提高病案首頁完整率圓滿圈2016年8月9日1圈活動主要內(nèi)容圈名及圈徽確定現(xiàn)狀把握主題選定活動計劃擬定解析目標設(shè)定對策擬定標準化對策實施效果確認檢討與改進0123456789102序號圈名圈員投票數(shù)結(jié)果1碩果圈馬賽克42同心圈馬賽克03奮進圈馬賽克24圓滿圈馬賽克6

5平安圈馬賽克16光明圈馬賽克27亮劍圈馬賽克18和諧圈馬賽克29愛心圈馬賽克010金秋圈馬賽克211彩虹圈馬賽克0注：每位圈員可投2票，共11人，累計票數(shù)最多的確定為圈名。圈名的選定3圈名及圈徽確定圈徽含義：病案首頁完整無缺就像一個圓一樣，滿指的是病歷數(shù)據(jù)填寫完整準確，各部門對各種統(tǒng)計數(shù)據(jù)統(tǒng)計滿意。圓滿合起來也期待圓滿完成工作的意思。人代表工作人員，紅心代表責任心用負責的態(tài)度去書寫病歷。圈徽圈名：圓滿圈4我們的圈成員5讓我們一起成長肖像權(quán)肖像權(quán)肖像權(quán)肖像權(quán)肖像權(quán)肖像權(quán)肖像權(quán)肖像權(quán)肖像權(quán)6序號職責姓名性別職稱科室1圈長馬賽克女副主任護師質(zhì)控科2圈員馬賽克女主管護師質(zhì)控科3圈員馬賽克男網(wǎng)絡(luò)工程師信息科4圈員馬賽克女主治醫(yī)師神內(nèi)科5圈員馬賽克女醫(yī)師婦產(chǎn)科6圈員馬賽克男主治醫(yī)師骨一科7圈員馬賽克女病案編碼員病案室8圈員馬賽克女主治醫(yī)師急診科9圈員馬賽克女主管護師護理部10圈員馬賽克男主治醫(yī)師胸外泌尿外科11圈員馬賽克男主治醫(yī)師普外科我們的圈成員7召開第一次品管圈會議，制定圈名、圈徽；確定活動計劃、人員分工、各級職責及現(xiàn)狀把握大家加油喲！8圈長職責1、領(lǐng)導品管圈活動。2、決定品管圈活動的進行方向。3、擬定每次會議的議題。4、督導每次交辦事項完成情況。5、建立圈員協(xié)助，全員參加，全員發(fā)言，全員分擔的體制。6、建立全體圈員的良好人群關(guān)系。7、指導圈員有關(guān)QCC方法等。9圈員職責1、熱心參加圈會，積極參與活動。2、圈會時積極發(fā)言，建立活潑的開會氣氛。3、扎實落實所分配的項目。4、將發(fā)現(xiàn)的問題積極向小組匯報。5、確實遵守作業(yè)標準、實施作業(yè)。10一、主題選定主題選定說明11對醫(yī)院而言患者參與信息采集，保證信息客觀、準確，給患者診療提供正確數(shù)據(jù)。對醫(yī)生而言對患者而言提高病案的質(zhì)量，使病案更具有醫(yī)學價值和社會價值，使醫(yī)院的管理制度更完善選題理由采集信息準確完整，便于醫(yī)生了解患者住院信息，為醫(yī)療安全提供依據(jù)。12二、活動計劃擬定13姓名人員分工馬小玲負責主題收集、進度追蹤、課程安排以及進度報告等工作常仁昌負責PPT制作楊娜負責收集內(nèi)科系統(tǒng)數(shù)據(jù)調(diào)查統(tǒng)計、對策擬定劉玫負責收集急診及兒科數(shù)據(jù)調(diào)查統(tǒng)計、對策擬定杜奇峰負責收集骨科及五官科的數(shù)據(jù)調(diào)查統(tǒng)計、對策擬定王東棟負責收集普外科及神外科數(shù)據(jù)調(diào)查統(tǒng)計、對策擬定吳向藝負責收集胸外泌尿外科及腫瘤科數(shù)據(jù)調(diào)查統(tǒng)計、對策擬定劉麗華負責收集婦產(chǎn)科數(shù)據(jù)調(diào)查統(tǒng)計、對策擬定亓毅負責收集病案首頁填寫缺陷及頻次、對策擬定、措施推進崔淑清負責整理資料及會議記錄、解析、對策擬定、措施推進圈員工作分配表14腦力激蕩15三、現(xiàn)狀把握

2015年9月歸檔病歷1544份，質(zhì)控999份，首頁缺陷446，完整率55.4%；10月份歸檔病歷1478份，質(zhì)控1478份，首頁缺陷590份，完整率60.1%

說明：完整率=（質(zhì)控份數(shù)-缺陷份數(shù)）÷質(zhì)控份數(shù)×100%16問卷調(diào)查說明：為收集病案首頁缺陷原因，制作問卷調(diào)查表（一）發(fā)放15張，質(zhì)控病歷150份，調(diào)查結(jié)果與實際不符，隨機制作問卷調(diào)查表（二），發(fā)放15張，質(zhì)控病歷150份。17問卷調(diào)查匯總說明：隨機發(fā)放調(diào)查表15張，質(zhì)控病歷150份。18問卷調(diào)查原因百分比19問卷調(diào)查結(jié)果20四、目標設(shè)定目標值：至2016年3月底，將病案首頁完整率從改善前的60.1%提升到96.7%。

目標值=現(xiàn)狀值+（現(xiàn)狀值×改善重點×圈能力）

=60.1%+（60.1%×78%×78%）

=60.1%+36.6%=96.7%改善前完整率：60.1%改善幅度=×100%=60.8%改善后-改善前改善前改善幅度60.8%21五、解析臨床醫(yī)師給出疾病診斷、手術(shù)名稱與ICD編碼不對應(yīng)22重要要因選取方式歷史資料圈員選擇問卷調(diào)查臨床科室對ICD—10知識缺乏了解質(zhì)控員審閱不認真采集病史不細致習慣性用IND疾病命名標準患者未攜帶身份證習慣質(zhì)控員審閱不認真患者未攜帶身份證習慣臨床科室對ICD-10知識缺乏了解陪護人員不固定、容易忘出生地、籍貫、現(xiàn)住址混淆質(zhì)控員審閱不認真患者未攜帶身份證習慣臨床醫(yī)師給出疾病診斷名稱、手術(shù)名稱與ICD—10名稱不能對應(yīng)或不能歸類臨床科室對ICD—10知識缺乏了解采集病史不細致23重要要因選取結(jié)果問卷調(diào)查：24六、對策擬定25實施對策—整合對策（一）診斷信息：開展ICD—10編碼知識培訓對策（二）診斷信息：完善疾病診斷、手術(shù)名稱與ICD—10編碼對應(yīng)對策（三）診斷信息：加強責任心教育對策（四）患者基本信息：完善基本信息填寫對策（五）管理信息：質(zhì)控員嚴格審核、規(guī)范管理26七、對策實施（2016年2月—2016年6月）27（一）診斷信息：開展ICD-10編碼知識培訓對策對策名稱開展ICD—10編碼知識培訓主要原因臨床科室對ICD—10編碼知識缺乏了解對策實施：負責人：馬小玲實施時間：2015.12.1-12.31實施地點：臨床科室PDAC改善前：疾病診斷編碼空缺，12月份出現(xiàn)頻次83次。對策內(nèi)容：1、2月份組織ICD—10編碼知識培訓，加大培訓力度，提高臨床醫(yī)生對疾病分類重要性的認識，改變以往習慣。2、編碼員統(tǒng)計外科系統(tǒng)常見疾病診斷及對應(yīng)編碼，并對外科醫(yī)生進行針對性培訓。3、到病案室輪訓，編碼員一對一傳授國際疾病分類知識，使之熟悉疾病分類標準。4、病案室編碼員不定期外出參加上級舉辦的ICD—10編碼知識短期培訓，進一步鞏固疾病編碼知識。5、選擇書寫優(yōu)秀的病歷進行展評。對策實施：負責人：馬小玲實施時間：2016.2.1-2016.2.28實施地點：臨床科室持續(xù)改進：1、經(jīng)效果確認制定的對策為有效對策，長期堅持；2、改變以往用IND疾病命名標準，熟悉正確疾病分類編碼方法及標準。

效果確認：12月出院診斷空缺83次，2月出院診斷空缺64次28病案首頁培訓29（二）診斷信息：完善疾病診斷、手術(shù)名稱與ICD-10對應(yīng)對策對策名稱

及時維護ICD—10編碼數(shù)據(jù)庫及建立對照表主要原因

臨床醫(yī)師給出疾病診斷、手術(shù)名稱與ICD—10編碼不對應(yīng)對策實施：負責人：馬小玲實施時間：2015.12.1-12.31實施地點：臨床科室PDAC改善前：HIS中的疾病編碼不夠完善，有的疾病在ICD-10中找不到對應(yīng)的編碼，如12月份病理診斷及手術(shù)編碼空缺34次。對策內(nèi)容：1.病案室編碼員首先掌握國際疾病分類ICD—10編碼標準。2.編碼員日常收集常用診斷，將疾病診斷與ICD—10編碼一一對應(yīng)，對在HISICD—10中找不到對應(yīng)的編碼，及時添加導入數(shù)據(jù)庫。3.對常用ICD-10編碼，編碼員及時添加到對應(yīng)疾病診斷與ICD-10對照表對策實施：負責人：亓毅實施時間：2015.2.1-2016.5.31實施地點：病案室持續(xù)改進：1、經(jīng)效果確認制定的對策為有效對策，長期堅持；2、通過及時維護，逐步完善ICD—10編碼數(shù)據(jù)庫及對照表。

效果確認：12月病理診斷、手術(shù)編碼空缺34次，4月病理診斷、手術(shù)編碼空缺26次（完善中）30維護ICD-10編碼數(shù)據(jù)庫及對照表維護ICD—10編碼數(shù)據(jù)庫及對照表31（三）診斷信息：加強責任心教育對策對策名稱

加強責任心教育主要原因

采集病史不細致對策實施：負責人：馬小玲實施時間：2015.12.1-12.31實施地點：臨床科室PDAC改善前：血型、藥物過敏史空缺，12月份出現(xiàn)頻次12次。對策內(nèi)容：1、加強與患者溝通，認真采集基本信息，及時完善首頁內(nèi)容。2.學習崗位說明書，落實崗位職責。3.科室通過不良事件警示教育，提高工作人員責任心。對策實施：負責人：王東棟實施時間：2015.2.1—2016.2.28實施地點：普外科持續(xù)改進：1、經(jīng)效果確認，為有效對策，長期堅持；

效果確認：12月血型、藥物過敏史空缺12次，2月血型、藥物過敏史空缺9次32（四）患者基本信息：完善基本信息填寫對策對策名稱

加強醫(yī)患溝通，做好宣教主要原因

患者未攜帶身份證習慣、陪護人員不固定對策實施：負責人：馬小玲實施時間：2015.12.1-12.31實施地點：臨床科室PDAC改善前：身份證空缺，12月份出現(xiàn)頻次93次。對策內(nèi)容：1、提醒病人及家屬盡快提供，以完善身份信息。2、做好解釋，盡可能固定陪護，如不能固定也不能更換頻繁，并積極與其溝通。3、辦理住院證時主管醫(yī)師仔細詢問患者基本情況，并將所有項目填寫完整。對策實施：負責人：楊娜實施時間：2015.2.1—2016.2.28實施地點：神內(nèi)科持續(xù)改進：1、經(jīng)效果確認，為有效對策，長期堅持；

效果確認：12月身份證空缺93次，2月份身份證空缺26次33（五）管理信息：質(zhì)控員嚴格審核、規(guī)范簽名對策對策名稱

強化質(zhì)控員病案首頁填寫重要性及相關(guān)知識培訓主要原因

質(zhì)控員審核不認真對策實施：負責人：馬小玲實施時間：2015.12.1-12.31實施地點：臨床科室PDAC改善前：醫(yī)師、質(zhì)控醫(yī)師、護士、質(zhì)控護士漏簽，12月份出現(xiàn)頻次89次。對策內(nèi)容：1、選擇責任心強的醫(yī)師擔任科室質(zhì)控員。2、加強培訓，提高質(zhì)控員對病案首頁填寫重要性認識。3、落實質(zhì)控員質(zhì)控工作與績效掛鉤。4、病案室下科收取病歷時嚴格把關(guān)，對首頁信息填寫不全者，當即退回，整改后再上交。對策實施：負責人：王東棟實施時間：2015.2.1—2016.2.28實施地點：普外科持續(xù)改進：1、經(jīng)效果確認，為有效對策，長期堅持；

效果確認：12月醫(yī)師、質(zhì)控醫(yī)師、護士、質(zhì)控護士漏簽名89次，2月醫(yī)師、質(zhì)控醫(yī)師、護士、質(zhì)控護士漏簽名62次34科主任質(zhì)控病歷3536八、效果確認有形成果：2016年6月20日—30日每個圈員對分管科室病案首頁完整率進行改善后現(xiàn)況調(diào)查，調(diào)查180份病歷，首頁缺陷17份，病案首頁完整率90.6%。37改善前與改善后首頁完整率對比完整率提高30.5%38目標達成率=（改善后－改善前）÷（目標值－改善前)×100%90.6－60.1達成率%=×100%=83%

96.7－60.1進步幅度=（改善后-改善前）÷改善前90.6－60.1

×100%=51%進步幅度%=60.1目標達成率：83%進步幅度：51%39項目改善前改善后總分平均總分平均工作積極性313.4424.7團隊凝聚力273.0434.8工作責任心303.3444.9解決問題能力242.741.84.6維權(quán)意識242.7404.4協(xié)調(diào)溝通能力232.6424.7工作成就感232.6414.5品管手法應(yīng)用202.2404.4

注：由圈員9人評分，每項每人最高5分，最低1分，總分45分無形成果：40無形成果：41九、標準化主管醫(yī)師填寫病案首頁信息質(zhì)控員質(zhì)控科主任審核并簽字病案室收取病歷進行再次審核當即收取歸檔退回科室完善首頁信息自行上交歸檔完整不完整42活動項目優(yōu)點缺點努力方向主題選定主題切實可行，符合政策性、迫切性及重要性。題目單一、選題局限。開展更多品管圈，努力提高醫(yī)療安全?；顒佑媱澟c擬定每個階段由不同圈員負責，落實到人，增強工作積極性及責任心。計劃與實際執(zhí)行時間不一致。根據(jù)項目完成難易程度而制定計劃，計劃與實際相一致。現(xiàn)狀把握認真查檢，數(shù)據(jù)真實調(diào)查份數(shù)受限，沒有覆蓋全部病歷科室落實