胃腸動力藥

胃腸動力藥——具有促進或抑制胃腸運動作用，臨床上用于治療胃腸運動障礙性疾病的藥物。

1胃腸動力藥胃腸動力藥——具有促進或抑制胃腸運胃腸運動生理學基礎2胃腸運動生理學基礎2334455667788

胃腸道解剖學概述胃腸道可簡單地描述為“一條由口腔至肛門的中空、肌肉管道”。胃腸道在不同部位的直徑不同，有寬有窄。胃腸道可分為：食管、胃、小腸、大腸、直腸、肛門。有的通過括約肌與其它結構分開，并借助括約肌的開放和閉合，向下運送食物（不管是否已被消化）。胃腸道不同部位的管壁也不同，但胃腸道的基本結構是一樣的。各部分間的差別只不過是基于這些基本結構上的變異而已，并因此行使各自特有的功能。9胃腸道解剖學概述9胃腸運動神經調節(jié)10胃腸運動神經調節(jié)10軀體N內臟N傳入N傳出N傳入N傳出N植物性N神經系統(tǒng)周圍N系腦N（12）脊N（31）脊髓腦中樞N系交感N副交感N自主神經系11軀體N內臟N傳入N傳出N傳入N傳出N植物性N神經系統(tǒng)周圍N系

胃腸運動的外在神經調節(jié)——自主神經（植物神經系統(tǒng)）：交感神經和副交感神經

副交感神經主要來自迷走神經，在消化管壁形成神經叢樣結構調節(jié)食管、胃腸運動。結腸遠端和直腸由副交感神經的盆腔內臟神經支配。副交感神經的神經遞質是乙酰膽堿。交感神經來源于脊髓的胸腹段，分支到達交感神經節(jié)，節(jié)后神經纖維終于胃腸壁內的肌間神經叢，交感神經的神經遞質是去甲腎上腺素。——隨意神經支配下咽部和上食管括約肌含橫紋肌，由舌下神經支配。肛門外括約肌由橫紋肌組成，由陰部神經支配。12胃腸運動的外在神經調節(jié)1213131414

腸道神經系統(tǒng)（ENS

）胃腸道是脊椎動物器官系統(tǒng)中唯一含有整套獨特自主的內在神經系統(tǒng)——（entericnervoussystem）的器官，ENS由胃腸道、膽道、胰腺中所含的神經節(jié)及其間的網絡組成，它控制著胃腸道的運動、分泌、血流及水電解質透過上皮的轉運等活動，并把胃腸與中樞神經系統(tǒng)（CNS）及自主神經系統(tǒng)（ANS）聯(lián)系起來。腸道神經系統(tǒng)（ENS）成為ANS的第三子系統(tǒng)（其他兩子系統(tǒng)為交感及副交感），具有復雜多樣的化學遞質/調質，反射通路與回路網絡。15腸道神經系統(tǒng)（E食管運動16食管運動16171718181919202021212222232324242525胃運動26胃運動26272728282929

胃排空

胃底和胃體的近端舒張以容納攝入的食物和液體，這種容受性舒張和適應性舒張使胃能接受相當量的食物而又不使胃內壓上升。胃的蠕動波使攝入的食物在胃體和胃竇中被混合，胃以每分鐘3次的頻率產生蠕動，并使食物團塊被碾磨至直徑小于1mm的微粒。當含有營養(yǎng)物的混懸液達到胃排空要求時，每個蠕動波將3-4ml混懸液排入十二指腸。

胃排空需要胃竇蠕動波和十二指腸動力之間的協(xié)調30

3131胃電活動胃的平滑肌細胞中，可記錄到三種電活動。即靜息膜電位，慢波電位，動作電位。胃的肌電活動調節(jié)著正常胃的收縮和胃排空。胃的慢波電位（慢波又稱基本電節(jié)律）胃體和胃竇的蠕動性收縮是由胃的慢波電位所控制。慢波電位為電的去極化和復極化，以每分鐘3次的頻率向周圍和遠端傳播。慢波電位的作用：控制胃中每分鐘收縮的次數(shù)；通過連接平臺期和動作電位而影響環(huán)肌收縮的閾值；控制蠕動性收縮的傳播速度。32胃電活動3233333434胃運動類型消化間期的運動類型消化運動類型：進食打亂了消化間期的活動，出現(xiàn)進餐活動的類型。餐后出現(xiàn)胃竇十二指腸協(xié)調收縮，許多竇部收縮傳導到十二指腸。這一系列的協(xié)調收縮有排空功能，用加速胃排空的藥物可以誘發(fā)出這些收縮。35胃運動類型消化間期的運動類型35消化間期胃、幽門和十二指腸運動

移行性運動復合波（migratingmotorcomplex,MMC）MMC有時相性：Ⅰ相為運動靜止期 (40min)Ⅱ相為間斷收縮期 (40min)Ⅲ相為強力收縮期 (15min)Ⅳ相為過渡相 (5min)36363737MMC有移行性：胃腸MMC的第Ⅲ相蠕動收縮波可以從胃體移行至胃竇

十二指腸

空腸

回腸。MMCⅢ相以每分鐘約10cm的速度向尾端擴布，1.5小時可到達回腸末端。MMC的作用：起胃腸清道夫的作用，在下次進餐前清掃胃腸粘液、脫落的上皮細胞，把未被消化的大塊固體食物迅速排空。MMC可以促進胃、幽門、腸、膽道運動的協(xié)調性。MMCⅢ相蠕動波出現(xiàn)與胰、膽汁分泌高峰同步，為迎接新的進餐作準備。保持胃和腸不淤滯，因而可以防治胃腸道細菌過度生長。發(fā)出“饑餓”信號。38MMC有移行性：38MMC與胃腸動力疾病的關系胃輕癱、便秘、不明原因惡心、嘔吐及腹脹、食欲不振、功能性消化不良、慢性特發(fā)性假性腸梗阻、慢性胃炎和胃十二指腸潰瘍等胃腸動力疾病均可引起MMC周期的延長、時相的紊亂以及MMCⅢ相的缺失。應用促動力藥（如西沙必利等）治療，以緩解或消除胃腸動力紊亂的癥狀。39MMC與胃腸動力疾病的關系39胃腸運動的調節(jié)40胃腸運動的調節(jié)404141胃腸運動的調節(jié)

包括神經調節(jié)和體液調節(jié)一、神經調節(jié)1、外在神經——自主神經(植物神經系統(tǒng))：交感神經和副交感神經副交感神經主要來自迷走神經，在消化管壁形成神經叢樣結構調節(jié)食管、胃腸運動。結腸遠端和直腸由副交感神經的盆腔內臟神經支配。副交感神經的神經遞質是乙酰膽堿。交感神經來源于脊髓的胸腹段，分支到達交感神經節(jié)，節(jié)后神經纖維終于胃腸壁內的肌間神經叢，交感神經的神經遞質是去甲腎上腺素。——隨意神經支配下咽部和上食管括約肌含橫紋肌，由舌下神經支配。肛門外括約肌由橫紋肌組成，由陰部神經支配。42胃腸運動的調節(jié)包括神經調節(jié)和體液調節(jié)42胃腸運動的調節(jié)一、神經調節(jié)2、內在神經——腸神經系統(tǒng)（ENS）腸壁內的肌間神經叢和粘膜下神經叢共同組成腸神經叢，不只是迷走神經的簡單延伸，其間有許多感覺、中間、運動神經元，胃腸運動的整合很大部分是在ENS進行的。二、體液調節(jié)在ENS中發(fā)現(xiàn)有很多的神經遞質和激素，可經不同的方式分泌出來。神經遞質——直接經其突觸后受體引起神經傳導興奮或抑制的化學介質。43胃腸運動的調節(jié)一、神經調節(jié)43激素和神經遞質對胃腸動力的作用刺激作用

抑制作用——乙酰膽堿——去甲腎上腺素（NA）——5-羥色胺——多巴胺（DA）——組織胺——胰高血糖素——膽囊收縮素（CCK）——血管活性腸肽（VIP）——血管緊張素（ANG）——生長抑素——胃動素——腦啡肽（ENK）——胃泌素44激素和神經遞質對胃腸動力的作用刺激作用4545胃腸動力藥交感神經系統(tǒng)抑制消化道運動和分泌副交感神經系統(tǒng)促進消化道運動和分泌抑制交感N系統(tǒng)而增強副交感N系統(tǒng)功能的藥物應能促進胃腸運動（和分泌）增強交感N系統(tǒng)而抑制副交感N系統(tǒng)功能的藥物應能抑制胃腸運動（和分泌）4646激素和神經遞質對胃腸動力的作用刺激作用

抑制作用——乙酰膽堿——去甲腎上腺素（NA）——5-羥色胺——多巴胺（DA）——組織胺——胰高血糖素——膽囊收縮素（CCK）——血管活性腸肽（VIP）——血管緊張素（ANG）——生長抑素——胃動素——腦啡肽（ENK）——胃泌素47激素和神經遞質對胃腸動力的作用刺激作用胃腸動力藥：包括促胃腸動力藥和平滑肌松弛劑促胃腸動力藥：多巴胺拮抗劑——胃復安、嗎丁啉等；5HT4受體激動劑——西沙必利；5HT3受體拮抗劑——樞復寧；胃動素激動劑——紅霉素；M膽堿受體激動劑——氯貝膽堿；膽囊收縮素拮抗劑——氯谷胺等。平滑肌松弛劑：M膽堿受體拮抗劑——氫溴酸東莨菪堿、丁溴東莨菪堿、普魯本辛等；鈣通道阻滯劑——硝苯地平、鹽酸地爾硫卓、鹽酸維拉帕米等；阿片受體激動劑——洛呱寧、易蒙停等。48胃腸動力藥：包括促胃腸動力藥和平滑肌松弛劑48多巴胺D2受體拮抗劑多潘立酮（嗎丁啉）：選擇性的周圍性多巴胺D2受體拮抗劑，促動力藥、止吐藥物。甲氧普胺（胃復安）：阻斷多巴胺D2受體，一定程度上刺激乙酰膽堿釋放。促動力藥、止吐藥物，兼有中樞和外周性作用，注意中樞性副作用（椎體外系癥狀）。5-HT4受體激動劑西沙必利（普瑞博思）：選擇性地刺激膽堿能中間神經元和肌間神經叢運動神經元，通過作用于神經元細胞上的5-HT4受體，使之釋放乙酰膽堿，促進全消化道動力。49多巴胺D2受體拮抗劑49胃復安作用部位：外周消化道、中樞多巴胺受體延髓CTZ(化學感覺觸發(fā)區(qū))。機制：中樞和外周抗多巴胺作用，興奮5HT4受體，促進內源性乙酰膽堿釋放，增高CTZ活動閾值。生理功能：增加食管下括約肌壓力，增加胃食管蠕動，松馳幽門括約肌，中樞性鎮(zhèn)吐。臨床應用：胃下垂、胃脹氣、幽門梗阻、胃腸返流、急慢性胃炎、膽道疾病、慢性胰腺炎等。用量：10mg,tid.po10-20mg,im不良反應：催乳素分泌增加，錐體外系不良反應，中樞、外周癥狀：焦慮、失眠、惡心。50胃復安作用部位：外周消化道、中樞多巴胺受體延髓CTZ(化學感胃復安不良反應：最重要的是椎體外系反應，如靜坐不能，急性肌張力障礙，帕金森氏病，遲發(fā)性運動障礙等，與其阻斷腦內黑質紋狀體多巴胺受體有關。神經傳導路感覺傳導路(上行傳導路)運動傳導路(下行傳導路)錐體系(支配骨骼肌隨意運動的傳導路)錐體外系紋狀體蒼白球系(帕金森癥，舞蹈病)皮質腦橋小腦系(椎體系以外的控制骨骼肌運動的傳導路)51胃復安不良反應：最重要的是椎體外系反應，如靜坐不能，急性肌張胃復安引起的神經系統(tǒng)副作用急性肌緊張異常例如突然雙眼直視，雙眼上翻或朝一方凝視，頭頸過伸、前傾或轉向一側，咧嘴或噘嘴，吐舌或不斷翻動舌頭，下頜出現(xiàn)偏斜。此時，說話受影響，但意識清楚。無抽搐病史。遲發(fā)性運動障礙服藥后短時間內并無癥狀，但經歷一個月甚至兩年才出現(xiàn)運動障礙。帕金森氏綜合征表現(xiàn)為動作遲緩伴上肢顫抖，表情呆板，焦慮不安，易激動。靜坐不能與不寧腿綜合征主要累及下肢，腿部肌肉酸脹、刺麻，極度不適，坐臥不寧，要不斷變換姿勢，夜間癥狀加重，要求家屬捶打下肢以減輕痛苦。困倦和乏力，四肢軟弱無力，睡意難遏。52胃復安引起的神經系統(tǒng)副作用急性肌緊張異常例如突然雙眼直視，雙胃復安引起的神經系統(tǒng)副作用病人有以上一種或幾種表現(xiàn)，但無其他有關疾病史，各種檢查也正常，只要曾經服用胃復安，便是由胃復安所致的神經系統(tǒng)副作用。出現(xiàn)胃復安引起的神經系統(tǒng)副作用，不必驚慌失措，只要立即停用胃復安，并用抗膽堿藥（如東莨菪鹼、安坦）或苯海拉明肌肉注射，癥狀即會很快消失。倘為遲發(fā)性運動障礙，可用卵磷脂治療。

53胃復安引起的神經系統(tǒng)副作用病人有以上一種或幾種表現(xiàn)，但無其他預防措施

1.輕癥患者及老年人不宜常服胃復安，以免誘發(fā)帕金森氏綜合征或遲發(fā)性運動障礙。

2.

胃復安不要與吩噻嗪或丁酰苯類藥合用，因為這樣更容易出現(xiàn)神經系統(tǒng)副作用。

3.腎功能不全者，對胃復安的清除率下降，藥物容易在體內蓄積，故劑量應減半。

4.一旦懷疑是胃復安所致的神經系統(tǒng)副作用，應立即停藥，癥狀可迅速好轉或消失。54預防措施1.輕癥患者及老年人不宜常服胃復安，以免誘多潘立酮作用部位：外周胃腸道DA2受體CTZ(化學感覺觸發(fā)區(qū)）。機制：外周抗DA2作用，增高CTZ活動閾值。生理功能：增加食管下括約肌壓力，增加食管蠕動、排空，促進胃竇十二指腸蠕動，調節(jié)幽門收縮，促進胃排空，止吐。臨床應用：功能性消化不良、胃輕癱、胃食管返流、嘔吐等。用量：10-20mg，tid，po不良反應：惡心、頭痛、輕微不適。55多潘立酮作用部位：外周胃腸道DA2受體CTZ(化學感覺觸發(fā)西沙必利作用部位：5-HT受體機制：拮抗5-HT3受體，激動5-HT4受體，間接擬膽堿作用。生理功能：增加LESP，增加食管蠕動，促進胃排空，增加小腸結腸蠕動，加快小腸、結腸通過時間。臨床應用：胃食管返流、功能性消化不良、胃輕癱、假性腸梗阻和特發(fā)性便秘。用量：5-10mg，tid,po不良反應：腸鳴、腹瀉、腹痙攣，少數(shù)頭昏、頭痛。56西沙必利作用部位：5-HT受體56西沙必利適應癥1、胃輕癱：特發(fā)性或與下列因素相關，如：糖尿病性神經損傷、神經性食欲缺乏、迷走神經切斷術后或部分胃切除后。主要癥狀是：早飽、食欲缺乏、惡心和嘔吐。2、上消化道不適，但X線、內窺鏡檢查陰性的癥狀群，特征為早飽、飯后飽脹、食量減低、胃脹、過多的噯氣、食欲缺乏、惡心、嘔吐或類似潰瘍的主訴(上腹部灼痛)。3、胃食管反流，包括食管炎的治療及維持治療。在幼兒：對于采取體位和飲食措施仍不能控制的慢性和過多的反胃或嘔吐。4、與運動功能失調有關的假性腸梗阻導致的推進性蠕動不足和胃腸內容物滯留。5、為恢復結腸的推進性運動——作為慢性便秘病人的長期治療。57西沙必利適應癥57功能性消化不良定義：功能性消化不良（functionaldyspepsia,FD）是一組常見的消化系統(tǒng)癥狀群，發(fā)病率相當高，是臨床常見的胃腸運動障礙性疾病。發(fā)病機制：發(fā)病因素目前尚未完全明確，可能涉及多種因素，其中包括胃十二指腸慢性炎癥、上胃腸運動功能失調、患者的神經精神因素等方面。主要癥狀：患者常主訴上腹不適，如隱痛、脹滿、早飽、進食減少、燒心、反酸、噯氣、惡心、嘔吐等。診斷：典型癥狀；經內鏡、鋇餐造影、B超和各項化驗檢查，除可能有輕度胃炎外，排除胃、肝、膽、胰及膽道的器質性病變，經定期隨診一個時期后，患者仍無新的發(fā)現(xiàn)，才能診斷為FD。58功能性消化不良定義：功能性消化不良（functionald5959

胃腸道動力紊亂與各種消化道癥狀60胃腸道動力紊亂與各種消化道癥狀60西沙必利胃腸道動力效應食道增強食道蠕動和下食道括約肌張力防止胃內容物反流入食道并改善食道的清除率胃增加胃和十二指腸收縮性與胃竇—十二指腸部的協(xié)調減少十二指腸—胃反流改善胃和十二指腸的排空腸加強腸運動并促進小腸和大腸的轉運

61西沙必利胃腸道動力效應6162626363西沙必利使用注意

西沙必利一般推薦劑量為每次5-10mg，每天3次。服用西沙必利時，禁止服用咪唑類抗真菌藥(如酮康唑、伊曲康唑、咪康唑)及大環(huán)內酯類抗菌藥(如克拉霉素、紅霉素)等藥物。因其會抑制西沙必利的代謝，增加它在體內的濃度，增強副作用，從而使病人產生嚴重的心臟不良反應，甚至引起死亡。由于西沙必利具有促進胃腸動力的作用，一些主要在胃中溶化、吸收的藥物，如強心藥地高辛等，與西沙必利同服，藥效會下降。西沙必利還可以增加口服抗凝藥物的抗凝作用，因此接受抗凝治療的病人在使用西沙必利時，應密切監(jiān)測凝血時間，同時在醫(yī)生指導下調整抗凝藥物的用量。服用西沙必利時一定要嚴格遵醫(yī)囑，出現(xiàn)不適反應時，應及時向醫(yī)生說明，不得擅自更改用藥劑量，更不要在使用西沙必利時隨便使用其他藥物。64西沙必利使用注意西沙必利一般推薦劑量為每次5-10mg，胃食管反流病定義：過多胃、十二指腸內容物反流入食管引起燒心等癥狀，并可導致食管炎和口咽、喉、氣管等食管以外的組織損害。臨床表現(xiàn)：反流癥狀，如反酸、反食、打嗝。由于反流物刺激食管引起的癥狀，如燒心、胸痛、吞咽胸痛。食管以外的刺激癥狀，如咳嗽、氣喘和咽喉炎等癥狀。并發(fā)癥：食管狹窄、出血或穿孔、Barrett食管。檢查方法：X線鋇餐、內鏡檢查、食管pH測定、核素胃食管反流檢查，、食管測壓。治療：一般治療；促動力劑；抑酸