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中學生健康體檢表學校：年級班級姓名性別民族學號：出生日期：年月日入學日期：年月日第一學年第二學年第三學年學年項日第一學年第二學年第三學年肝炎□肺結(jié)核□先天性心臟病□地方病□過敏史□其肝炎□肺結(jié)核□先天性心臟病□地方病□過敏史□其他□身高(cm)體重(kg)肺活量（ml）血壓(mmHg)脈搏(次/分)裸眼視力近視力裸眼視力近視力左右肺肝脾脊柱平足傳染病血常規(guī)醫(yī)院蓋章醫(yī)院蓋章或校醫(yī)簽字

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