第第頁2023年新冠疫情全面放開后的院感防控的關鍵技術要求1.院感防控風險評估和項目規劃（1）院感防控風險評估是醫療機構及醫務人員針對本單位診療和患者的感染風險，應用評估工具，開展的綜合分析、評價、預判和干預等活動，從而降低感染發生風險的規范性要求。在衛生行政部門、醫療機構應建立和完善院感防控風險評估工作機制的基礎上，院感專職人員應掌握風險評價的方法，根據屬地政策要求、感染性疾病的特點、階段工作目標、機構的資源儲備和診療功能特點，由院感專業團隊進行，并由機構院感領導小組審議。年度工作目標應根據院感防控的風險、危害程度和改進難易度擇優確定。（2）院感防控項目的規劃機構應基于建立院感防控風險評估基礎上進行院感防控項目規劃，院感防控工作應有依據、有目標、有計劃、有方法、有效果地開展。院感防控項目規劃包括但不限于以下內容：①制定項目計劃醫療機構應根據國家發布的院感防控政策、行動計劃、專項活動、重點工作，結合醫療機構的實際情況，確定本機構擬實施的感染控制項目或實踐工作。②實施院感防控風險評估根據項目計劃，使用可測量的工具，對本機構的院感防控風險進行評估，確定優先實施感染控制項目或實踐內容。確定可量化的過程指標、結局指標，為評估項目實施的效果做好準備。③項目實施依據院感防控風險評估的結果，按照4W1H（項目實施的目標、意義、時間進度、實施人員及對象、如何實施）的原則，擬定干預計劃并落實。④效果評價通過收集、分析項目實施的過程指標、結局指標的數據，對實施院感防控項目的效果進行評價。確定目標是否達成，若未達成/未完全達成應采取哪些行動、獲得哪些資源進一步干預和改進。若目標達成，則繼續選擇新的優先項目進行實施。⑤持續質量改進醫療機構應根據國家發布的院感防控政策、行動計劃、專項活動、重點工作，結合本機構的醫療服務的需求和風險評估結果，將具備衛生經濟效率的院感防控項目納入績效管理并提供必要的資源投入，持續監測實施效果并定期反饋，以建立項目實施及改進的長效機制。2.診斷與監測（1）醫院感染診斷臨床醫務人員應該熟悉醫院感染診斷標準，掌握《關于印發醫院感染診斷標準的通知》的原則、常見的感染部位（包括但不限于呼吸系統、血液系統、消化系統、泌尿系統、手術部位、皮膚和軟組織等）的診斷標準；對于復雜的感染性疾病應制訂多學科會診機制，做到早診斷、早治療、早報告、早隔離。（2）醫院感染監測所有涉及醫療服務的機構均應按照自身特點實施醫院感染監測。應對院感的發生、分布及其影響因素等信息開展監測、信息收集、數據分析、結果反饋；應確定院感監測的方法、監測的范圍、數據收集的流程等，還應包括依法依規上報相關數據具體細則。機構要為感染監測提供物資、人員和經費等方面的保障，建立信息共享反饋機制，相關監測結果及時反饋具體執行部門有效應用于醫療質量安全持續改進。（3）院感疑似暴發及暴發的現場調查與處置應確定醫院感染暴發基本定義、啟動調查的時機、具體的流行病學調查方法和步驟；以及醫院感染暴發的報告流程等。（4）疫情防控期間的院感監測3.培訓與教育應根據國家及本地區專兼職院感崗位培訓要求及方案開展本機構院感防控基本知識、基本理論、基本技能和防控措施的培訓工作，有具體的培訓內容、培訓方式、培訓頻度、培訓考核等，做到院感防控全員覆蓋；關鍵崗位重點掌握；臨床崗位持續提升。4.操作相關機構應有掌握本機構醫療操作與器械相關清單，掌握診療操作中的侵襲性操作和器械設備操作相關感染防控的風險點，將院感防控措施融入侵入性診療操作和器械設備相關操作規程中，最大限度降低感染的發生。常見的侵襲性操作包括但不限于：血液透析、內鏡診療、外科手術、中心靜脈置管、泌尿系置管、有創呼吸機輔助通氣等。5.環境與流程（1）環境管控：了解本機構建筑布局的特點，在改擴建中應充分考慮院感防控的需求，掌握環境硬件設備和運營中感染的風險，根據感染風險，制訂環境控制的目標，細化完善環境管控硬件配置及環境衛生學管理措施。（2）流程優化：機構在診療流程中應合理重點功能科室如發熱門診、預檢分診區、手術部（室）、急診科、兒科、檢驗科、輸血科等，按規范配置人員、診療流程并保障物品、工作動線，實現潔、污分開，基于院感防控的原則不斷優化流程。（3）醫廢與污水管理：落實國家相關法律、法規制定，包括但不限于：醫廢分類收集、密閉運送、暫存管理、污水處置及監測的管理要求。（4）其他相關：圍繞機構的基礎運行的感染風險還應掌握但不限于：感染性布草、真空泵、中央空調（空調通風系統）等的感染防控規范要求。6.手衛生（1）手衛生設施：機構應有應參考《醫務人員手衛生規范》，對機構手衛生設施設備有具體要求，包括位置、數量和種類等。（2）手衛生資源：包括洗手、衛生手消毒和外科手消毒的消耗物品、干手物品配置要求及方法和流程。（3）手衛生依從性：有手衛生的培訓教育、手衛生依從性的要求和檢查等。（4）手衛生效果監測：有手衛生的效果監測方法和流程、評價手衛生依從性和正確性的方法和流程以及評價標準等。7.消毒與隔離（1）清潔：有機構內清潔制度要求，包括但不限于：清潔的目的、范圍、方法、流程和評價等。（2）消毒：有消毒滅菌制度要求，包括消毒滅菌范圍、使用方法、技術選擇、操作流程、消毒滅菌效果等。（3）隔離：應根據本機構的特點，設置具體的隔離系統，包括但不限于：隔離區域、隔離房間、防護屏障、隔離圍擋、隔離方法、其他隔離設備設施，還應包括隔離措施的啟用標準和使用場景要求等。（4）效果監測：針對消毒隔離措施的使用目的，建立清潔、消毒滅菌、隔離效果的監測，內容包括診療器械、物品及消毒器的清洗效果監測；滅菌效果的監測方法和結果判定等。8.多重耐藥菌防控機構應該了解本地區和本單位多重耐藥菌流行趨勢，掌握本單位微生物檢驗能力和臨床病原學送檢率，制定預防多重耐藥菌產生的防控措施，包括抗菌藥物的合理使用、多重耐藥菌的識別和環境的控制等。9.防護與安全應建立本單位醫務人員安全防護預案，包括職業暴露的預防控制方法和技術，包括個人防護用品的配備、