產科手術的麻醉1編輯版ppt產科手術的麻醉1編輯版ppt產科是醫鬧的重災區，產科麻醉是麻醉學專業的高危領域2編輯版ppt產科是醫鬧的重災區，產科麻醉是麻醉學專業的高危領域2編輯版p第一部分

一般產科情況的處理

3編輯版ppt第一部分

一般產科情況的處理3編輯版ppt孕婦的生理變化心血管系統血液系統呼吸系統消化系統4編輯版ppt孕婦的生理變化心血管系統血液系統呼吸系統消化系統4編輯版pp

孕期呼吸系統改變氧消耗增加20％以上，功能殘氣量降低20％出現低氧的趨勢增加麻醉誘導前充分給氧很重要5編輯版ppt孕期呼吸系統改變5編輯版ppt孕期心血管系統的改變心輸出量增加每搏輸出量增加6編輯版ppt孕期心血管系統的改變心輸出量增加6編輯版ppt

循環血量，血漿量增加產后14天恢復至正常水平7編輯版ppt循環血量，血漿量增加7編輯版ppt仰臥位綜合征8編輯版ppt仰臥位綜合征8編輯版ppt孕期消化系統的改變食道下段括約肌張力降低胃酸生成增加(胎盤胃泌素分泌)分娩應激，阿片類藥物的應用延長了胃排空返流的可能增加

誤吸和吸入性肺炎的危險增加9編輯版ppt孕期消化系統的改變食道下段括約肌張力降低9編輯版ppt胃內容物返流

仍舊是孕產婦圍術期病死率的主要原因之一

10編輯版ppt胃內容物返流10編輯版ppt預防誤吸及肺炎

分娩期間少渣飲食(清流食)應用非顆粒性抗酸藥,如枸櫞酸鈉30ml口服胃復安imoriv術前90min口服Ranitidine或simetidine，或

術前30miniv全麻時應用順序快速誘導插管，慎用正壓通氣

11編輯版ppt預防誤吸及肺炎

分娩期間少渣飲食(清流食)11編輯版pptRemember!!!即使應用抗酸藥也不能保證胃內pH在安全范圍Ranitidine只能抑制胃酸的生成，對已存在的胃酸沒有作用全麻插管要應用有套囊的氣管插管下胃管排空胃內容不是常規需要12編輯版pptRemember!!!即使應用抗酸藥也不能保證胃內pH在安孕期中樞神經系統改變硬膜外或腰麻時局麻藥用量降低?硬膜外腔充血?神經纖維敏感性增加?組織彌散性增強吸入藥MAC降低30%-40%13編輯版ppt孕期中樞神經系統改變硬膜外或腰麻時局麻藥用量降低13編輯版p孕期血液系統改變血漿容量增加40％RBC增加20％，Hb下降－生理稀釋性貧血纖維蛋白原增加40％凝血因子活性增加高凝狀態血小板輕度增加14編輯版ppt孕期血液系統改變血漿容量增加40％14編輯版ppt內分泌系統孕婦促甲狀腺激素、甲狀腺激素分泌增多，機體基礎代謝率增加腎上腺皮質激素處于功能亢進狀態，血清皮質醇濃度增加孕期腎素－血管緊張素－醛固酮系統分泌量增加，高腎素活性和高醛固酮可抵消大量孕酮所的排鈉利尿及腎小球濾過率增高，起防止發生負鈉衡及血容量減少的作用15編輯版ppt內分泌系統孕婦促甲狀腺激素、甲狀腺激素分泌增多，15編輯版p對胎兒的抑制有兩種途徑胎兒血流和血氧的影響（間接的影響）藥物通過胎盤屏障（直接作用）麻醉對胎兒的影響16編輯版ppt對胎兒的抑制有兩種途徑麻醉對胎兒的影響16編輯版ppt

母體的低氧血癥降低胎盤血流母體低血壓心輸出量降低仰臥位綜合征

子宮動脈壓－靜脈壓胎盤血流=子宮血流=

子宮血管阻力兒茶酚胺分泌(疼痛，應激)縮血管藥(苯腎上腺素)子宮收縮17編輯版ppt母體的低氧血癥17編輯版ppt2.藥物的胎盤轉運:被動擴散使擴散增加的因素

低分子量(<500)高脂溶性低蛋白結合力肌松藥離子化程度較高，而且脂溶性較低，在臨床劑量下，基本不通過胎盤幾乎所有麻醉或鎮靜的所有藥物都能快速通過胎盤18編輯版ppt2.藥物的胎盤轉運:被動擴散幾乎所有麻醉或鎮靜的所有藥物

注意:

胎盤遭到破壞，如高血壓，糖尿病及毒血癥的情況下，導致胎盤毛細血管完整性破壞，會引起胎盤對所有物質無選擇性地轉運19編輯版ppt注意:19編輯版ppt麻醉藥物對新生兒的影響硫賁妥鈉，異丙酚，乙托咪酯:單次誘導劑量－無影響氯胺酮：劑量<1mg/kg時，無胎兒抑制>1mg/kg–新生兒肌張力增加

在出現低血壓，出血或病人有嚴重哮喘時是較好的選擇肌松藥:臨床劑量不通過胎盤20編輯版ppt麻醉藥物對新生兒的影響硫賁妥鈉，異丙酚，乙托咪酯:20編輯麻醉藥物對新生兒的影響吸入性麻醉藥:防止病人覺醒并改善子宮血流大劑量–降低子宮張力，增加出血低劑量–無影響氟烷0.5-1%安氟醚0.5-1%異氟醚0.75%避免過度通氣(可降低子宮灌注)21編輯版ppt麻醉藥物對新生兒的影響吸入性麻醉藥:21編輯版ppt剖宮產的麻醉選擇區域阻滯:誤吸危險低避免遇到困難插管產婦與新生兒有交流，有參與感術后鎮痛全麻:起效快100%有效血流動力學可控性好22編輯版ppt剖宮產的麻醉選擇區域阻滯:全麻:22編輯版ppt剖宮產的麻醉選擇區域麻醉低血壓子宮胎盤血流降低局麻藥中毒術后頭痛全麻困難氣道誤吸可引起胎兒抑制術中知曉可能23編輯版ppt剖宮產的麻醉選擇區域麻醉全麻23編輯版ppt區域麻醉的禁忌癥病人拒絕低血容量感染：特別是在穿刺部位凝血功能障礙/血小板過低特別緊急的情況，需要立即中止妊娠；如臍帶脫垂，嚴重的胎盤早剝24編輯版ppt區域麻醉的禁忌癥病人拒絕24編輯版ppt剖宮產手術全麻的指征緊急迫切情況下，沒有時間進行區域阻滯病人要求區域阻滯有禁忌癥血流動力學不穩定的患者25編輯版ppt剖宮產手術全麻的指征緊急迫切情況下，沒有時間進行區域阻滯25

麻醉相關的產婦死亡其主要原因是氣管插管失敗或困難插管造成的低氧26編輯版ppt麻醉相關的產婦死亡其主要原因是氣管插管失敗或困難插管造成的安全實施產科全麻氣管插管處理總流程圖

ObstetricAnaesthetists’AssociationandDifficultAirwaySocietyguidelinesforthemanagementofdifficultandfailedtrachealintubationinobstetrics）

27編輯版ppt安全實施產科全麻氣管插管處理總流程圖ObstetricA28編輯版ppt28編輯版ppt29編輯版ppt29編輯版ppt30編輯版ppt30編輯版ppt31編輯版ppt31編輯版ppt第二部分

病理產科情況的處理

32編輯版ppt第二部分

病理產科情況的處理32編輯版ppt病理產科情況的處理前置胎盤和胎盤早剝妊娠高血壓綜合征妊娠合并心臟病33編輯版ppt病理產科情況的處理前置胎盤和胎盤早剝33編輯版ppt胎盤早剝和前置胎盤術前如何評估？胎盤早剝----DIC前置胎盤----失血性休克常規檢查外血小板計數、纖維蛋白原定量、凝血酶原時間、部分凝血酶原激活時間、DIC過篩實驗警惕發生DIC和腎功能不全34編輯版ppt胎盤早剝和前置胎盤術前如何評估？胎盤早剝----DIC34編胎盤早剝注意事項麻醉管理？產婦和胎兒還好可椎管內，緊急：全身麻醉，開放靜脈通路觀察尿量防止腎功能衰竭DIC—小劑量肝素紅細胞、血小板、新鮮冰凍血漿、冷沉淀35編輯版ppt胎盤早剝注意事項麻醉管理？產婦和胎兒還好可椎管內，緊急：全身妊娠高血壓綜合征患者，女性，39歲，孕30周，G1P0，因血壓升高（182/111mmHg）、頭痛以及蛋白尿（24小時尿蛋白6g）入院治療36編輯版ppt妊娠高血壓綜合征患者，女性，39歲，孕30周，G1P0，因血妊高征的關注點疾病和疾病的鑒別診斷妊高征高血壓的分類妊高征的危險因素？發病機制？妊高征的病理病理生理妊高征的并發癥37編輯版ppt妊高征的關注點疾病和疾病的鑒別診斷37編輯版ppt妊高征的術前評估與準備妊高征患者首先需要進行的實驗室檢查妊高征的產科處理哪些藥物可以預防子癇的發作硫酸鎂的作用機制，中毒的處理，對胎兒的影響子癇的治療38編輯版ppt妊高征的術前評估與準備38編輯版ppt妊高征的術中管理先兆子癇患者，宜選擇何種麻醉方法？麻醉檢測？椎管麻醉后的低血壓處理？如何在全麻下對先兆子癇患者行剖宮產術？如何避免誘導時的高血壓什么是HELLP綜合征？39編輯版ppt妊高征的術中管理39編輯版ppt妊娠高血壓綜合征妊娠20周后出現，以高血壓，蛋白尿和全身水腫為表現發生率7％，出現子癇者為0.3％多數在產后48h內緩解最多見于初產婦，多胎妊娠，糖尿病，高齡產婦,黑人產婦40編輯版ppt妊娠高血壓綜合征妊娠20周后出現，以高血壓，蛋白尿和全身水腫妊娠高血壓綜合征病理生理改變：與對胎兒組織免疫排斥有關，致胎盤血管炎和胎盤缺血，使腎素血管緊張素和兒茶酚胺增高，出現全身血管收縮和內皮損傷血管內液轉移至血管外，出現水腫，缺氧和血液濃縮腎血流下降，腎小球濾過率和尿量均下降凝血功能障礙：血小板降低，PT延長41編輯版ppt妊娠高血壓綜合征病理生理改變：41編輯版ppt重度妊高征的臨床表現收縮壓>160－180mmHg，舒張壓≥110mmHg24小時尿蛋白≥5g頭痛，視物模糊，上腹不適或右肋下痛，惡心嘔吐嚴重的快速進展的水腫需要盡快處理，中止妊娠42編輯版ppt重度妊高征的臨床表現收縮壓>160－180mmHg，42編輯妊高征的臨床相關并發癥CNS:腦水腫/腦出血/驚厥發作

低氧,誤吸HELLPsyndrome呼吸系統:肺水腫腎衰:蛋白尿，少尿胎盤早剝/DIC43編輯版ppt妊高征的臨床相關并發癥CNS:腦水腫/腦出血/驚厥發HELLP綜合征在妊高征病人中發生率為5－20％，經產婦更常見在妊高征基礎上出現溶血，肝功異常和血小板減少與之相關的并發癥：胎盤早剝，急性腎衰，肝臟破裂或出血，急性上腹痛及肩部牽涉痛，循環衰竭44編輯版pptHELLP綜合征在妊高征病人中發生率為5－20％，經產婦更常妊高征病人的治療原則確定性治療措施為中止妊娠對自然分娩者，應行硬膜外鎮痛（無禁忌時）在手術中止妊娠前，應當：控制高血壓糾正血管內容量缺失糾正凝血功能障礙保證腎臟灌注，糾正腎衰預防并中止抽搐發作45編輯版ppt妊高征病人的治療原則確定性治療措施為中止妊娠45編輯版ppt妊高征病人的麻醉選擇硬膜外麻醉：為首選有控制血壓作用可增加胎盤血流減少出現氣道問題的機會避免插管引起的血壓波動有低血容量或凝血功能障礙的病人禁忌46編輯版ppt妊高征病人的麻醉選擇硬膜外麻醉：為首選46編輯版ppt妊高征病人的麻醉選擇腰麻：一般不宜采用可引起突發的急劇血壓下降，使胎盤灌注減少和胎兒窒息47編輯版ppt妊高征病人的麻醉選擇腰麻：47編輯版ppt妊高征病人的麻醉選擇全麻用于硬膜外麻醉禁忌者易出現聲門水腫，插管困難肺水腫和腦出血發生率增高在誘導前需控制血壓拉貝洛爾可抑制插管時出現的循環波動對應用鎂劑治療的病人，肌松藥減量48編輯版ppt妊高征病人的麻醉選擇全麻48編輯版ppt在麻醉誘導開始前一定要充分控制血壓

49編輯版ppt在麻醉誘導開始前一定要充分控制血壓49編輯版ppt妊高征病人的麻醉血壓控制：labetalol:

非選擇性β受體阻滯劑和輕度α阻斷作用可用于產程中后期控制血壓，無胎兒毒性誘導前首次2.5-5mgiv.，視情況追加Hydralazine:能同時增加子宮胎盤血流和腎臟血流誘導前首次5mgiv.，視血壓下降程度追加劑量50編輯版ppt妊高征病人的麻醉血壓控制：50編輯版ppt妊高征病人的麻醉液體治療：有效循環血量不足，大量流失到血管外可應用晶體液進行補充，同時監測尿量可依據CVP數值作指導特別是應用區域阻滯的病人，在循環血量不足時易出現嚴重低血壓使用升壓藥應謹慎，防止血壓反跳胎兒娩出后，血管外液體回到循環內，注意防治肺水腫51編輯版ppt妊高征病人的麻醉液體治療：51編輯版ppt妊高征病人的麻醉糾正凝血功能：常規檢查凝血功能血小板降低的病人，應輸入血小板如果時間允許，術前應盡量糾正降低的血小板，減少術中出血常備RBC，FFP，特別是重度妊高征病人，易于出現胎盤早剝和DIC52編輯版ppt妊高征病人的麻醉糾正凝血功能：52編輯版ppt妊高征病人的麻醉控制驚厥發作：－硫酸鎂的應用具有輕度血管擴張作用及中樞神經抑制作用，同時通過舒張平滑肌，也可增加子宮胎盤血流首次負荷劑量：2-4g15min緩慢靜注，維持劑量：1-3g/hr連續輸注常規監測鎂離子濃度，防止中毒血漿治療濃度：4-8mEq/L深反射消失濃度：10mEq/L呼吸肌麻痹和心肌抑制濃度：>12mEq/L常規應用到胎兒娩出后24小時53編輯版ppt妊高征病人的麻醉控制驚厥發作：－硫酸鎂的應用53編輯版ppt應用鎂劑治療的副作用心肌抑制作用增加病人對肌松藥的敏感性可引起產后宮縮無力可通過胎盤，致新生兒肌張力下降和呼吸抑制Antidote:CaCl254編輯版ppt應用鎂劑治療的副作用心肌抑制作用54編輯版ppt妊娠合并心臟病孕期心臟病造成的孕產婦死亡占總體死亡率的10－25％

主要的死因有：肺動脈高壓冠心病心肌病心內膜炎，心肌炎突發的心律失常55編輯版ppt妊娠合并心臟病孕期心臟病造成的孕產婦死亡占總體死亡率的10－妊娠合并心臟病孕期心臟病人面臨的主要問題：不能耐受增加的容量負荷，導致心衰或缺血加重，動脈瘤形成外周阻力下降使右向左分流增加，某些瓣膜病加重（如二尖瓣狹窄)孕期的高凝狀態使抗凝藥應用增加，也增加產后出血的可能對孕期，特別是產程過程中CO的波動不能耐受

56編輯版ppt妊娠合并心臟病孕期心臟病人面臨的主要問題：56編輯版ppt妊娠合并心臟病麻醉處理原則先天性心臟?。盒g前應了解肺動脈壓力情況麻醉期間維持穩定的血壓是麻醉處理的關鍵對肺動脈高壓，右向左分流的病人，應當避免降低前負荷。寧“濕”勿“干”。有肺動脈高壓的病人術中可應用肺動脈導管監測

57編輯版ppt妊娠合并心臟病麻醉處理原則先天性心臟病：57編輯版ppt妊娠合并心臟病麻醉處理原則先天性心臟?。耗赣H患有心臟病時，胎兒常