健康檔案表格模板姓名：身份證號：家庭電話：聯(lián)系人姓名：聯(lián)系人電話：常住類型：1戶籍2非戶籍性別：1男2女出生日期：民族：1漢族2少數(shù)民族____血型：1A型2B型3O型4AB型/RH陰性：1否2是文化程度：1文盲及半文盲2小學(xué)3初中4高中5中專6大專及以上職業(yè)：1工人2離退休者3專業(yè)技術(shù)人員4行政管理者5辦事人員6軍人7企業(yè)家8商業(yè)服務(wù)業(yè)員工9學(xué)生10其他____婚姻狀況：1已婚2未婚3離婚4喪偶5分居醫(yī)療費(fèi)用支付方式：1全公費(fèi)2部分公費(fèi)3城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險4城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險5商業(yè)醫(yī)療保險6新型農(nóng)村合作醫(yī)療7貧困救助8全自費(fèi)9其他___藥物過敏史：1無有：2青霉素3磺胺4鏈霉素5其他____既往史疾病：1高血壓2糖尿病3痛風(fēng)4肝炎5其他_____確診時間：年月確證時間：年月確診時間：年月確診時間：年月確證時間：年月確診時間：年月1無2有：名稱1________時間________/名稱2________時間________1無2有：名稱1________時間________/名稱2________時間________1無2有：原因1________時間________/原因2________時間________1無2有：疾病名稱____________有無殘疾：1無殘疾2聽力殘3言語殘4肢體殘5智力殘6眼殘7精神殘殘疾證號：____________健康管理年檢表（年度）健康檢查表年檢日期：檢查人：檢查項目：1頭痛2頭暈3心悸4胸悶5胸痛6慢性咳嗽7咳嗽8呼吸困難9多飲10多尿11體重下降12乏力13關(guān)節(jié)腫痛14視力模糊15手腳麻木16消瘦17尿痛18便秘19腹瀉20惡心嘔吐21眼花22耳鳴23其他癥狀：體溫：℃呼吸次/分：身高：厘米脈搏次/分：血壓：左側(cè)/右側(cè)mmHg體重：腰圍：視力：左眼/右眼（矯正視力：左眼/右眼）聽力：1聽見2聽不清或無法聽見（耳鼻喉專科就診）運(yùn)動功能：1可順利完成2無法獨(dú)立完成其中任何一個動作（上醫(yī)院就診）一般狀況：皮膚、鞏膜：1正常2黃染3蒼白淋巴結(jié)：1未觸及2鎖骨上3腋窩4其他生活方式及疾病用藥情況表年檢日期：生活方式：疾病用藥情況：藥物副作用是指在治療疾病的過程中，藥物所產(chǎn)生的不良反應(yīng)。本次隨訪分類分為門診、家庭和電話三種方式。其他細(xì)節(jié)不再贅述。衡量藥物副作用的指標(biāo)包括血壓、吸煙量、飲酒量、心率等。這些指標(biāo)需要定期監(jiān)測，以便及時發(fā)現(xiàn)問題并采取相應(yīng)的措施。評估結(jié)果分為良好、一般和差。藥物的用量和頻率也是需要注意的。不同的用藥方案會對患者的身體產(chǎn)生不同的影響。因此，我們需要根據(jù)患者的情況來制定個性化的用藥方案。藥物的規(guī)律性也是需要關(guān)注的。如果患者不能按時按量服藥，那么藥物的療效就會受到影響。因此，我們需要督促患者按時按量服藥。最后，我們需要關(guān)注患者的治療效果和副作用。如果患者的