hp菌相關性疾病的中西醫結合診治進展hp菌相關性疾病的中西醫結合診治進展第1頁一、幽門螺桿菌感染與上消化道疾病1幽門螺桿菌（Hp）與上消化道疾病關系親密

慢性胃炎主要病因

消化性潰瘍主要致病因子

胃MALT淋巴瘤誘發原因之一

胃癌起動因子之一

增生性息肉發病可能相關2根除幽門螺桿菌是防治上述疾病主要辦法3對幽門螺桿菌感染必須及時診療和治療hp菌相關性疾病的中西醫結合診治進展第2頁(1)非侵入性檢驗血清學方法、呼氣試驗、胃液PCR及糞便Hp抗原檢測等。(2)侵入性檢驗(胃鏡依賴方法)形態學、微生物學和分子生物學技術。微生物學方法血清學方法尿素酶依賴技術形態學方法基因診療原理與分類二、Hp感染診療1.檢測方法hp菌相關性疾病的中西醫結合診治進展第3頁常見Hp檢測方法敏感性及特異性對比檢測項目

敏感性(%)*

特異性(%)*現癥感染診療方法

細菌培養 70～92 100組織學檢驗(Warthin-Starry 93～99 95～99

銀染或改良Giemsa染色)尿素呼氣試驗＃

90～98.9 89～99快速尿素酶試驗＃

75～98 70～98糞便抗原檢測 89~96 87~94曾經感染診療方法

血清Hp抗體 88～99 86～99*此為個別文件資料匯報結果，臨床中可因技術方法不一樣有很大差異＃二者均為尿素酶依賴性試驗hp菌相關性疾病的中西醫結合診治進展第4頁2.診療標準和根除標準臨床診療

任一項現癥感染診療方法陽性可診療為Hp陽性；科研診療

細菌培養陽性或其它任兩項陽性血清學檢驗單獨可用于大樣本流行病學調查。（1）診療標準hp菌相關性疾病的中西醫結合診治進展第5頁（2）根除Hp療效判斷用于明確是否根除時，提議選取非侵入性尿素呼氣試驗、糞便抗原檢驗或內鏡下快速尿素酶試驗；復查應在Hp根除治療結束最少4周后進行。內鏡下活檢最好同時取胃竇胃體各一塊粘膜。hp菌相關性疾病的中西醫結合診治進展第6頁三、HP治療標準：(1)

確定根除治療適應癥；(2) 選擇根除率高治療方案，以免引發全國范圍Hp及其它細菌反抗生素普遍耐藥性。hp菌相關性疾病的中西醫結合診治進展第7頁Hp根除指征

Hp陽性以下疾病 必須 支持 不明確消化性潰瘍* √ 早期胃癌術后 √ 胃MALT淋巴瘤 √ 顯著異常慢性胃炎# √ 計劃使用NSAIDs √ 個別功效性消化不良（FD）△ √ GERD△ √ 胃癌家族史 √ 個人強烈要求治療者 √胃腸道外疾病 √*PU（GU或DU）：不論活動或非活動，不論有沒有并發癥。#顯著異常：指合并糜爛，中-重度萎縮，中-重度腸化生，輕-中度不經典增生。重度不經典增生應考慮癌變。△FD和GERD應根除HP理由如前所述hp菌相關性疾病的中西醫結合診治進展第8頁FD應根除Hp理由根除Hp能夠使個別患者提升生活質量根除Hp有利于胃粘膜炎癥恢復根除Hp能夠降低胃癌前期病變發展成胃癌危險性根除Hp效益與費用相比顯然利大于弊hp菌相關性疾病的中西醫結合診治進展第9頁GERD應根除Hp理由GERD患者長久應用PPI造成胃體萎縮，增加胃癌發生危險性根除Hp能夠使胃酸分泌正常，胃體炎癥消失，甚至使個別萎縮逆轉根除Hp能夠延緩GERD復發根除Hp即使會對一些GERD患者帶來一些負面影響，但權衡利弊對需要長久抑酸治療GERD患者做Hp根除顯然是最好選擇hp菌相關性疾病的中西醫結合診治進展第10頁

歐洲Hp研究小組Maastricht3

Hp感染診治指南◆根除Hp指征中增加了2條：?特發性血小板降低癥?缺鐵性貧血◆對這些患者應檢測Hp，若為陽性應予根除治療。hp菌相關性疾病的中西醫結合診治進展第11頁Hp根除推薦治療方案一線方案：① PPI/RBC（標準劑量）+A（1.0）+C(0.5)Bid×7天② PPI/RBC（標準劑量）+M（0.4）+C(0.5)Bid×7天③ PPI/RBC（標準劑量）+A（1.0）+F(0.1)/M(0.4)Bid×7天④ B(標準劑量)+F（0.1）/M(0.4)+C(0.5)Bid×7天⑤ B(標準劑量)+M（0.4）+T(0.75~1.0)Bid×14天⑥ B(標準劑量)+M（0.4）+A(0.5)Bid×14天二線方案:①PPI（標準劑量）+B（標準劑量）+M（0.4Tid）+T（0.75~1.0）Bid×7~14天②PPI（標準劑量）+B（標準劑量）+F（0.1）+T（0.75~1.0）

Bid×7~14天hp菌相關性疾病的中西醫結合診治進展第12頁也能夠H2受體阻斷劑（H2RA）替換PPI（如：西米替丁400mg、雷尼替丁150mg、法莫替丁20mg）。但根除率可能會有所降低。代號說明：

①PPI(質子泵抑制劑):

當前有埃索米拉唑(E)20mg、雷貝拉唑（R）10mg、蘭索拉唑（L）30mg、奧美拉唑（O）20mg;

②RBC（枸椽酸鉍雷尼替丁）350mg;

③A阿莫西林；④C克拉霉素；⑤M甲硝唑；⑥T四環素；⑦B鉍劑（枸椽酸鉍鉀、果膠鉍等）；⑧F呋喃唑酮。

hp菌相關性疾病的中西醫結合診治進展第13頁四、Hp根除失敗原因和對策1.失敗原因細菌原因宿主原因環境原因hp菌相關性疾病的中西醫結合診治進展第14頁細菌原因（1）Hp耐藥影響

rdxA基因突變→對甲硝唑耐藥（30%～70%）

23srRNA基因突變→對克拉霉素耐藥（10%～15%）

青霉素結合蛋白(PBP)-D表示改變→對阿莫西林耐藥

靶酶DNA旋轉酶改變，gyrA基因突變→對喹諾酮耐藥hp菌相關性疾病的中西醫結合診治進展第15頁細菌原因（2）Hp毒力因子影響感染cagA/vacAs1菌株者Hp根除率高。（3）Hp定植部位影響胃竇和胃體交界處Hp因結構不一樣致生物學行為不一樣，反抗生素不敏感，故療效差。

PPI——胃竇Hp↓

——療效差

胃體Hp↑hp菌相關性疾病的中西醫結合診治進展第16頁宿主原因（1）宿主基因型影響細胞色素P450(CYP)ZC19基因型影響PPI方案療效；因PPI經過此路徑代謝，故強代謝型者療效差。（2）胃內pH影響一些抗生素在酸性環境下其抗菌活性降低；如阿莫西林、環丙沙星降低10倍，頭孢氨芐降低16倍；故加用抑酸劑→胃內pH↑→MIC↓、增強活性→療效好。hp菌相關性疾病的中西醫結合診治進展第17頁宿主原因（3）患者依從性影響經濟條件→→好者（根除率97.4％）就診條件→→差者（根除率58.8％，易生Hp耐藥）

（4）機體免疫狀態影響患者血清白介素－4↓者療效差。依從性hp菌相關性疾病的中西醫結合診治進展第18頁宿主原因（5）性別﹑年紀影響對甲硝唑﹑克拉霉素耐藥率：女性﹥男性；老年﹥中青年（6）吸煙影響

Hp根除率：吸煙者33％；不吸煙者88％。吸煙使甲硝唑生物活性↓生物轉化↑，耐藥增加，療效差。（7）不一樣疾病影響

Hp根除率：DU﹥FD,全胃炎﹥胃竇炎;

Hp耐藥率：DU﹤FD。hp菌相關性疾病的中西醫結合診治進展第19頁環境原因（1）生活環境經濟情況﹑文化程度﹑居住條件﹑衛生習慣﹑飲用水源等。（2）治療方法方案藥品選擇﹑藥品劑量﹑劑型﹑服藥時間﹑次數﹑療程﹑不良反應等。

hp菌相關性疾病的中西醫結合診治進展第20頁（1）嚴格掌握Hp根除適應證，選取正規、有效治療方案；（2）聯適用藥，防止使用單一抗生素或抗菌藥；（3）加強基層醫生對Hp治療知識普及與更新；（4）對根除治療失敗病人,有條件單位再次治療前先做藥品敏感試驗，防止使用對Hp耐藥抗菌藥如不用克拉霉素、甲硝唑，改用呋唑喃酮、阿莫西林或瑞貝克。2.克服失敗對策hp菌相關性疾病的中西醫結合診治進展第21頁（5）方案不變，增加劑量或療程：如克拉霉素250mg→500mgbid，阿莫西林500mg→1000mgbid。療程1周→2周。（6）用RBC、鉍劑反抗耐藥?RBC反抗耐藥

PPI三聯對耐藥株根除率僅57％；

RBC三聯對耐藥株根除率仍達94%。?鉍劑反抗耐藥

PPI三聯對耐藥株根除率由90%→30%；鉍三聯對耐藥株根除率仍保持在90%；加鉍劑可使耐藥變成敏感。hp菌相關性疾病的中西醫結合診治進展第22頁（7）四聯療法或其它新方案?抑酸劑+鉍三聯?RBC+二種抗生素?PPI/RBC+三種抗生素?PPI（洛賽克40mgqid）+阿莫西林750mgqid,療程14天（8）試用新抗生素?利福平類藥品:

利福布丁(rifabutin)300mg/d+阿莫西林mg/d+PPI（9）探索新抗菌藥?氨基乙酸是一個氨基酸、一些細菌代謝產物→有顯著抑Hp作用.?廣譜抗生素rifaximin腸道內濃聚,體外試驗表明含有抗Hp活性。（10）努力研究開發Hp疫苗,讓Hp感染免疫防治變成現實。hp菌相關性疾病的中西醫結合診治進展第23頁五、中西醫結合研究1.Hp與中醫證型關系?Hp相關性胃病屬中醫“胃脘痛”范圍;?王立等匯報Hp陽性率依次為：脾胃濕熱（86.7%）>胃絡淤血(80.2%)>肝為胃不和(74.2%)>脾胃虛弱(63.2%)>胃陰不足(47.9%)?咱們對113例脾虛證患者研究：脾虛夾熱型Hp感染率高于脾虛夾寒型、脾胃陰虛型和脾虛肝郁型?慢性胃病實證、熱證患者Hp感染率要高于虛證、寒證患者。所以，健脾益氣、燥濕化痰、清熱利濕及扶正祛邪應為治療Hp陽性慢性胃病基礎標準。hp菌相關性疾病的中西醫結合診治進展第24頁2.中草藥對Hp治療作用（1）體外抑菌試驗結果研究者發覺有殺抑Hp作用中草藥張琳等白芍、枸子、烏梅、北沙參、黃連、大黃、苦參、公丁香、黃芪、厚樸、烏藥、萊服子、丹參、莪術、地榆等張萬岱等三七、大黃、桂枝、元胡、連翹、黨參、黃芩、白芍、烏藥、黃連等王緒林等黃芩、黃連、大黃、黃柏、桂枝、地丁、玫瑰花、土伏苓、高良姜、烏梅、山楂等徐州等大黃、黃連、丹參、黃芩、甘草、生地陳芝蕓等黃芩、大黃、地榆、馬鞭草上述結果表明：清熱、祛濕、溫中等中藥、尤其苦寒清熱大黃、黃連和行濕化濁檳榔等殺抑Hp作用顯著。hp菌相關性疾病的中西醫結合診治進展第25頁（2）中藥復方研究者方劑主要藥品組成去除率(%)徐建國等清幽湯半夏、川連、黃芩、吳萸、白術、57.2%

白芍、枳殼、當歸、木香、砂仁等戴建林等天幽靈白頭翁、黃連、黃柏、青黛、元胡、71.2%

田三七、黨參、白芨、香附等狄永清等清胃腸紅藤、蒲公英、蛇舌草、川連、76.6%

丹皮、川棟子、元胡、白芍等張伯明等胃炎寧蒲公英、地錦草、徐長卿、莪術、木香、87.5%

吳朱萸、甘草等王靜寧等三黃湯大黃、黃連、黃芪、白術等64.0%hp菌相關性疾病的中西醫結合診治進展第26頁（3）單味中藥?宋希仁：應用大黃醇提片治療Hp相關性胃炎，取得了88.6％去除率，高于大黃水提物6倍多。?鄧世榮：等采取擯榔治療Hp陽性糜爛性胃炎和十二指腸潰瘍，取得了68.8％去除率，其HP根除率也達62.5％。hp菌相關性疾病的中西醫結合診治進展第27頁（4）中西醫結適用藥研究者中西藥品去除率李方躍等金鈴子散+洗必泰76.7%謝俊范等復方枳術丸