三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審解讀與準(zhǔn)備

三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審解讀與準(zhǔn)備

1內(nèi)容一、三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的解讀二、湖南省衛(wèi)生廳考評(píng)的辦法三、質(zhì)量與安全管理工具的理解四、各科室或各部門怎樣準(zhǔn)備五、資料員的職責(zé)內(nèi)容一、三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的解讀2標(biāo)準(zhǔn)解讀（一）

湖南省三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)共設(shè)置7章73節(jié)378條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測指標(biāo).

標(biāo)準(zhǔn)解讀（一）

湖南省三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)312第三章患者安全34第一章堅(jiān)持醫(yī)院公益性第二章醫(yī)院服務(wù)第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)5第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)6第六章醫(yī)院管理7日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)12第三章患者安全34第一章堅(jiān)持醫(yī)院公益性第二章醫(yī)4第一章至第六章共73節(jié)378條640款標(biāo)準(zhǔn)，用于實(shí)地評(píng)審,并作醫(yī)院自我評(píng)價(jià)與改進(jìn)用;各章節(jié)中帶“★”為“核心條款”，共48項(xiàng)。第七章共6節(jié)36條監(jiān)測指標(biāo)，用于對(duì)三級(jí)綜合醫(yī)院的醫(yī)院運(yùn)行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)測與追蹤評(píng)價(jià)。第一章至第六章共73節(jié)378條640款標(biāo)準(zhǔn)，用于實(shí)地評(píng)審,并5日常統(tǒng)計(jì)學(xué)指標(biāo)：

1、醫(yī)院運(yùn)行基本監(jiān)測指標(biāo)（七個(gè)方面）：資源配置、工作負(fù)荷、治療質(zhì)量、工作效益、患者負(fù)擔(dān)、資產(chǎn)運(yùn)營、科研成果2、住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)：1)、住院重點(diǎn)十八種疾病總例數(shù)、死亡例數(shù)、再入院例數(shù)、平均住院日及平均住院費(fèi)用2)、住院重點(diǎn)18種手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、再入院例數(shù)、平均住院日及平均住院費(fèi)用、麻醉指標(biāo)（6項(xiàng)）3)、手術(shù)并發(fā)癥與患者安全指標(biāo)（8項(xiàng)）日常統(tǒng)計(jì)學(xué)指標(biāo)：63、單病種質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)（8個(gè)）4、重癥醫(yī)學(xué)質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)（8項(xiàng)）5、合理用藥監(jiān)測指標(biāo)（5個(gè)）6、醫(yī)院感染控制質(zhì)量檢監(jiān)測指標(biāo)（4項(xiàng)）以上監(jiān)測指標(biāo)70%以上是從病案首頁獲取的，所以規(guī)范、真實(shí)的填寫病案首頁是很重要的。3、單病種質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)（8個(gè)）7標(biāo)準(zhǔn)解讀（二）（一）基本標(biāo)準(zhǔn):適用于所有三級(jí)綜合醫(yī)院。（二）核心條款:為保持醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，最基本、最常用、最易做到、必須做好的標(biāo)準(zhǔn)條款，帶有★標(biāo)志。（三）可選項(xiàng)目:主要是指可能由于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與醫(yī)院功能任務(wù)的限制，或是由政府特別控制，需要審批，而不能由醫(yī)院自行決定即可開展的項(xiàng)目。標(biāo)準(zhǔn)解讀（二）（一）基本標(biāo)準(zhǔn):適用于所有三級(jí)綜合醫(yī)院。8評(píng)審表述方式評(píng)審采用A、B、C、D、E五檔表述方式。Ａ-優(yōu)秀Ｂ-良好Ｃ-合格Ｄ-不合格Ｅ-不適用，指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批的項(xiàng)目，或同意不設(shè)置的項(xiàng)目評(píng)審表述方式9判定原則判定原則是要達(dá)到“Ｂ-良好”檔者，必須先符合“Ｃ-合格”檔的要求，要到“Ａ-優(yōu)秀”，必須先符合“Ｂ-良好”檔的要求。

C合格檔

B良好檔A優(yōu)秀檔判定原則判定原則是要達(dá)到“Ｂ-良好”檔者，必須先符合“10A檔B檔C檔持續(xù)改進(jìn)ABc落實(shí)、考核基本要求持續(xù)改進(jìn)意義A檔B檔C檔持續(xù)改進(jìn)ABc落實(shí)、考核基本要求持續(xù)改進(jìn)意11例如：護(hù)理單元有專科護(hù)理常規(guī)，具有專業(yè)性、適用性。【Ｃ】1．各護(hù)理單元有能體現(xiàn)專業(yè)性和適用性的專科護(hù)理常規(guī)。【Ｂ】符合“C”，并在實(shí)施專科護(hù)理常規(guī)過程中，定期補(bǔ)充、修改與完善。【Ａ】符合“B”，并1．專科護(hù)理落實(shí)好。2．對(duì)開展的新項(xiàng)目、新技術(shù)有相應(yīng)的專科護(hù)理常規(guī)補(bǔ)充和完善。例如：護(hù)理單元有專科護(hù)理常規(guī)，具有專業(yè)性、適用性。12

標(biāo)準(zhǔn)解讀（四）標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)結(jié)果條款的制定,遵循ＰＤＣＡ循環(huán)原理，Ｐ即plan,制定計(jì)劃/制度Ｄ即do，實(shí)施，收集資料和分析Ｃ即check，檢查、評(píng)估實(shí)施結(jié)果Ａ即action，持續(xù)進(jìn)行改進(jìn)通過質(zhì)量管理計(jì)劃的制訂及組織實(shí)現(xiàn)的過程，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進(jìn)。標(biāo)準(zhǔn)解讀（四）標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)結(jié)果13標(biāo)準(zhǔn)解讀（五）標(biāo)準(zhǔn)解讀（五）14評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（六）

第一章至第六章評(píng)審結(jié)果評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（六）

第一章至第六章評(píng)審結(jié)果15三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀與應(yīng)對(duì)精講課件16評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（七）圍繞質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效體現(xiàn)以病人為中心評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（七）17體現(xiàn)以病人為中心的服務(wù)理念；體現(xiàn)全面質(zhì)量安全持續(xù)改進(jìn)的過程；關(guān)注醫(yī)院管理的系統(tǒng)改進(jìn)；考核醫(yī)院的整體服務(wù)能力與水平；體現(xiàn)以病人為中心的服務(wù)理念；18

.體現(xiàn)以人為本、尊重患者權(quán)益的理念診療知情同意；實(shí)驗(yàn)知情同意；投訴管理；患者參與醫(yī)療安全；.體現(xiàn)以人為本、尊重患者權(quán)益的理念19三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀與應(yīng)對(duì)精講課件20突出質(zhì)量管理、患者安全：質(zhì)量管理的章節(jié)占三分之二以上；患者安全獨(dú)立成章；鼓勵(lì)不良事件無責(zé)報(bào)告；突出質(zhì)量管理、患者安全：21突出依法執(zhí)業(yè)、規(guī)范診療：

機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入；人員準(zhǔn)入；技術(shù)準(zhǔn)入；裝備準(zhǔn)入；各專業(yè)的相關(guān)診療規(guī)范突出依法執(zhí)業(yè)、規(guī)范診療：22強(qiáng)調(diào)每一項(xiàng)工作必須有明確的執(zhí)行流程：有制度有方案有培訓(xùn)有實(shí)施有檢查有改進(jìn)

有落實(shí)強(qiáng)調(diào)每一項(xiàng)工作必須有明確的執(zhí)行流程：23

實(shí)現(xiàn)三個(gè)轉(zhuǎn)變：

1，在發(fā)展方式上由規(guī)模擴(kuò)張型轉(zhuǎn)變?yōu)橘|(zhì)量效益型2，在管理模式上

由粗放管理型轉(zhuǎn)變?yōu)榭茖W(xué)化精細(xì)管理3，在投資方向上

由設(shè)施硬件建設(shè)轉(zhuǎn)變?yōu)檐浖?nèi)涵的建設(shè)實(shí)現(xiàn)三個(gè)轉(zhuǎn)變：24

達(dá)到三個(gè)提高：

1，提高效率：通過資源縱向流動(dòng)提高工作服務(wù)體系整體績效2，提高質(zhì)量：通過建設(shè)全面質(zhì)量管理體系提高質(zhì)量管理水平3，提高待遇：通過改善醫(yī)務(wù)人員生活待遇調(diào)動(dòng)積極性三個(gè)提高：達(dá)到三個(gè)提高：25評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（七）如何進(jìn)行醫(yī)院評(píng)審？

醫(yī)院評(píng)審包括周期性評(píng)審和不定期重點(diǎn)檢查。

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（七）如何進(jìn)行醫(yī)院評(píng)審？26

醫(yī)院周期性評(píng)審：

包括對(duì)醫(yī)院的書面評(píng)價(jià)、醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)、現(xiàn)場評(píng)價(jià)和社會(huì)評(píng)價(jià)等方面的綜合評(píng)審。醫(yī)院周期性評(píng)審：27

醫(yī)院評(píng)審周期是多少？

醫(yī)院評(píng)審周期為4年。新建醫(yī)院在取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，執(zhí)業(yè)滿3年后方可申請(qǐng)首次評(píng)審。醫(yī)院設(shè)置級(jí)別發(fā)生變更的，應(yīng)當(dāng)在變更后執(zhí)業(yè)滿3年方可按照變更后級(jí)別申請(qǐng)首次評(píng)審。醫(yī)院評(píng)審周期是多少？28

醫(yī)院在提交評(píng)審申請(qǐng)材料前，應(yīng)當(dāng)開展不少于6個(gè)月的自評(píng)工作。評(píng)審不合格對(duì)醫(yī)院等級(jí)的影響:——整改后再次評(píng)審，結(jié)論為乙等或不合格。

——再次評(píng)審不合格的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)考慮適當(dāng)調(diào)低醫(yī)院級(jí)別。醫(yī)院在提交評(píng)審申請(qǐng)材料前，應(yīng)當(dāng)開展不少于6個(gè)月的自評(píng)工作29堅(jiān)持實(shí)事求是：

以評(píng)促建以評(píng)促改評(píng)建結(jié)合堅(jiān)持實(shí)事求是：30目標(biāo)安全上更有保障質(zhì)量上更加提升成本上更為合理效率上更加提高服務(wù)上更為改善目標(biāo)31湖南省衛(wèi)生計(jì)生委的具體考評(píng)辦法湖南省衛(wèi)生計(jì)生委的具體考評(píng)辦法32評(píng)審程序：1、提前準(zhǔn)入項(xiàng)目：信息化建設(shè)、“三基”理論考試、廉潔風(fēng)險(xiǎn)防控。2、綜合組檢查：基本是C條款的要求。3、只有在上述條件都符合要求后才有其他4個(gè)組來醫(yī)院進(jìn)行現(xiàn)場檢查，主要是驗(yàn)收B和A條款。評(píng)審程序：33

基本方法：追蹤法

個(gè)案追蹤:以病人在醫(yī)院就診路線為主線，跨科室、多部門、多環(huán)節(jié)、多流程，涉及范圍較廣。主要是考察醫(yī)院服務(wù)的連貫性、部門之間的交接、醫(yī)院制定的制度與流程的依從性、職能部門的監(jiān)管與評(píng)價(jià)。

系統(tǒng)追蹤:以職能管理系統(tǒng)為主線，如：院感、藥學(xué)、投訴管理、醫(yī)療糾紛管理、病理等等。基本方法：追蹤法34個(gè)案追蹤個(gè)案追蹤35系統(tǒng)追蹤妥善處理醫(yī)療安全不良事件：

有無醫(yī)療安全不良事件的報(bào)告制度與流程。醫(yī)務(wù)人員的知曉情況各科室、職能部門的登記本職能部門的處理意見醫(yī)院有無激勵(lì)措施，并核查獎(jiǎng)勵(lì)的憑證系統(tǒng)追蹤妥善處理醫(yī)療安全不良事件：36考評(píng)辦法（一）

查閱資料查閱資料跟蹤核實(shí)現(xiàn)場核查訪談?wù){(diào)查模擬演練考試考核考評(píng)辦法（一）查閱資料查閱資料37

查閱資料主要類別：規(guī)章制度、方案、實(shí)施辦法、職責(zé)、計(jì)劃、總結(jié)、評(píng)估報(bào)告、證照等。核查要求：1.標(biāo)準(zhǔn)所要求的相關(guān)類別；

2.現(xiàn)場核查所需要提供的；

3.各類別之間有關(guān)聯(lián)性的；

查閱資料38

查閱資料

時(shí)限要求：1.原則上為本評(píng)審年度內(nèi)；2.檢查記錄、評(píng)價(jià)報(bào)告、效果評(píng)估以現(xiàn)有的資料3.補(bǔ)以往記錄、總結(jié)的情形視為不合格；4.病歷、臺(tái)賬、分析統(tǒng)計(jì)報(bào)表等資料時(shí)限為近三年。

查閱資料

時(shí)限要求：39

跟蹤核實(shí)的重點(diǎn)醫(yī)療護(hù)理工作規(guī)章制度是否落實(shí)；醫(yī)療護(hù)理的效果是否符合患者需求；醫(yī)院各部門之間交接環(huán)節(jié)的銜接風(fēng)險(xiǎn)；醫(yī)務(wù)人員與患者配合及協(xié)調(diào)情況；醫(yī)療護(hù)理過程中的潛在問題和風(fēng)險(xiǎn)。跟蹤核實(shí)的重點(diǎn)醫(yī)療護(hù)理工作規(guī)章制度是否落實(shí)；40

醫(yī)院提供案例作為追蹤的對(duì)象2.2.3.2門診突發(fā)事件預(yù)警機(jī)制和處理【A】:從醫(yī)院提供的案例中，跟蹤醫(yī)院如何啟動(dòng)預(yù)案，相關(guān)部門能按預(yù)案要求積極響應(yīng)，協(xié)調(diào)配合，達(dá)到預(yù)期效果。從職能部門的檢查記錄、科室的總結(jié)中抽取事件作為追蹤對(duì)象。3.2.1.1按規(guī)定開具完整的醫(yī)囑或處方【B】：從職能部門的檢查記錄中抽取1個(gè)案例，核查其改進(jìn)的情況，評(píng)價(jià)改進(jìn)的效果。隨機(jī)從現(xiàn)場抽取追蹤對(duì)象。4.6.8.1科室質(zhì)量與安全管理小組履職情況【B】：隨機(jī)聽取1個(gè)臨床科室每月對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、質(zhì)量管理、防范并發(fā)癥等方面所做的工作、取得的成效。

跟蹤核實(shí)的形式醫(yī)院提供案例作為追蹤的對(duì)象跟蹤核實(shí)的形式41現(xiàn)場核查的重點(diǎn)核查資料所涉及的相關(guān)規(guī)章制度的落實(shí)情況；核查標(biāo)準(zhǔn)要求相關(guān)人員應(yīng)知應(yīng)會(huì)的內(nèi)容（如崗位職責(zé)、核心制度、預(yù)案流程等）；核查有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范的執(zhí)行情況；核查職能科室檢查、督查的效果。現(xiàn)場核查的重點(diǎn)核查資料所涉及的相關(guān)規(guī)章制度的落實(shí)情況；42

現(xiàn)場核查的形式“橫向核查”：按部門作抽樣調(diào)查。

4.5.4.1【B】有院內(nèi)會(huì)診管理制度與流程。隨機(jī)抽取2例重癥與疑難病例，評(píng)價(jià)院內(nèi)多科會(huì)診的組織、溝通情況，以及會(huì)診是否符合有關(guān)規(guī)定要求。“縱向核查”：按診療全過程作抽樣調(diào)查。如針對(duì)門診，從患者門診掛號(hào)開始到離開醫(yī)院，整個(gè)就診過程中醫(yī)師看病、開檢查單、抽血、化驗(yàn)檢查、醫(yī)技科室檢查、取藥和收費(fèi)的等候時(shí)間和服務(wù)質(zhì)量。

4.6.4.2【A】多部門協(xié)調(diào)機(jī)制有效，保障急診手術(shù)及時(shí)與安全。現(xiàn)場查看考核當(dāng)日至少1例急診手術(shù)病例，評(píng)價(jià)整個(gè)流程中各部門（急診室、入院辦理手續(xù)、病房、手術(shù)室、麻醉科)協(xié)調(diào)配合的情況。

現(xiàn)場核查的形式“橫向核查”：按部門作抽樣調(diào)查。43現(xiàn)場核查以查找問題和亮點(diǎn)為基本方式：看/問/查/追

看到什么問什么

聽到什么查什么

查到什么追什么

現(xiàn)場核查以查找問題和亮點(diǎn)為基本方式：看/問/查/追44現(xiàn)場核查指標(biāo)按設(shè)計(jì)路線，確定每個(gè)點(diǎn)所要評(píng)價(jià)的指標(biāo)（以患者安全為代表）：

3.1.1.1要求對(duì)就診患者施行唯一標(biāo)識(shí)管理：現(xiàn)場核查：1、隨機(jī)抽取20份病歷，核對(duì)使用的標(biāo)識(shí)是否統(tǒng)一。2、現(xiàn)場查看10名患者（門診5名、住院5名）身份識(shí)別標(biāo)識(shí)，符合相關(guān)規(guī)定，符合率100%

3.1.2.1在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，至少同時(shí)使用2項(xiàng)核對(duì)患者身份。

現(xiàn)場核查：1、操作前現(xiàn)場查看10名醫(yī)務(wù)人員核對(duì)患者身份的方法2、核查科室對(duì)落實(shí)查對(duì)制度的自查記錄。3、核查職能部門的檢查及督促整改記錄。

現(xiàn)場核查指標(biāo)按設(shè)計(jì)路線，確定每個(gè)點(diǎn)所要評(píng)價(jià)的指標(biāo)（以患者安全45現(xiàn)場核查具體內(nèi)容病歷審閱

死亡病歷

壓瘡

腦血管病新生兒

臨床路徑單病種管理病種病歷>30天住院病歷內(nèi)科病歷（重點(diǎn)學(xué)科/非重點(diǎn)學(xué)科）外科病歷（重點(diǎn)學(xué)科/非重點(diǎn)學(xué)科）高質(zhì)耗材使用病例病歷在架病歷合理用藥溝通告知現(xiàn)場核查具體內(nèi)容病歷審閱46走廊病房護(hù)士站治療室搶救室換藥室設(shè)備間污物間倉庫醫(yī)生辦公室邊看·邊問·邊聽·邊記收集數(shù)據(jù)·找問題現(xiàn)場核查路線（病房）走廊換藥室邊看·邊問·邊聽·邊記收集數(shù)據(jù)·現(xiàn)場核47檢驗(yàn)科現(xiàn)場核查科室質(zhì)量管理體系文件資料；科室質(zhì)量控制體系（標(biāo)本—質(zhì)控—結(jié)果—報(bào)告單）；實(shí)施危急值報(bào)告管理設(shè)備維護(hù)與管理倉庫（危險(xiǎn)品）中物品存貯與管理冰箱（樣品）管理污物污水處理與院感管理科室與臨床、職能部門的溝通人員結(jié)構(gòu)與崗位培訓(xùn)檢驗(yàn)科現(xiàn)場核查科室質(zhì)量管理體系文件資料；48天花板：防火噴頭、煙感器、燈、排風(fēng)口電梯（安檢表示）、時(shí)鐘（準(zhǔn)確？）、呼叫面板垃圾桶防火通道門（24小時(shí)燈）、所有門（閉門器）消防設(shè)施、緊急按鈕、安全出口標(biāo)識(shí)配電箱打掃衛(wèi)生車（拖把、抹布、消毒液）禁煙標(biāo)志平車和輪椅位置，氧氣設(shè)備現(xiàn)場核查具體內(nèi)容（醫(yī)院管理查病區(qū)）天花板：防火噴頭、煙感器、燈、排風(fēng)口現(xiàn)場核查具體內(nèi)容（醫(yī)院管49現(xiàn)場考核心肺復(fù)蘇洗手穿脫隔離衣?lián)Q藥/外固定應(yīng)急演練等凡是要求掌握的都可能現(xiàn)場考核現(xiàn)場考核心肺復(fù)蘇50訪談?wù){(diào)查訪談的對(duì)象為醫(yī)護(hù)技人員、患者或家屬、醫(yī)院高層及職能部門人員；按照標(biāo)準(zhǔn)所要求的內(nèi)容，以命題問答為主；從管理角度，評(píng)價(jià)相關(guān)人員針對(duì)所提問題的了解程度；從有關(guān)人員的答案中判斷所開展相關(guān)工作的效果。訪談?wù){(diào)查訪談的對(duì)象為醫(yī)護(hù)技人員、患者或家屬、醫(yī)院高層及職能部51訪談?wù){(diào)查的內(nèi)容1.4.1.1【B】相關(guān)人員熟悉應(yīng)急預(yù)案以及醫(yī)院的執(zhí)行流程：詢問職能部門有關(guān)管理人員（2名），測試處置突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急預(yù)案與工作流程，以及組織、協(xié)調(diào)醫(yī)療救護(hù)餓相關(guān)要求，知曉率100%。3.2.3.1【B】信息系統(tǒng)能自動(dòng)識(shí)別、提示危急值，檢查（驗(yàn)）科室能通過網(wǎng)絡(luò)及時(shí)向臨床科室發(fā)出危急值報(bào)告，并有醒目的提示：詢問3名醫(yī)務(wù)人員是否知曉（醫(yī)生、護(hù)士，醫(yī)技各一名）對(duì)危急值報(bào)告制度及相關(guān)流程的知曉率100%。4.1.2.1【B】各委員會(huì)人員構(gòu)成合理，能履行職責(zé)，確保發(fā)揮委員會(huì)功能。約談院長和部分管理委員會(huì)的人員（每個(gè)委員會(huì)1人），就所承擔(dān)相關(guān)工作的職責(zé)與行使相應(yīng)權(quán)利的情況進(jìn)行訪談，并進(jìn)行測評(píng)，知曉率100%。訪談?wù){(diào)查的內(nèi)容1.4.1.1【B】相關(guān)人員熟悉應(yīng)急預(yù)案以及醫(yī)52模擬演練

根據(jù)醫(yī)院擬定的應(yīng)急預(yù)案，抽取其中一部分內(nèi)容，設(shè)計(jì)場景，模擬啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，評(píng)價(jià)預(yù)案（方案）的可行性、檢驗(yàn)應(yīng)急指揮、部門的協(xié)調(diào)等等。

模擬演練根據(jù)醫(yī)院擬定的應(yīng)急預(yù)案，抽取其中一部53模擬演練設(shè)計(jì)群體食物中毒事件(>20人)1.4.2.1條款

現(xiàn)場:門診大廳方法:帶相應(yīng)預(yù)案到現(xiàn)場,按預(yù)案內(nèi)容檢驗(yàn).

評(píng)價(jià):1.4.2.1符合“A”，并有應(yīng)急演練或應(yīng)急實(shí)踐總結(jié)分析(查以往記錄)。現(xiàn)場評(píng)價(jià):對(duì)應(yīng)急指揮、部門協(xié)調(diào)、人員配置、后勤保障等方面響應(yīng)情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，符合率≥95%。有新聞發(fā)言人制度、新聞發(fā)言人及職責(zé)。模擬演練設(shè)計(jì)群體食物中毒事件(>20人)1.4.2.1條款54考試考核院感理論考試：4.20.2.1【C】抽取在崗人員醫(yī)、護(hù)、技人員各20名采取人機(jī)對(duì)話的方式，進(jìn)行醫(yī)院感染相關(guān)理論知識(shí)考試90%≤合格率≤95%（合格分為80分）。介入治療專業(yè)知識(shí)：4.21.2.2【B】抽取科室工作人員6名（醫(yī)、護(hù)、技各2名），考核介入治療專業(yè)技術(shù)知識(shí)，合格率≥90%。放射人員心肺復(fù)蘇：4.25.6.2【C】【A】4名放射診療人員（醫(yī)師、物理師、技師、護(hù)士各1名）進(jìn)行心肺復(fù)蘇基本技能考核。應(yīng)急技能考核：1.4.4.1【B】抽取醫(yī)、護(hù)、技人員各1名，考核相關(guān)應(yīng)急技能與防災(zāi)技能（如穿脫隔離衣、外傷肢體包扎、滅火器的使用等）。預(yù)防壓瘡技能：3.8.2.1【B】抽取2名護(hù)士演示預(yù)防壓瘡的護(hù)理操作規(guī)范。現(xiàn)場急救：4.18.1.3【B】抽取3名工作人員（醫(yī)、護(hù)、技各1名），考核現(xiàn)場急救操作。急診崗位操作考核：4.8.5.2【A】抽取在急診在崗醫(yī)、護(hù)人員各1名，分別考核1種基本操作技能（含設(shè)備操作考核）。基本技能操作考核：4.9.3.1【A】醫(yī)、護(hù)各1名，考核其技能操作（醫(yī)生抽考心肺復(fù)蘇術(shù)、人工氣道建立與管理技術(shù)、深靜脈及動(dòng)脈置管技術(shù)、纖維支氣管鏡等技術(shù)其中1項(xiàng)，護(hù)士抽考心肺復(fù)蘇術(shù)、人工呼吸機(jī)故障緊急處理技術(shù)、心電監(jiān)測及除顫技術(shù)中的1項(xiàng)）。檢驗(yàn)操作技能考核：4.16.7.5【A】隨機(jī)抽取3名檢驗(yàn)專業(yè)人員（高、中、初各1名），各抽取1個(gè)檢驗(yàn)項(xiàng)目，考核操作的規(guī)范性。考試考核院感理論考試：4.20.2.1【C】抽取在崗人員醫(yī)、55三、質(zhì)量與安全管理及管理工具的理解三、質(zhì)量與安全管理及管理工具的理解56構(gòu)建質(zhì)量與安全管理組織（強(qiáng)調(diào)院科兩級(jí)管理）

醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)

各相關(guān)質(zhì)量與安全管理委員會(huì)

質(zhì)量管理部門各職能部門科室質(zhì)量與安全管理小組構(gòu)建質(zhì)量與安全管理組織（強(qiáng)調(diào)院科兩級(jí)管理）57建立質(zhì)量與安全管理體系

建立完善的制度建設(shè)及執(zhí)行體系建立教育培訓(xùn)體系建立評(píng)估與考核體系

建立質(zhì)量與安全管理體系58質(zhì)量改進(jìn)的科學(xué)管理工具運(yùn)用質(zhì)量管理工具和方法開展CQI(持續(xù)質(zhì)量改進(jìn))PDCA品管圈（QCC）根本原因分析法（RCA）質(zhì)量改進(jìn)的科學(xué)管理工具59PDCA質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)環(huán)圖PDCA質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)環(huán)圖60PDCA循環(huán)的特點(diǎn)完整性、統(tǒng)一性、連續(xù)性大環(huán)套小環(huán)，小環(huán)保大環(huán)相互聯(lián)系，相互促進(jìn)PDCA循環(huán)的特點(diǎn)完整性、統(tǒng)一性、連續(xù)性61不斷循環(huán)、不斷提高、持續(xù)改進(jìn)

不斷循環(huán)、不斷提高、持續(xù)改進(jìn)

62品管圈

就是由相同、相近或互補(bǔ)的人員組成數(shù)人小團(tuán)體（又稱QCC小組），科室質(zhì)量管理小組即為一品管圈，然后全體合作、集思廣益，按照一定的活動(dòng)程序，用質(zhì)量管理方法，來解決所有問題。它是一種比較活潑的質(zhì)量管理形式。品管圈的特點(diǎn)是參加人員強(qiáng)調(diào)領(lǐng)導(dǎo)、技術(shù)人員、員工三結(jié)合，以增強(qiáng)發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力。品管圈63科室質(zhì)量與安全管理小組（QCC）科室質(zhì)量與安全管理小組（QCC）64強(qiáng)調(diào)過程與結(jié)果并重：最后結(jié)果是你實(shí)施過程必然得到的，而不是事先計(jì)劃的。強(qiáng)調(diào)數(shù)據(jù)的支持強(qiáng)調(diào)職能部門的監(jiān)管與自我改進(jìn)強(qiáng)調(diào)過程與結(jié)果并重：65根本原因分析法（RCA）常用于調(diào)查解決醫(yī)院發(fā)生的不良事件或特殊事件，用逐步找出問題的根本原因（主要因果關(guān)系）并加以解決，而不是僅僅關(guān)注問題的表面現(xiàn)象。處理過程：包括確定根本原因，找出解決辦法，制定預(yù)防措施。所謂根本原因，就是導(dǎo)致問題發(fā)生的最基本的原因，因?yàn)橐饐栴}的原因通常有很多，包括環(huán)境條件、人為因素、系統(tǒng)不完善、或者流程因素等等，通過科學(xué)分析，有可能發(fā)現(xiàn)不止一個(gè)根源性原因。根本原因分析法最常用的方法是：提問為什么會(huì)發(fā)生當(dāng)前情況，并對(duì)可能的答案進(jìn)行記錄，再逐一對(duì)每個(gè)答案再問一個(gè)為什么，并記錄下原因。這種方法通過反復(fù)問一個(gè)為什么，能夠把問題逐漸引向深入，直到你發(fā)現(xiàn)根本原因。找到根本原因后，就要進(jìn)行下一個(gè)步驟：改變根本原因的最佳方法，從而從根本上解決問題。根本原因分析法（RCA）常用于調(diào)查解決醫(yī)院發(fā)生的不良事件或特66根本原因分析的目標(biāo)關(guān)鍵在于找出原因與結(jié)果的關(guān)系。要盯住直接原因，反復(fù)問：是什么情況讓這種問題發(fā)生？為什么會(huì)發(fā)生這些事情？做錯(cuò)了什么？與什么事情相關(guān)（流程、資源）？什么可以防止不發(fā)生？一直追溯原因至能找到從根本上解決問題方案為止。系統(tǒng)問題是領(lǐng)導(dǎo)問題，領(lǐng)導(dǎo)問題是否有決心解決。根本原因分析的目標(biāo)關(guān)鍵在于找出原因與結(jié)果的關(guān)系。67四、各科室或各部門怎樣準(zhǔn)備？四、各科室或各部門怎樣準(zhǔn)備？68臨床科室、醫(yī)技科室：臨床科室、醫(yī)技科室：69一、具體做法：1、科室成員必須分工，責(zé)任落實(shí)到人，每個(gè)成員吃透自已的所負(fù)責(zé)范圍的標(biāo)準(zhǔn)，并將相關(guān)內(nèi)容培訓(xùn)科室其他人員，按照標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。2、對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)科室進(jìn)行自查，總結(jié)，對(duì)不能達(dá)標(biāo)的屬于科室問題的，予以分析原因，提出整改措施，在科室內(nèi)解決，屬于醫(yī)院問題，提交相關(guān)職能部門，由職能部門解決。3、建立科室的管理資料目錄（各專業(yè)的診療指南、操作規(guī)范、及科室的基礎(chǔ)管理資料等）。

一、具體做法：704、規(guī)范開展日常工作，實(shí)施痕跡管理（質(zhì)量管理小組的活動(dòng)記錄、核心制度的落實(shí)記錄本以及各種培訓(xùn)記錄、會(huì)議記錄及照片等等）。5、配合各部門組織的各種培訓(xùn)與演練，科內(nèi)也要組織相關(guān)的培訓(xùn)。6、配合主管部門的各種督導(dǎo)檢查，認(rèn)真自檢和整改。4、規(guī)范開展日常工作，實(shí)施痕跡管理（質(zhì)量管理小組的活動(dòng)記錄、71二、病歷的準(zhǔn)備：

住院在架病歷、出院病歷、門急診病歷。三、理論、技能的培訓(xùn)考試：

“三基”理論與操作考試（心肺復(fù)蘇、插管等等）、搶救設(shè)備的使用（除顫儀、呼吸機(jī)、洗胃機(jī)等等）、核心制度、崗位職責(zé)、相關(guān)的法律法規(guī)等等。二、病歷的準(zhǔn)備：72急診科、麻醉科、ICU、感染科、中醫(yī)科、康復(fù)科、疼痛科、營養(yǎng)科、新生兒科、血透室及介入診療等十一個(gè)臨床科室及醫(yī)技科室，均有單獨(dú)的評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，除上述要求外，還要按照標(biāo)準(zhǔn)條款逐條執(zhí)行，并一一按照條款準(zhǔn)備資料盒。急診科、麻醉科、ICU、感染科、中醫(yī)科、康復(fù)科、疼痛科、營養(yǎng)73職能科室：三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀與應(yīng)對(duì)精講課件74

1、成立組織、制定計(jì)劃，將任務(wù)分工。

2、梳理本部門的質(zhì)量與安全管理的組織架構(gòu)及相關(guān)專業(yè)質(zhì)量管理委員會(huì)，認(rèn)真履職。3、完