工程名稱建設單位設計單位工程監理單位施工單位技術服務機構分部名稱分項工程項目名稱是否符合經審查合格的消防設計文件要求是否符合國家相關標準規范要求建筑防火建筑類別與耐火等級1建筑類別口是口否口是□否2耐火等級□是口否□是□否總平面布局3防火間距口是□否口是□否4消防車道口是口否□是□否5消防車登高面口是□否口是口否6消防車登高操作場地口是□否口是□否平面布置7消防控制室口是口否口是□否8消防水泵房□是口否口是□否9民用建筑中其他特殊場所口是□否口是口否10工業建筑中其他特殊場所□是口否□是□否防火分隔11防火分區□是口否□是□否12防火墻口是□否口是□否13防火卷簾□是□否口是□否14防火門、窗口是□否口是口否15豎向管道井口是口否口是□否16其他防火分隔要求的部位□是口否□是□否分部名稱分項工程項目名稱是否符合經審查合格的消防設計文件要求是否符合國家相關標準規范要求建筑防火安全疏散17安全出口□是口否□是□否18疏散門（含戶門）口是口否口是□否安全疏散19疏散走道口是□否口是□否20避難層（間）口是口否口是□否21消防應急照明及疏散指示□是口否□是□否消防電梯22消防電梯口是口否口是口否裝飾裝修與保溫建筑外墻、屋面保溫和建筑外墻裝飾23建筑外墻、屋面保溫口是□否口是口否24建筑外墻裝飾口是口否口是□否25裝修情況口是口否口是□否建筑內部裝修防火26裝修材料口是□否口是□否27電氣安裝與裝修口是口否口是□否28對消防設施的影響□是口否□是□否29對疏散設施的影響口是□否口是□否消防給水與滅火設施消防給水及消火栓系統30供水水源口是□否口是□否31消防水池口是口否口是□否32消防水泵口是口否口是□否33管網口是□否口是□否34室外消火栓及取水口口是口否口是□否35室內消火栓口是口否口是□否36水泵結合器口是口否口是口否37系統功能口是□否□是□否分部名稱分項工程項目名稱是否符合經審查合格的消防設計文件要求是否符合國家相關標準規范要求消防給水與滅火設施自動噴水滅火系統38供水水源口是口否口是□否39消防水池口是口否口是□否40消防水泵口是□否口是□否41消防水箱口是口否口是□否42噴頭口是口否口是□否43報警閥組口是□否口是口否44管網口是口否□是□否45水泵接合器口是口否□是口否46系統功能□是□否□是□否泡沫滅火系統47泡沫滅火系統防護區口是口否口是□否48泡沫儲罐□是口否□是□否49泡沫比例混合、泡沫發生裝置口是口否口是□否50系統功能口是口否口是□否氣體滅火系統51系統功能□是□否口是□否建筑滅火器52建筑滅火器□是口否口是□否防煙排煙與供暖、通風空氣調節系統建筑防煙排煙系統53系統設置□是口否□是□否54防煙分隔口是□否口是口否55自然排煙口是口否口是□否56機械排煙正:壓送風口是口否口是□否57排煙風機口是口否口是□否分部名稱分項工程項目名稱是否符合經審查合格的消防設計文件要求是否符合國家相關標準規范要求防煙排煙與供暖、通風空氣調節系統建筑防煙排煙系統58管道口是口否口是□否59系統功能口是口否口是□否消防電氣消防電氣60消防電源口是□否口是□否61柴油發電機房口是口否口是□否62變配電房口是口否口是□否63消防配電口是□否口是口否64用電設施口是口否□是□否火災自動報警系統65系統形式口是口否□是口否66火災探測器的報警功能□是□否□是□否67火災報警控制器、聯動設備和消防控制室圖形顯示裝置口是□否口是□否68系統功能口是□否口是口否其他防爆69爆炸危險場所（部位）口是口否口是□否70泄壓設施口是口否口是口否71電氣防爆口是□否口是□否72防靜電、防積聚、防流散等措施口是口否口是□否其他系統73□是口否口是□否合同約定的消防各項內容完成情況設計單位查驗結論：項目負責人（簽字）：年月日施工單位查驗結論：項目負責人（簽字）：年月日工程監理