急性有機磷農藥中毒中國醫科大學附屬第一醫院周立杰概述有機磷農藥屬有機磷酸酯或硫代磷酸酯類化合物多呈油性或結晶狀色澤由淡黃色至棕色稍有揮發性且有蒜味毒物種類1有機磷農藥按其用途分為有機磷殺蟲劑除草劑殺菌劑大部分為有機磷殺蟲劑2按其毒性程度分類劇毒對硫磷1605內吸磷LD501059甲拌磷氧化樂果高毒敵敵畏中毒樂果敵百蟲低毒馬拉硫磷毒物的體內過程毒物進入人體的途徑主要經過消化道呼吸道皮膚粘膜三條途徑毒物的代謝肝臟內濃度最高毒物的排泄24小時經腎臟排出48小時完全排出體外中毒機制1主要毒理作用抑制神經系統膽堿酯酶活性使乙酰膽堿堆積水解正常生理狀態下乙酰膽堿乙酸膽堿膽堿酯酶有機磷農藥磷酰化膽堿酯酶無法分解乙酰膽堿導致乙酰膽堿在突觸間隙堆積臨床表現膽堿能神經包括①全部的副交感神經節后纖維②極少數的交感神經節后纖維支配效應器細胞膜受體如汗腺分泌神經橫紋肌血管舒張神經毒蕈堿膽堿能受體毒蕈堿樣癥狀③全部交感和副交感節前纖維支配神經節細胞膜上的受體煙堿---1膽堿能受體中樞神經系統癥狀④運動神經支配骨骼肌纖維細胞膜上的受體煙堿---2膽堿能受體煙堿樣癥狀臨床表現急性膽堿能危象毒蕈堿M樣癥狀煙堿N樣癥狀中樞神經系統癥狀臨床表現急性膽堿能危象毒蕈堿M樣癥狀腺體分泌增加平滑肌收縮括約肌松弛表現1多汗流涎流淚流涕多痰肺部濕啰音2胸悶氣短呼吸困難瞳孔縮小惡心嘔吐腹痛腹瀉3視力模糊尿便失禁臨床表現煙堿N樣癥狀交感神經興奮腎上腺髓質分泌表現為皮膚蒼白心率加快血壓高骨骼肌神經----肌肉接頭阻斷表現為肌顫肌無力肌麻痹呼吸肌麻痹導致呼吸衰竭臨床表現中樞神經系統癥狀輕者頭暈頭痛情緒不穩重者抽搐昏迷嚴重者呼吸循環中樞抑制而死亡急性膽堿能危象的程度分級①輕度中毒頭暈頭痛惡心嘔吐出汗胸悶視力模糊無力等瞳孔可能縮小全血膽堿酯酶活力下降到正常值的70--50②中度中毒除上述以外肌束震顫瞳孔縮小輕度的呼吸困難大汗流涎腹痛腹瀉步態蹣跚神志清楚或模糊血壓可以升高全血膽堿酯酶活力下降到正常值的5030③重度中毒除上述以外神志不清昏迷瞳孔針尖大小肺水腫全身肌束震顫大小便失禁呼吸衰竭全血膽堿酯酶活力下降到正常值的30以下其他表現中間綜合征發生于中毒后2496h或27d在膽堿能危象和遲發性神經病之間故稱中間綜合征主要表現以肌無力為突出涉及頸肌肢體近端肌顱神經Ⅲ--Ⅶ和Ⅹ所支配的肌肉重者累及呼吸肌表現為抬頭困難眼瞼下垂睜眼困難復視顏面肌咀嚼肌無力聲音嘶啞吞咽困難呼吸肌麻痹進行性缺氧致意識障礙昏迷以致死亡遲發性多發性神經病有機磷遲發性多發性神經病常在急性中毒恢復后12w開始發病首先累及感覺神經逐漸發展至運動N趾端發麻疼痛腳不能著地手不能觸物2w后延緩性麻痹足腕下垂中毒后反跳某些有機磷農藥如樂果和馬拉硫磷口服中毒經急救后臨床癥狀好轉可在數日至一周后突然急劇惡化重新出現有機磷急性中毒的癥狀甚至發生肺水腫和突然死亡與殘留在皮膚毛發和胃腸道有機磷農藥重新吸收或解毒停藥過早所致輔助檢查1全血膽堿酯酶活性測定2毒物檢測3尿中有機磷代謝產物測定診斷有機磷農藥接觸史或口服史典型的臨床表現毒蕈堿樣癥狀煙堿樣癥狀中樞神經系統癥狀肌束震顫為特異性四肢內側頸部和胸部較易觀察陽性的實驗室檢查結果中毒救治原則首先處理危極生命的情況維持呼吸保證呼吸道通暢予氣管插管人工呼吸機輔助通氣維持血壓中毒救治1清洗①脫去污染衣物以肥皂水或清水沖洗體表甲床縫隙毛發②經口中毒者應選用胃管反復洗胃持續引流由于有機磷中毒存在胃血胃及肝腸循環應小量反復徹底洗胃洗至洗出液澄清無味為止洗胃液總量10L左右洗胃后可予持續胃腸減壓通過負壓吸引胃內容物減少毒物吸收③洗胃液選用清水3-5NB15000高錳酸鉀溶液對硫磷馬拉硫磷禁用氧化劑敵百蟲禁用堿性溶液2解毒治療抗膽堿藥與乙酰膽堿爭奪膽堿能受體拮抗乙酰膽堿的作用對抗呼吸中樞抑制支氣管痙攣肺水腫循環衰竭①常用藥為阿托品其用量根據病情輕重及用藥后的效應而定同時配伍膽堿酯酶復能劑重復給藥直至毒蕈堿癥狀消失達到阿托品化阿托品化口干皮膚干燥心率在100次分左右體溫略高373-375℃瞳孔擴大顏面潮紅肺部啰音消失須維持阿托品化1-3d②鹽酸戊乙奎醚長托寧新型的抗膽堿藥宜及早應用對抗MN和中樞神經系統癥狀對M1M3作用強對M2選擇性弱不易引起心率快③阿托品與長托寧的區別使用長托寧心率不增快瞳孔不擴大CHE活力恢復較快CHE可達正常值的50以上使用阿托品心率快面色潮紅全身無汗瞳孔擴大尿潴留CHE恢復慢磷酰化酶脫磷酰基反應