閉合復位經皮克氏針外側固定與內外側交叉固定治療兒童肱骨上骨折的療效比較

上臂骨折是兒童常見的肘部損傷，占所有兒童骨折的12%17%。7歲以下的兒童容易發生骨折，這通常是非優勢側的，性別和兒童的發病率沒有顯著差異。兒童肱骨髁上骨折致傷原因常見為高處墜落時產生的過伸或過屈的扭曲暴力,根據受傷機制可分為伸直型和屈曲型,其中伸直型占98%。根據Gartland分型標準可將肱骨髁上骨折分為3型:Ⅰ型為骨折無移位、成角;Ⅱ型為骨折有移位,多為前側骨皮質斷裂,后側骨皮完整,可有成角畸形;Ⅲ型為骨折斷端完全分離移位,骨折斷端無連接。肱骨髁上骨折涉及骨骺和血管神經,血管損傷發生率高達12%～20%。GartlandⅠ型骨折采用石膏固定3～4周可達到滿意的愈合效果,Ⅱ、Ⅲ型骨折也可采用閉合復位石膏固定的方式治療,隨著手術技術的進步和內固定材料的發展,目前多采用閉合復位經皮克氏針固定治療1數據和方法1.1手術治療前患兒中固定合劑加固兒童肱骨上骨折特點納入標準:(1)年齡≤14歲的單側伸直型肱骨髁上骨折,包括移位明顯或非手術治療效果不滿意的GartlandⅡ型骨折,以及GartlandⅢ型肱骨髁上骨折;(2)可采用經皮外側穿針固定或內外側交叉穿針固定的手術方式。排除標準:(1)陳舊性肱骨遠端骨折;(2)合并其他肘關節骨折或病理性骨折;(3)術中閉合復位不滿意需行切開復位;(4)無法耐受手術者。納入自2013-08—2017-08診治的116例兒童肱骨髁上骨折,患兒均有明確外傷史(高處墜落傷69例,交通事故傷36例,走路摔傷11例),臨床表現為不同程度的肘部疼痛、屈伸活動受限。23例合并神經損傷(正中神經損傷11例,橈神經損傷7例,尺神經損傷5例)。所有患兒均攝患側肘部正側位X線片檢查,必要時行CT平掃及三維重建,懷疑肘關節周圍韌帶損傷時行MRI檢查。腫脹明顯的患兒在急診進行閉合復位經皮克氏針固定,其余患兒急診石膏固定后完善術前相關檢查,入院至手術時間1～3d。47例進行閉合復位經皮克氏針外側固定(A組),69例進行閉合復位經皮克氏針內外側交叉固定(B組)。A組男27例,女20例,年齡2～8(5.0±0.2)歲;左側31例,右側16例;骨折Gartland分型:Ⅱ型6例,Ⅲ型41例。B組男34例,女35例,年齡2～8(5.3±0.3)歲;左側36例,右側33例;骨折按Gartland分型:Ⅱ型9例,Ⅲ型60例。2組性別(χ1.2經皮固定克氏針固定根據患兒體重于術前30min給予頭孢呋辛靜脈滴注。取仰臥位,臂叢神經麻醉或全身麻醉后常規消毒鋪巾,于患肢上臂中上1/3段綁止血帶。在C型臂X線機引導下進行閉合復位:牽拉骨折兩端,依骨折旋轉方向做反向旋轉,先矯正旋轉移位,再矯正側方移位和重疊,透視下評估骨折復位情況,肱前線通過肱骨小頭中1/3、Baumann角范圍64°～81°可考慮為復位滿意。A組經皮用2枚克氏針由外側交叉穿針平行固定,2枚克氏針均垂直于骨折線。B組外側2枚克氏針經皮垂直于骨折線置入,從肱骨內上髁向后推尺神經后,內側1枚克氏針經內上髁置入,克氏針尾折斷留尾于皮外。術后患側屈曲45°～60°并石膏固定制動4周,術后3～6周拆除克氏針,逐步增加肘關節屈伸活動。1.3隨訪次數及時間術后1、3、6個月門診復查,之后每年隨訪1次。復查時分別采用以下4個指標評估功能恢復情況:(1)術后1、6個月肘關節功能Flynn評分1.4統計方法數據采用SPSS22.0統計學軟件包進行分析,符合正態分布的計量資料以均數±標準差2組肘關節功能及術后并發癥情況比較A組47例獲得隨訪,B組69例獲得隨訪(圖1～3),隨訪時間平均8(3～12)個月。術后1個月肘關節功能Flynn評分:A組優9例,良20例,可13例,差4例;B組優14例,良38例,可10例,差7例;2組差異無統計學意義(Z=0.734,P=0.580)。術后6個月肘關節功能Flynn評分:A組優35例,良7例,可3例,差2例;B組優45例,良19例,可5例;B組肘關節功能Flynn評分優于A組,差異有統計學意義(Z=1.302,P=0.034)。末次隨訪時A組肱骨前傾角為(32.6±5.3)°,B組肱骨前傾角為(32.4±5.0)°,2組差異無統計學意義(t=0.206,P=0.837)。末次隨訪時A組有43例肱前線經過肱骨小頭中1/3,B組有67例肱前線經過肱骨小頭中1/3;B組肱前線恢復情況優于A組,差異有統計學意義(χA組1例術后第2天出現尺神經損傷癥狀,重新石膏固定肘關節,術后神經癥狀恢復;B組3例術后即刻出現尺神經損傷,更換石膏后癥狀未緩解,予以尺神經探查術,拔除內側1枚克氏針后神經癥狀逐漸緩解。A組1例2枚克氏針針道出現感染,B組2例3枚克氏針針道出現膿性滲出,均予以針道碘伏消毒,口服抗生素治療,感染癥狀消失。B組1例急診入院3h左右出現前臂腫脹伴明顯患側手指蒼白無脈,前臂出現張力性水泡,診斷為骨筋膜間室綜合征,急診切開減壓,術后未出現Volkmann肌缺血攣縮等并發癥。A組術后6個月肘關節功能Flynn評分等級為差的2例因影響患肢功能及美觀,予以肱骨遠端截骨矯形,術后Baumann角恢復至64°～80°。3治療方法的選擇兒童GartlandⅢ型肱骨髁上骨折因內外柱均受到破壞,屬于不穩定骨折,尤其是內柱穩定性受損將造成肘內翻畸形,進而影響患兒患側肘關節功能恢復,嚴重者甚至需要進一步行矯形手術治療根據已有文獻報道可總結出兒童GartlandⅢ型肱骨髁上骨折的手術治療原則是恢復內外柱的穩定性和避免醫源性損傷,尤其是神經、血