疼痛患者的管理腫瘤科zss2016.3.1疼痛患者的管理腫瘤科

主要內容一、疼痛概述二、疼痛的治療原則三、疼痛的評估及護理主要內容一、疼痛概述什么什么是疼痛？概述什么什么是疼痛？概述

概念回顧疼痛是一種令人不快的感覺和情緒上的感受，伴有實質上的或潛在的組織損傷。疼痛是一種主觀感覺，并非簡單的生理應答。（theInternationalAssociationfortheStudyofPain,1979）概述概念回顧概述認識疼痛疼痛已被列為人的五大生命體征：呼吸、脈搏、體溫、血壓、疼痛

——美國疼痛學會認識疼痛疼痛已被列為人的五大生命體征：概述

疼痛的分類根據發生時間分為：急性、慢性急性疼痛短期存在，少于2個月多起源于新近的軀體損傷，是損傷的直接作用如手術、創傷后疼痛等。是疾病的一個癥狀，對患者有保護作用，提醒患者尋求醫療幫助。慢性疼痛持續3個月或以上多數與以往的損傷有關，但不僅是損傷本身的影響，還受許多其它的因素影響。（心理、社會、經濟等）目前被認為是一種疾病概述疼痛的分類根據發生時間分為：急性、慢性疼痛的分類根據疼痛的生理機制分為：軀體痛:部位明確；如骨痛、術后痛；刺痛、酸痛內臟性疼痛：浸潤、壓迫、牽引；部位不明確；擠壓、脹痛、牽拉痛神經病理性疼痛：腫瘤浸潤或治療引起；燒灼、鉗夾樣陣發性、伴感覺或運動功能喪失概述疼痛的分類根據疼痛的生理機制分為：概述疼痛的原因

疼痛通常由導致組織損傷的傷害性刺激引起。刀割、棒擊等機械性刺激，電流、高溫和強酸、強堿等物理化學因素均可成為傷害性刺激。組織細胞發炎或損傷時釋入細胞外液中的鉀離子、5-羥色胺、乙酰膽堿、緩激肽、組胺等生物活性物質亦可引起疼痛或痛覺過敏。概述疼痛的原因

疼痛通常由導致組織損傷的傷害性刺激引起。刀割、棒癌痛的現狀全世界每年新發癌癥患者1000余萬，死亡600萬以上據WHO統計，全球每年至少有500萬癌癥患者在遭受疼痛的折磨新診斷的癌癥患者約25%出現疼痛接受治療的50%癌癥患者有不同程度的疼痛70%的晚期癌癥患者認為癌痛是主要癥狀，30%具有難以忍受的劇烈疼痛概述癌痛的現狀全世界每年新發癌癥患者1000余萬，死亡600萬以直接由腫瘤發展侵犯引起，占78.2%；和腫瘤相關但不是直接由其引起的，占6%；由腫瘤治療引起，占7.2%；和腫瘤無關的疼痛，占8.2%。引起癌性疼痛的原因概述直接由腫瘤發展侵犯引起，占78.2%；引起癌性疼痛的原因癌癥疼痛特點劇烈：比如，人干活累了腰疼，這個比較輕，休息一下就好了。而癌癥疼痛起來很厲害，病人常常形容是疼的不想活了，痛不欲生。持續性：持續性時間比較長，出現以后很難消失，會不斷的存在。它是一個反復發生、持續存在，不斷加重的特點。伴有病人的心理，甚至于精神的變化：特別是心理異常出現比較多。比如說癌癥患者出現焦慮的現象非常普遍。社會性：癌癥疼痛的社會性是指有親人來探視的時候，他會覺得疼痛輕一些，當家人離開了，又覺得疼痛很重。所以根本這個特點，我們就鼓勵癌癥患者的家屬多來和他交往，關心他，看他。癌癥疼痛特點疼痛對身體的影響

限制活動，食欲下降，影響睡眠，消耗體能，影響心情，抑郁恐懼，影響人際交往和生活質量，甚至喪失生的希望。有效控制疼痛具有非常重要的意義疼痛對身體的影響

限制活動，食欲下降，有效控制疼痛癌癥疼痛的治療抗腫瘤治療（放化療，介入手術等）止痛藥物治療非藥物療法綜合治療治療原則癌癥疼痛的治療抗腫瘤治療（放化療，介入手術等）綜合治療一、選擇合適的藥物三階梯原則，WHO,19900-34-67-10撲熱息痛非甾體類抗炎藥強痛定曲馬多氨酚羥考酮嗎啡羥考酮芬太尼治療原則一、選擇合適的藥物三階梯原則，WHO,19900-34-67按階梯給藥不同程度的疼痛選擇相對應階梯的藥物第一階梯代表藥為阿斯匹林、撲熱息痛第二階梯代表藥為可待因、曲馬多第三階梯藥物以嗎啡為代表：美施康定、奧施康定（嗎啡緩釋片、羥考酮緩釋片）治療原則按階梯給藥治療原則用藥的五個基本原則1.按階梯給藥2.口服給藥3.按時給藥4.個體化給藥5.注意具體細節治療原則用藥的五個基本原則治療原則口服給藥是主要的給藥途徑簡單、經濟、方便、易于接受藥物吸收穩定，不受外部條件（氣侯、體溫）的影響不影響生活質量（沖涼等）更易于調整劑量、更有自主性不易成癮、不易耐藥治療原則口服給藥是主要的給藥途徑治療原則按時服藥止痛藥應按照規定間隔時間給藥(如每隔12小時一次)，無論給藥當時病人是否發作疼痛。而不是疼痛發作時給藥，這樣可保證疼痛連續緩解。持續預防疼痛療法疼痛發作時給藥時間

時間過量鎮痛疼痛

治療原則按時服藥止痛藥應按照規定間隔時間給藥(如每隔12小時一次)，個體化給藥

合適劑量是使疼痛得到滿意的控制，而又無不可接受的副作用。遵醫囑從小劑量開始，逐漸增加劑量一直到獲得滿意的疼痛緩解,阿片類藥物沒有封頂效應,總能找到止痛劑量.治療原則個體化給藥

合適劑量是使疼痛得到滿意的控制，而又無不可注意具體細節

用藥期間關注藥物的副反應是否疼痛得以緩解？是否達到夜間睡眠及白天休息、活動和工作時無疼痛？治療原則注意具體細節

用藥期間關注藥物的副反應治療原則疼痛評估與護理1.連續評估、記錄2.無需忍痛，心理護理，心靈療愈3.用藥護理4.患者及家屬健康教育

疼痛評估與護理1.連續評估、記錄疼痛評估——疼痛治療的基礎評估原則評估工具疼痛護理記錄單評估與護理疼痛評估——疼痛治療的基礎評估原則評估與護理疼痛評估原則1常規評估2量化評估3全面評估4動態評估疼痛評估原則1常規2量化3全面4動態NCCN成人癌痛臨床實踐指南本指南由NCCN(美國國立綜合癌癥網絡)成人癌痛專家組制訂，在很多重要領域具有獨樹一幟的觀點：疼痛強度必須量化；必須進行正規全面的疼痛評估；必須每隔一定時間進行疼痛強度再評估；必須提供社會心理支持；必須向患者提供有關的教育材料。NCCN成人癌痛臨床實踐指南本指南由NCCN(美國國立綜合癌評估工具數字評分量表(NRS)Wong-Baker面部表情疼痛分級量表主訴疼痛程度分級法(VRS)評估工具數字評分量表(NRS)疼痛強度評分數字評分量表（NRS)數字評分量表口述：“你有多痛？”，評估范圍從0（不痛）到10（痛到極點）書寫：“在描述你疼痛程度的數字上畫圈”

012345678910

不痛痛到極點

（0）輕度（1~3）中度（4~6）或者重度（7~10）NCCNAdultCancerPainClinicalPracticeGuidelinesinOncology,version1.2008疼痛強度評分數字評分量表（NRS)NCCNAdultCa27

無語言交流能力患者的疼痛評估

這些表情反映的是疼痛程度，最左邊的臉表示無痛，從左向右各張臉依次表示疼痛越來越重，而最右邊的臉表示非常痛，請指出能反映你疼痛程度的那張臉（立即）

Wong-Baker面部表情疼痛分級量表27無語言交流能力患者的疼痛評估這些表情

主訴疼痛程度分級法(VRS)

根據患者對疼痛的主訴，將疼痛程度分為輕度、中度、重度三類：（1）輕度疼痛：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無干擾（2）中度疼痛：疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮痛藥物，睡眠受干擾（3）重度疼痛：疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮痛藥物，睡眠受嚴重干擾，可伴自主神經紊亂或被動體位主訴疼痛程度分級法(VRS)

根據患者對疼痛的主訴疼痛得以控制的標準1.NRS評分疼痛在3分及以下2.24小時爆發痛次數少于3次3.24小時需要使用藥物解救的次數少于3次.需要加量的情況:基礎痛NRS<3分,藥物作用時間縮短基礎痛NRS>3分爆發痛次數>3次/24小時疼痛得以控制的標準需要加量的情況:疼痛的管理課件疼痛的管理課件疼痛的管理課件阿片藥物常見副反應便秘

惡心、嘔吐嗜睡尿潴留呼吸抑制

1.Guidanceonthreeladderprogramforcancerpainrelief,VersionII,20022.NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology,adultcancerpain,V.1.2008.阿片藥物常見副反應便秘1.Guidance阿片藥物不良反應的特點大多出現于用藥的初期

（如嘔吐、嗜睡、頭暈等）除便秘以外的副作用，患者都會逐漸耐受積極的預防性治療

減輕或避免不良反應的發生癌癥三階梯止痛指導原則第二版2002阿片藥物不良反應的特點大多出現于用藥的初期癌癥三階梯止痛指便秘最常見的不良反應，發生率90~100%1預防措施及護理

增加液體攝入增加膳食纖維如果條件允許，適當參加鍛煉

預防性用藥交替使用少量緩瀉劑如番瀉葉、蘆薈、麻仁潤腸丸、比沙可啶、多酷酯鈉、聚乙二醇等

1.Guidanceonthreeladderprogramforcancerpainrelief,VersionII,20022.NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology,adultcancerpain,V.1.2008.便秘1.Guidanceonthreeladde惡心嘔吐發生：30%特點：可耐受預防及治療：胃復安/氟哌啶醇4-7天，仍不緩解可考慮排除便秘、腦轉移、化療、放療、高鈣血癥等護理：正確指導患者，根據醫囑給予止吐劑·，宣教、觀察不良反應的變化。

惡心嘔吐發生：30%阿片類藥物引起的鎮靜發生：初次用藥、起始劑量較大、老年人表現：思睡、嗜睡特點：可耐受影響：患者安全預防：起始劑量，增加幅度治療及護理：一般在首次用藥后能自行消失。出現嗜睡時，加強看護，禁止開車、自行外出。并加強宣教，提高患者及家屬的重視程度。阿片類藥物引起的鎮靜發生：初次用藥、起始劑量較大、老年人發生率低于5%。危險因素：鎮靜劑增至20%、腰麻術后增至30%前列腺增生癥預防：避免同時用鎮靜劑及膀胱過度充盈治療及護理：誘導自行排尿-聽流水聲、溫熱水沖洗會陰部、膀胱區按摩法；藥物-；導尿尿潴留發生率低于5%。尿潴留阿片藥物副反應的預防和處理（5）藥物過量和中毒當用藥劑量不當，尤其是合并腎功能不全時，患者可能出現用藥過量或中毒癥狀臨床表現針尖樣瞳孔、呼吸抑制、嗜睡狀至昏迷、骨骼肌松弛、皮膚濕冷、心動過緩和低血壓，極度過量時呼吸暫停、深昏迷、循環衰竭、心臟停博、死亡解救措施及護理建立呼吸通道呼吸復蘇使用阿片類的拮抗劑，如納洛酮等口服用藥中毒者，必要時需洗胃阿片藥物副反