶救,患者還是離開了人世,“人們都說我們是天使,我們是什么天使?天使的使命是什么?我不明白了。總之,象今天的場面,我只知道,不論天使能否將靈魂帶往天堂,但一定是帶離人世。因此,我莫名其妙的懷疑起我們怎么是天使呢?是那種天堂派往人間守護生命的使者嗎?我糊涂了。”隨著時間推移,在ICU病房,看到因車禍導致多處外傷的老人,“這還是我第一次見這血淋淋的場面,心中百感交集,選擇了這份職業,同時也就選擇了要面對這些,我準備好了嗎?也許根本就不需要準備,心靈的承受力也是在這一幕幕的情景下逐漸成長起來的。”護生對人生、情感的體驗是非常豐富的。可以這樣認為,護生是一群充滿理想、品格端正、個性鮮明的成年人,嚴謹的醫學護理學專業教育養成了她們較為嚴密的思維習慣,但這并沒有磨滅她們身上的年輕色彩,而是讓這層色彩有了理性的光芒和凝重的味道。從反思日記來看,生死的意義困擾了相當多的護生,但程度深、持續時間長的負性情緒體驗不利于護士的臨床工作,且對護士的身心有害。護理教師不能期望護生與生俱來就擁有理智對待生死的能力,因此建議在進入臨床實習的同時開設生死教育課程,對護生進行積極正性的引導。2.5“入口”的設置和6.來到手術室,護生們寫到,“和影視作品中的一模一樣,一切都那么井然有序,一切都那么新鮮刺激,連老師們穿手術衣都讓我備感興奮,看到老師有條不紊的工作,我覺得眼睛不夠用了!”到了泌尿外科,“這里的工作環境很整潔,讓人覺得在這樣的環境中做事心情舒暢。”護生們給門診候診區的建議:“首先,建議在候診區放一些輕音樂,并把電視機充分利用起來,這可以緩解患者的焦慮情緒。其次,希望縮短扶梯的修復時間。”護生還對某內科的管理提出了質疑,“每天的消毒棉簽、注射器等用品,都嚴格定量,又怎么能保證無菌操作呢?護士辦公室東西放得那么零亂,每次交接班都要花去大半個小時。”可見,本科護生善于評估環境,思想獨到,臨床護理工作管理者可多聽聽護生的看法,以不斷改進工作。3討論3.1臨床護理能力的培養:“護患關系”的思想政治教育實踐護理活動的實踐證明,護理人員需要用70%的時間與服務對象及工作伙伴進行溝通。同時,在護理服務質量投訴中,70%的患者陳述護患關系不良是導致投訴的主要原因。護理溝通能力已成為護士的核心能力。因此,在護生的培養過程中,不僅要注重護理理論和操作技能,更要加強護生人文素質和人際溝通能力的培養。國外研究顯示,人際關系(包括與患者、家屬、其他工作人員、護士長等)是護生實習初期最主要的壓力源。本研究中所有護生都多篇幅的寫到了護患關系、護患溝通,也證實了護患關系確實是護生臨床實踐中主要的壓力源。國外對護理人員要求的第一素質就是溝通能力,甚至認為與患者、同事、管理者的交流與溝通,比技術更重要。在護理課程設置上,國外的醫學院校將人際溝通課程指定為學生的必修科目。在教學方法上主要有模擬教學法、錄像和錄音磁帶教學法、小組制討論、案例分析等。而國內“人際溝通”課程大多以課堂講授為主,存在的主要問題是:學校的溝通技巧學習過于理論化,不能與真實的醫療護理實踐相適應;溝通能力訓練不足,理論與實踐相脫節。國內有研究顯示,反思性學習法和神經語言程序培訓法可以顯著提高本科護生的臨床溝通能力。護理教育者應靈活運用多種教學方式,促進本科護生臨床溝通能力的進一步提高。臨床實習是高等教育的重要階段,也是護生職業社會化的開始,實習教學中臨床護理教師的榜樣作用潛移默化地熏陶和影響著護生的人生觀、價值觀、職業道德,促進護生人文精神的內化。培養和弘揚人文精神應作為護理工作的主線,臨床教師既是人文精神的承載者,又是人文精神的傳承者,臨床教師的人文精神體現在臨床實踐和教學中。因此,臨床帶教老師除了要擁有過硬的專業技能外,還應豐富自己的人文知識,提高自己的人文素養,為我們的護生樹立可以效仿的榜樣。3.2專業態度的影響因素護生進入實習后,往往面對4年來學習的有規則的護理學術理想與靈活、直覺驅動的臨床實際不一致。學生認知失調可以包括對臨床護理實踐感到失望或認為護理學術理想貶值了。在臨床實踐中,我們發現本科護生進入臨床實習后認知失調更加明顯。吳美福和齊艷等的研究表明,護生實習期間的壓力源總體為中等水平,其中“知識與技能”是護生主要壓力源,體現在“擔心處理患者緊急情況時能力的缺乏”和“擔心所學知識不能滿足患者與家屬的需要”。姜小鷹等的研究顯示,護生的學歷與職業態度呈負相關,即學歷越高職業態度越消極。原因是個體的受教育程度越高,對自我的期望越高。專業態度的影響因素是多方面的,包括學生自身特點、學校教育、臨床實習等。護理教師應具備較為積極的專業態度,擁有豐富的知識,態度和藹,使學生得到榜樣示范。基礎護理操作能力是護生畢業應該達到的基礎實踐能力,應采取措施,如早期護理見習和實習前操作技能培訓等,降低本科實習護生在知識技能方面的認知失調。4護患溝通技巧的應用,培養護生的文學素質本研究運用質性研究的方法探究了65名本科護生臨床實踐中真實的心理感受及她們遇到的問題和困惑,揭示了她們進入臨床后在人際關系、知識技能需求及其職業情感方面面臨的壓力現狀,以及渴求專業情感支持的內心世界。本研究提示,護理教育者應加強本科護生人文素質和人際溝通能力的培養,增加對護生的了解和同理心。同時,建議護理教育者采取措施,降低本科護生在知識技能和職業情感方面的認知失調。努力為社會培養出技術一流、專業思想扎實、人文素養高的護理人才。2.1反思日記內容(表1)2.2主題1:人際關系在本次研究中,每名護生都多篇幅的寫到了如今非常敏感的護患關系、醫患關系,以及護患溝通技巧。2.2.1醫患關系本科護生有6周的醫療實習,看到帶教醫生在為患者開處方時,總是為患者選擇最實惠的治療方法,并且反復教導實習生。護生寫道:“我知道我們無力在短時間內改變醫患關系緊張的現狀,但我想絕大多數醫務工作者都是有良心的,負責任的。只要我們做好自己,用我們的誠心、愛心、責任心,真誠的對待患者,就一定能被患者、家屬、社會所認可,醫患關系一定會緩和融洽。”護生們置身于被媒體渲染的沸沸揚揚、嚴峻的醫療大環境中,在課堂教學和實習前培訓中被反復多次強調要重視護患溝通,被反復灌輸“患者就是上帝”、“患者永遠是對的”等為患者服務理念,對進入臨床實踐中的護生影響非常大。2.2.2護患溝通技巧在護理工作中,總會遇到一些態度惡劣,不講道理的患者,大多數護生心中雖有不快,但都能利用“移情”成功化解。“我是護士,他是患者,我理應護理他。雖然他態度惡劣,但他始終是我的患者,而且他可能是因為當時不舒服、疼痛才那么惱火,或者本來說話就是那樣”。在為患者進行一些對身體有侵襲性的護理操作時,如最常見的靜脈輸液,部分患者會拒絕護生的操作,護生也展現了一定的溝通技巧:“叔叔、阿姨,你就讓我試一試吧,扎了這么久,我基本上沒出過什么差錯,如果我一針不能成功,決不給您扎第2針,馬上按您的要求叫我的老師,好嗎?”在患者態度不再生硬,猶豫不決時,微笑著補充一句:“我有信心,您給我這一次機會好嗎?”此種情景,絕大多數患者都會接受護生為其操作。當然,患者中也有少數蠻不講理、無理取鬧、惡語相加的,護生們大都采取了默默忍受,把委屈埋在心底,然后把無奈訴諸于筆端:“我的尊嚴就那么由人踐踏嗎?可這是醫院,他是患者,患者的一切就是我們的一切,我不可以任性,只能承受!”也有護生針對男家