醫療質量與安全分析報告范文醫療質量管理及安全分析報告上半年，我院醫療工作總體運行平穩，未發生重大醫療糾紛事件。質控管理部門積極調動院科兩級醫療質控組織功能，在臨床醫療質量環節管理和病歷質量提高上做了大量工作。在加強科室質控的同時，定期進行自查整改。現結合職能部門對各科室多次督（抽）查結果的分析討論，把發現的主要問題反饋如下：一、問題及原因1.檢查結果顯示，仍有部分科室對核心制度落實不到位，主要是對醫療三級檢診、疑難、死亡病例討論等條款執行不夠嚴格。由于相關人員對醫療核心制度的掌握不夠牢靠，在醫療實務中對所產生的偏差，無法做到及時感知與糾正。醫務人員的日常醫療行為，具有較大的獨立性，其個人素質、醫療技術水平對醫療質量影響較大，科主任及上級醫師常因工作繁忙而顧此失彼，未能及時予以指導，造成現場質控流失。2.病歷書寫不夠嚴謹，集中表現在部分病例：首程診斷依據不足，鑒別診斷不充分，病程記錄中，對藥物的療效及疾病轉歸缺乏討論，改換重要醫囑原因未說明等。部分醫師病案書寫在完整性及內涵表達方面有待提高。這主要是部分醫務人員偏重于技術操作和診療結果，忽視了對醫療過程的記錄，未能按要求完成病歷書寫。病歷書寫不及時、“知情告知”履行不充分、歸檔逾期現象較普遍，這跟科主任及部分人員對病歷及時性、醫患權益等重要性認識不足，責任心不夠強有關。當然，院部對責任追究制的落實不夠嚴格以及醫師超負荷運轉也會導致這一問題變得突出。3.科室質控與要求仍有不少差距，對一些“老問題”的解決似乎缺少對策，效果不顯。分析原因可能是被檢科室對上級質控部門反饋的意見沒有引起高度重視，沒有進行認真分析，也未制定相應的整改措施并加以落實。只有檢驗科、影像科科室質控執行較好，有日常質控工作記錄。4.對急診科的建設作了專項自查，從結果看并不樂觀，涉及的問題也主要是急診病歷書寫、各種記錄欠規范，在留觀病歷甲級率、診斷符合率及處方合格率方面的控制與要求有差距。由于急診科人員相對不固定，科室質控難以貫徹，其連續性也會受到一定的影響。對待患者的病情和治療，導致醫療事故的發生；2、醫生技術水平不足，缺乏必要的醫學知識和技能，導致治療效果不佳；3、醫療文件書寫不規范，記錄不全面，無法提供有效的醫療證據；4、服務態度不好，對患者不耐煩，甚至存在不當言論和行為，引發糾紛。二、我院醫療質量管理存在的問題及整改措施1、醫療質量管理制度不完善，缺乏有效的監管和評估機制。針對這一問題，我們將加強制度建設，完善醫療質量管理制度，建立醫療質量監管和評估機制；2、醫務人員安全意識不足，法制觀念淡薄，醫療文件書寫不規范，治療過程中存在違背診療常規的行為。我們將加強安全教育和法制教育，提高醫務人員的安全意識和法制觀念，規范醫療文件書寫，嚴格遵守診療規范；3、服務態度不好，對患者不耐煩，甚至存在不當言論和行為。我們將加強服務意識教育，提高醫務人員的服務水平和服務態度，加強對醫務人員的管理和監督。醫療質量是醫院的生命線，我們必須高度重視醫療質量管理工作，加強制度建設和管理監督，提高醫務人員的安全意識和服務水平，為患者提供更加安全、高效、優質的醫療服務。1、值班醫生缺乏責任心，不能及時響應病人需求，導致病人不滿。同時，醫生在病程記錄中沒有及時記錄病情變化，或者認為不是自己的責任，從而延誤了病情的搶救時機，應急能力不強等問題。2、醫患認識上存在差異，患方期望得到熱情周到的服務，而醫務人員則按照一定的操作規則進行診治。特別是在危重患者的情況下，醫務人員的表現不夠嚴肅，沒有同情心，容易引起患方誤解和糾紛。3、不認真執行規章制度，醫生沒有很好地執行各項核心制度，例如首診負責制度、會診制度、三級查房制度、查對制度等。三級查房流于形式，錯報病情等問題都是沒有很好執行醫療中各項規章制度的結果。4、醫德醫風差，服務態度不夠熱情，一旦治療效果沒有達到患方理想要求，就容易引起醫療糾紛。病歷存在的問題：1、病歷未及時打印，存在嚴重的醫療安全隱患。部分病歷內容記錄不完整，特別是日常病程記錄未在規定時間內完成。各種醫療文書缺乏簽字或簽字不及時。2、圍手術期管理不完善，手術記錄術后未及時完成，醫學重要文書主刀醫師缺乏簽字，環節質量不高。3、各科都存在入院患者缺門診病歷或記錄不完整。4、抗生素使用不合理，尤其是手術系科室尚存在無指征用藥現象，藥品不良報告率低。科室質控存在的問題：在醫院的科室質量管理中，一些核心制度沒有得到很好的掌握，導致質量記錄不完善。科室質量管理是一個技術系統，需要科主任及科室質量管理小組的職責和經常性工作來進行環節質量控制和終末質控評價。但是目前我院的科室質控還存在深度和廣度上的差距，需要加強改進。在職能管理層方面，專、兼質控人員配備不足，臨時人員過多，導致實際操作上難以顧及所有方面，同時相關配套制度及支撐系統也不盡如人意，導致日常質控呈現碎片化且粗放式的狀態。例如，由于缺乏專職人員，病歷質檢的樣本數太少，信息系統軟件開發滯后，很多簡單的數據未能及時提供，無法實現統計學上的分析。醫療安全問題也是一個需要重視的問題。在醫患關系空前緊張的新形勢下，各級醫務人員應該嚴格執行正確的診療措施，盡可能規避不必要的糾紛與麻煩。在本年中，我院發生了數起醫療糾紛，需要加強醫療質量的管理。在核心制度落實方面，醫院每月及隨時的醫療質量安全大檢查中發現有些科室不能很好地落實各項規章制度。門急診的極個別醫生沒有很好地執行會診制度，自己認為解決不了就把病人轉走。同時，醫生不能很好地按照《處方管理辦法》的要求認真書寫處方，表現為缺少診斷、科別、涂改、沒有簽名及時間等等。為了解決以上問題，醫院需要采取一系列的整改措施。首先，醫院需要逐級負責制，科主任和臨床質控員需要切實抓好醫療質量，嚴格執行各項醫療制度，特別是首診負責制度、三級醫師查房制度、會診制度、危重患搶救制度、病歷書寫基本規范與管理制度以及請示匯報制度等。同時，醫護人員需要有良好的職業道德，誠實守信，認真執行“合理檢查、合理用藥、合理治療”三合理規范，嚴格按照抗生素臨床應用指導原則，堅持抗生素分級使用。其次，醫院需要加強業務學習，強化法制觀念，進一步提高醫務人員的業務水平和自我保護意識，加強醫患溝通。最后，醫院需要認真執行工作流程，對于急診病人更是如此，嚴格執行先搶救，后收費的原則。3、我們需要站在病人的角度思考問題，考慮他們需要的是什么——終極服務。終極服務包括首診醫師負責到底的服務、朋友式的服務、一站式滿意的服務和全面全程的服務。這需要我們改變觀念，實行首診醫師負責制度、會診制度和轉診制度。因為一個醫生無法解決所有的專業問題，一家醫療機構也無法解決所有的醫療問題。4、高風險的手術科室應該嚴格執行手術分級管理制度，并認真執行大、中型手術前討論制度。重點是術前診斷、手術適應征、術式及麻醉的選擇。特別是麻醉方式要服從麻醉醫師的安排，臨床醫師不得干擾。在婦產科，我們需要加強對孕產婦的管理，認真執行重慶市衛生行政部門對孕產婦管理的相關規定。5、我們要嚴格按照《甘肅省病歷書寫規范》和《處方管理辦法》的要求，認真書寫醫療文書。病歷內容要真實、完整、重點突出、