雙重劑量曲美他嗪對不穩定型心絞痛患者心肌保護作用的比較

目前，通過皮動脈介入治療是最有效的治療非穩定型心絞痛的方法，但它可以加劇血管壁損傷和炎癥反應，顯示出術后肌肉酸激酶同工酶（rcm）、肌肉鈣蛋白和其他肌肉損傷的跡象。Bonello等本研究通過對擬行PCI的不穩定型心絞痛患者術前給予大劑量或標準劑量曲美他嗪,比較兩者對PCI圍術期的心肌保護作用有何不同,旨在觀察術前大劑量曲美他嗪能否帶來進一步獲益,以便更好地指導藥物臨床應用。1對象和方法1.1不穩定型心絞痛患者納入2014年9月至2015年6月在航天中心醫院心臟醫學部住院行PCI的不穩定型心絞痛患者共150例,不穩定型心絞痛診斷標準符合2007年中華醫學會心血管病學分會制定的《不穩定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南》1.2病例對照及排除標準入選標準:(1)不穩定型心絞痛患者;(2)年齡<75歲;(3)存在客觀的心肌缺血證據,如心電圖(靜息、動態或負荷試驗)出現典型性ST段改變,心肌核素或超聲心動圖檢查顯示心肌灌注缺損和(或)室壁運動異常等;(4)同意接受PCI;(5)同意參加本研究并簽署知情同意書。排除標準:(1)急性ST段抬高心肌梗死、急性非ST段抬高心肌梗死、合并心肌炎或瓣膜疾病的冠心病患者;(2)NYHA心功能分級為Ⅳ級或超聲心動圖示左心室射血分數(leftventricularejectionfractions,LVEF)<40%者;(3)需要行冠狀動脈旁路移植術的患者;(4)已知對研究藥物過敏的患者;(5)患有惡性腫瘤、嚴重肝腎功能衰竭、呼吸功能衰竭或其他一些研究者認為不能入組的疾病(包括癲癇);(6)合并嚴重短期進展性疾病的患者。1.3研究對象及分組150例患者均接受常規雙聯抗血小板聚集、抗凝、他汀類藥物、血管緊張素轉化酶抑制藥/血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥(angiotensinconvertingenzymeinhibitors/angiotensinreceptorblocker,ACEI/ARB)、β阻滯藥或鈣通道阻滯藥等治療。試驗組患者在進行PCI術前24h開始口服曲美他嗪(鹽酸曲美他唪片,20mg/片,商品名萬爽力,美國施維雅公司生產)40mg、每日3次;對照組患者在進行PCI術前24h開始口服曲美他嗪20mg、每日3次。主要研究終點為兩組患者術前及術后12hcTnI、肌紅蛋白(myoglobin,Mb)、CK-MB、高敏C反應蛋白(highsensitivityC-reactiveprotein,hs-CRP)水平變化;次要終點為患者PCI術后1d內,心絞痛發作及心電圖變化發生率,上腹部不適、眩暈等不適反應的發生情況。其中cTnI、Mb、CK-MB的濃度采用美國Beckman公司的DSI800儀器及cTNI、Mb、CK-MB試劑盒,血清hs-CRP的濃度采用美國Beckman公司的5811生化分析儀檢測,試劑采用日本積水醫療株式會社試劑盒。心電圖儀器采用GE公司MAC1200ST型心電圖機。1.4統計學處理所有數據采用SPSS13.0軟件進行處理。計量資料用ue0af±s表示,組間比較采用t檢驗;計數資料用頻數(百分比)表示,組間比較采用χ2結果2.1藥物與不良反應比較所有患者均完成本研究,兩組患者年齡、性別、體重指數、家族史、高脂血癥、高血壓病、吸煙、糖尿病、他汀類、硝酸酯類、ACEI/ARB、β阻滯藥及藥物不良反應比較,差異均無統計學意義(均P>0.05,表1)。試驗組有3例出現上腹部燒灼感、2例出現眩暈,對照組2例出現上腹部不適。2.2兩組患者平均支架數、平均支架長度及平均支架直徑的比較所有患者均成功完成了冠狀動脈造影及支架置入術。兩組患者病變部位、病變支數、靶血管平均置入支架數、平均支架長度及平均支架直徑比較,差異均無統計學意義(均P>0.05,表2)。2.3兩組生物指標比較PCI術前,兩組患者cTnI、Mb、CK-MB及hsCRP水平比較,差異均無統計學意義(均P>0.05)。PCI術后,試驗組cTnI[(0.49±0.21)ng/ml比(1.50±0.58)ng/ml,P<0.001]及hs-CRP[(16.1±3.7)mg/L比(23.5±4.1)mg/L,P<0.001]水平顯著低于對照組,差異均有統計學意義;而CK-MB及Mb有減低趨勢,但兩組比較差異均無統計學意義(均P>0.05,表3)。試驗組術后1d心絞痛及心電圖ST-T改變的發生率較對照組有降低趨勢,但兩組間比較差異均無統計學意義(均P>0.05,表3)。3曲美他嗪對弱化表現的影響PCI術后心肌損傷發生率較高,部分患者未出現臨床癥狀或心電圖異常,在臨床上易被忽視曲美他嗪可以通過抑制缺血時脂肪酸氧化、促進葡萄糖的利用、提高心肌細胞產生能量的效率,從而改善心功能。國內外相關研究結果表明,PCI術前應用曲美他嗪能顯著降低患者術后cTnI水平,減少術后心肌損傷本研究還發現,PCI術前給予曲美他嗪在有效減少術后心肌損傷的同時,炎性指標hs-CRP的水平也得到抑制。hs-CRP是一種反映各種急慢性炎癥的指標蛋白。而冠狀動脈粥樣硬化是一種慢性炎癥性疾病。炎癥在動脈粥樣硬化斑塊的發生、發展過程中具有重要作用,且參與冠狀動脈介入術后再狹窄和各種急、慢性并發癥的發生曲美他嗪的主要不良反應包括上腹部燒灼感、乏力、眩暈、肌肉痙攣、勞累后不適、便秘、食欲增加等綜上所述,PCI可以引起體內的炎性反應和心肌細胞損傷,而曲美他嗪可以減輕炎性反應、改善心肌能量代謝