慢性心力衰竭診斷治療

中華醫學會心血管病學分會、中華心血管病雜志編輯委員會于2007年底頒布了《慢性心力衰竭診斷治療指南》,現摘選其中主要藥物治療建議以供參考。全文詳見《中華心血管病雜志》[2007,35(12):1076]。心衰需了解的問題1.確定病人為心衰患者的診斷

2.確定現存特征

肺水腫、勞力性呼吸困難和／或疲倦、外周水腫

3．確定心衰的病因

4．識別與心衰及其治療相關的并存疾病

5．評價癥狀的嚴重性

心衰6．評估預后

7．采取措施預防并發癥

8．與病人及其親屬探討病情及處理原理

9．選擇恰當的治療方案

10．監測進展并予以相應的處理心衰診斷中的癥狀及體征

呼吸困難、踝部水腫和疲倦是心力衰竭的特征性癥狀。但是鑒別上述癥狀，特別是在老年人、胖肥者和婦女中尤為困難。不同觀察者對心功能不全患者有無癥狀的判斷的一致性較低，至少在心肌梗塞后數天內如此。

外周水腫、靜脈壓升高和肝大是體靜脈系統淤血的特征性體癥，外周水腫和肝大并不特異，而頸靜脈壓力測定通常較為困難。在治療效果良好的心衰病人即使是嚴重心衰，外周水腫常不存在。很多病人即使是證實有心衰，甚至是嚴重心衰也確實不存在頸靜脈壓的升高。心動過速并不是特異性指標，即使在嚴重心衰患者也可以不存在。因此專業人員應仔細地檢查心衰的其它體征。心臟叩診是檢查心臟大小的非常簡便的方法。心尖搏動常難以觸到，而且也不是一個評價心肌擴大的精確方法。通常認為嚴重心衰病人常出現第三心音，但它不是心衰的特異性指標。總之，癥狀及體征相當重要，它可提醒觀察者注意心衰存在的可能。心力衰竭的癥狀及嚴重性一旦確立心衰的診斷，癥狀可用于判定心衰的嚴重程度，監測治療的效果。目前廣泛使用紐約心臟病協會心功能分級（NYHA）來評價心功能。見表紐約心臟病協會心功能分級Ⅰ級：體力活動不受限制：日常體力活動不會造成疲勞，呼吸困難或心悸。

Ⅱ級：體力活動輕度受限：休息時無不適，但日常活動引起疲倦、心悸、呼吸困難或心絞痛。

Ⅲ級：體力活動明顯受限：休息時無不適，但低于日常活動的運動量即可引起癥狀。Ⅳ級：無法在任何情況下進行體力活動，休息時即出現嚴重癥狀。心衰診斷中的無創性手段

（l）心電圖（2）胸部X線檢查（3）血液學及生化檢查（4）肺功能

（5）心臟超聲（6）心臟核素檢查（7）運動試驗

心衰診斷中的有創方法冠脈造影、心室造影、心肌及心內膜活檢

目前進展

下列技術在將來會成為有價值的手段用于心已衰的診斷：

（l）神經內分泌的檢查（2）運動顯像（3）動態心電圖（Holter）

（4）其它顯像技術

磁共振和螺旋CT掃描

主要藥物治療建議利尿劑

利尿劑是唯一能充分控制心衰患者液體潴留的藥物。所有有液體潴留證據或原先有過液體潴留的患者,均應給予利尿劑利尿劑必須最早應用。利尿劑可在數小時或數天內發揮作用緩解癥狀,而血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)和β受體阻滯劑則需數周或數月。利尿劑應與ACEI和β受體阻滯劑聯合應用。襻利尿劑應作為首選。噻嗪類僅適用于輕度液體潴留、伴高血壓和腎功能正常的心衰患者。通常起始治療應從小劑量(氫氯噻嗪25mg/d,呋塞米20mg/d,托塞米10mg/d)開始,逐漸加量。氫氯噻嗪100mg/d達最大效應,呋塞米劑量不受限制。一旦病情控制(肺部啰音消失、水腫消退、體重穩定)即以最小有效量長期維持,根據液體潴留情況隨時調整劑量。每日體重變化是最可靠檢測利尿劑效果和調整其劑量的指標。應用過程中,如出現低血壓和氮質血癥而患者已無液體潴留,則可能是利尿劑過量、血容量減少所致,應減少利尿劑劑量。如患者有持續液體潴留,則低血壓和液體潴留很可能是心衰惡化、終末器官灌注不足的表現,應繼續利尿并短期使用能增加腎灌注的藥物如多巴胺。利尿劑抵抗的處理對策:呋塞米靜脈注射40mg,繼以持續靜脈滴注(10~40mg/h),可2種或2種以上利尿劑聯合使用,或短期應用小劑量可增加腎血流的藥物。（多巴胺）

ACEI與ARB

除非有禁忌證或不能耐受,全部慢性心衰患者必須終身應用ACEI,階段A人群也可應用。ACEI一般與利尿劑合用,如無液體潴留亦可單獨應用。ACEI與β受體阻滯劑合用有協同作用,與阿司匹林合用對冠心病患者利大于弊。ACEI起始治療后1~2周內應監測血壓、血鉀和腎功能,以后定期復查。肌酐增高30%~50%為異常反應,ACEI應減量或停用。合用醛固酮受體拮抗劑時,ACEI應減量,并立即應用襻利尿劑。有腎功不全時（肌酐》265）禁用。血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)可用于預防心衰發生,亦可用于不能耐受ACEI的患者。對于常規治療后心衰癥狀持續存在且左室射血分數(LVEF)低下者,可考慮加用ARB。坎地沙坦和纈沙坦降低死亡率和病殘率的證據較為明確。

β受體阻滯劑

所有慢性收縮性心衰、紐約心臟病學會(NYHA)心功能Ⅱ~Ⅲ級、病情穩定以及階段B、無癥狀性心衰或NYHAI級患者(LVEF<40%),均須終身應用β受體阻滯劑,除非有禁忌證或不能耐受。NYHAⅣ級心衰患者需待病情穩定(4天內未靜脈用藥、已無液體潴留并體重恒定)后,在嚴密監護下由專科醫師指導應用。應在利尿劑和ACEI的基礎上加用β受體阻滯劑。應用低或中等劑量ACEI時即可及早期加用β受體阻滯劑。起始治療前,患者應無明顯液體潴留,體重恒定(干體重),利尿劑已維持在最合適劑量。必須從極小劑量開始。以用藥后的清晨靜息心率55~60次/分為達到目標劑量或最大耐受量。但不宜低于55次/分,也不應按照患者的治療反應來確定劑量。應用時需注意監測①低血壓:一般在首劑或加量的24~48h內發生。首先停用不必要的擴血管劑。②液體潴留和心衰惡化:如在3天內體重增加>2kg,立即加大利尿劑用量。如病情惡化,可暫時減量或停用β受體阻滯劑。③心動過緩和房室傳導阻滯。地高辛

地高辛適用于已在應用ACEI或ARB、β受體阻滯劑和利尿劑但仍持續有癥狀的心衰患者。重癥患者可同時應用以上藥物。

地高辛沒有明顯降低心衰患者死亡率的作用,因而不主張早期應用,亦不推薦應用于NYHAⅠ級患者。急性心肌梗死后特別是有進行性心肌缺血患者,應慎用或不用地高辛。

地高辛不能用于竇房傳導阻滯、二度或高度房室傳導阻滯患者,除非已安置永久性起搏器。與能抑制竇房結或房室結功能的藥物合用須謹慎。

地高辛需采用維持量療法(0.25mg/d)。70歲以上和腎功能減退者宜用0.125mg/d或隔日1次。

與傳統觀念相反,地高辛是安全的,且耐受性良好。不良反應主要見于大劑量時,但治療心衰并不需要大劑量。

醛固酮受體拮抗劑

該藥適用于NYHAⅢ~Ⅳ級的中重度心衰患者,急性心肌梗死后合并心衰且LVEF<40%的患者亦可應用。

螺內酯起始量為10mg/d,最大劑量為20mg/d,酌情亦可隔日給予。

本藥應用的主要危險是高鉀血癥和腎功能異常。入選患者的血肌酐濃度應在176.8~221.0μmol/L(2.0~2.5mg/dl)以下,血鉀低于5.0mmol/L。

一旦開始應用該藥,應立即加用襻利尿劑,停用鉀鹽,減量ACEI。

心衰合并室性心律失常

抗心律失常藥物僅適用于嚴重、癥狀性室速,胺碘酮可作為首選。

無癥狀、非持續性室性心律失常(頻發室早、非持續性室速)不建議常規或預防性使用除β受體阻滯劑以外的抗心律失常藥物(包括胺碘酮)治療。

I類抗心律失常藥可促發致命性室性心律失常,增加死亡率,應避免使用。

胺碘酮可用于安置埋藏式心律轉復除顫器(ICD)患者,以減少器械放電。

心衰合并房顫

采用復律及維持竇律治療心衰合并房顫的價值尚未明確,因而目前治療的主要目標是控制心室率及預防血栓栓塞合并癥。β受體阻滯劑、洋地黃制劑或二者聯合可用于心衰合并房顫患者的心室率控制,如β受體阻滯劑禁忌或不能耐受,可用胺碘酮。應用洋地黃控制心室率也是合理的。

胺碘酮可用于復律后維持竇律的治療,不建議使用其他抗心律失常藥物,如有條件也可用多非力特。

心衰伴陣發或持續性房顫,或曾有血栓栓塞史患者,應予華法林抗凝治療。

慢性心衰急性加重

應首先處理誘發心衰惡化原因。

對于伴有低氧血癥的急性心衰患者,維持95%~98%的氧飽和度水平有助于防止外周臟器衰竭。伴有液體潴留患者推薦靜脈給予襻利尿劑。此時應予靜脈用藥以盡快達到療效,但應盡量避免含鈉液體。根據收縮壓和肺淤血情況,分別選用利尿劑、血管擴張劑和正性肌力藥。不建議此時調整ACEI劑量,但如患者出現低灌注導致的腎功能衰竭,可酌情減量或暫時停用。

當患者發生心衰急性加重時,應注意鑒別是否與β受體阻滯劑應用相關。與β受體阻滯劑應用無關的心衰加重患者,停止使用該類藥物將增加臨床失代償危險,至少不會減少其危險。（結束！）

謝謝！第一節活塞式空壓機的工作原理第二節活塞式空壓機的結構和自動控制第三節活塞式空壓機的管理復習思考題單擊此處輸入你的副標題，文字是您思想的提煉，為了最終演示發布的良好效果，請盡量言簡意賅的闡述觀點。第六章活塞式空氣壓縮機

piston-aircompressor壓縮空氣在船舶上的應用：

1.主機的啟動、換向；

2.輔機的啟動；

3.為氣動裝置提供氣源；

4.為氣動工具提供氣源；

5.吹洗零部件和濾器。

排氣量:單位時間內所排送的相當第一級吸氣狀態的空氣體積。單位：m3/s、m3/min、m3/h第六章活塞式空氣壓縮機

piston-aircompressor空壓機分類：按排氣壓力分：低壓0.2～1.0MPa；中壓1～10MPa；高壓10～100MPa。按排氣量分：微型<1m3/min；小型1～10m3/min；中型10～100m3/min；大型>100m3/min。第六章活塞式空氣壓縮機

piston-aircompressor第一節活塞式空壓機的工作原理容積式壓縮機按結構分為兩大類：往復式與旋轉式兩級活塞式壓縮機單級活塞壓縮機活塞式壓縮機膜片式壓縮機旋轉葉片式壓縮機最長的使用壽命-

----低轉速（1460RPM），動件少（軸承與滑片），潤滑油在機件間形成保護膜，防止磨損及泄漏，使空壓機能夠安靜有效運作；平時有按規定做例行保養的JAGUAR滑片式空壓機，至今使用十萬小時以上，依然完好如初，按十萬小時相當于每日以十小時運作計算，可長達33年之久。因此，將滑片式空壓機比喻為一部終身機器實不為過。滑(葉)片式空壓機可以365天連續運轉并保證60000小時以上安全運轉的空氣壓縮機1.進氣2.開始壓縮3.壓縮中4.排氣1.轉子及機殼間成為壓縮空間，當轉子開始轉動時，空氣由機體進氣端進入。2.轉子轉動使被吸入的空氣轉至機殼與轉子間氣密范圍，同時停止進氣。3.轉子不斷轉動，氣密范圍變小，空氣被壓縮。4.被壓縮的空氣壓力升高達到額定的壓力后由排氣端排出進入油氣分離器內。4.被壓縮的空氣壓力升高達到額定的壓力后由排氣端排出進入油氣分離器內。1.進氣2.開始壓縮3.壓縮中4.排氣1.凸凹轉子及機殼間成為壓縮空間，當轉子開始轉動時，空氣由機體進氣端進入。2.轉子轉動使被吸入的空氣轉至機殼與轉子間氣密范圍，同時停止進氣。3.轉子不斷轉動，氣密范圍變小，空氣被壓縮。螺桿式氣體壓縮機是世界上最先進、緊湊型、堅實、運行平穩，噪音低，是值得信賴的氣體壓縮機。螺桿式壓縮機氣路系統：

A

進氣過濾器

B

空氣進氣閥

C

壓縮機主機

D

單向閥

E

空氣/油分離器

F

最小壓力閥

G

后冷卻器

H

帶自動疏水器的水分離器油路系統：

J

油箱

K

恒溫旁通閥

L

油冷卻器

M

油過濾器

N

回油閥

O

斷油閥冷凍系統：

P

冷凍壓縮機

Q

冷凝器

R

熱交換器

S

旁通系統

T

空氣出口過濾器螺桿式壓縮機渦旋式壓縮機

渦旋式壓縮機是20世紀90年代末期開發并問世的高科技壓縮機，由于結構簡單、零件少、效率高、可靠性好，尤其是其低噪聲、長壽命等諸方面大大優于其它型式的壓縮機，已經得到壓縮機行業的關注和公認。被譽為“環保型壓縮機”。由于渦旋式壓縮機的獨特設計，使其成為當今世界最節能壓縮機。渦旋式壓縮機主要運動件渦卷付，只有磨合沒有磨損，因而壽命更長，被譽為免維修壓縮機。

由于渦旋式壓縮機運行平穩、振動小、工作環境安靜，又被譽為“超靜壓縮機”。

渦旋式壓縮機零部件少，只有四個運動部件,壓縮機工作腔由相運動渦卷付形成多個相互封閉的鐮形工作腔，當動渦卷作平動運動時，使鐮形工作腔由大變小而達到壓縮和排出壓縮空氣的目的。活塞式空氣壓縮機的外形第一節活塞式空壓機的工作原理一、理論工作循環（單級壓縮）工作循環：4—1—2—34—1吸氣過程

1—2壓縮過程

2—3排氣過程第一節活塞式空壓機的工作原理一、理論工作循環（單級壓縮）

壓縮分類：絕熱壓縮：1—2耗功最大等溫壓縮：1—2''耗功最小多變壓縮：1—2'耗功居中功＝P×V（PV圖上的面積）加強對氣缸的冷卻，省功、對氣缸潤滑有益。二、實際工作循環（單級壓縮）1.不存在假設條件2.與理論循環不同的原因：1）余隙容積Vc的影響Vc不利的影響—殘存的氣體在活塞回行時，發生膨脹，使實際吸氣行程（容積）減小。Vc有利的好處—

（1）形成氣墊，利于活塞回行；（2）避免“液擊”（空氣結露）；（3）避免活塞、連桿熱膨脹，松動發生相撞。第一節活塞式空壓機的工作原理表征Vc的參數—相對容積C、容積系數λv合適的C：低壓0.07-0.12

中壓0.09-0.14

高壓0.11-0.16

λv＝0.65—0.901）余隙容積Vc的影響C越大或壓力比越高，則λv越小。保證Vc正常的措施：余隙高度見表6-1壓鉛法—保證要求的氣缸墊厚度2.與理論循環不同的原因：二、實際工作循環（單級壓縮）第一節活塞式空壓機的工作原理2）進排氣閥及流道阻力的影響吸氣過程壓力損失使排氣量減少程度，用壓力系數λp表示：保證措施：合適的氣閥升程及彈簧彈力、管路圓滑暢通、濾器干凈。λp

（0.90-0.98）2.與理論循環不同的原因：二、實際工作循環（單級壓縮）第一節活塞式空壓機的工作原理3）吸氣預熱的影響由于壓縮過程中機件吸熱，所以在吸氣過程中，機件放熱使吸入的氣體溫度升高，使吸氣的比容減小，造成吸氣量下降。預熱損失用溫度系數λt來衡量（0.90-0.95）。保證措施：加強對氣缸、氣缸蓋的冷卻，防止水垢和油污的形成。2.與理論循環不同的原因：二、實際工作循環（單級壓縮）第一節活塞式空壓機的工作原理4）漏泄的影響內漏：排氣閥（回漏）；外漏：吸氣閥、活塞環、氣缸墊。漏泄損失用氣密系數λl來衡量（0.90-0.98）。保證措施：氣閥的嚴密閉合，氣缸與活塞、氣缸與缸蓋等部件的嚴密配合。5）氣體流動慣性的影響當吸氣管中的氣流慣性方向與活塞吸氣行程相反時，造成氣缸壓力較低，氣體比容增大，吸氣量下降。保證措施：合理的設計進氣管長度，不得隨意增減進氣管的長度，保證濾器的清潔。2.與理論循環不同的原因：二、實際工作循環（單級壓縮）第一節活塞式空壓機的工作原理上述五條原因使實際與理論循環不同。4）漏泄的影響5）氣體流動慣性的影響1）余隙容積Vc的影響2）進排氣閥及流道阻力的影響3）吸氣預熱的影響2.與理論循環不同的原因：二、實際工作循環（單級壓縮）第一節活塞式空壓機的工作原理3.排氣量和輸氣系數理論排氣量Vt----單位時間內活塞所掃過的氣缸容積。實際排氣量Q：Q=Vt

λ輸氣系數λ

：λ＝λtλv

λ

pλl漏泄的影響余隙容積Vc的影響進排氣閥及流道阻力的影響吸氣預熱的影響二、實際工作循環（單級壓縮）第一節活塞式空壓機的工作原理指示功率pi

：按示功圖計算的功率理論功