2011年度北京地區18家三級甲等醫院例行檢查的準備工作2012年7月25檢查組織衛生部醫管司中國醫院協會在京醫院互查綜合醫院10所?？漆t院6所檢查組織10所綜合醫院：協和醫院北大醫院人民醫院北醫三院宣武醫院天壇醫院同仁醫院安貞醫院友誼醫院積水潭醫院檢查組織6所?？漆t院阜外醫院口腔醫院婦產醫院腫瘤醫院兒童醫院醫科院腫瘤醫院檢查組織7月31日—8月3日每所醫院2天先綜合后?？凭C合醫院三級醫院評審標準及實施細則數據采集2011年30%分值納入醫院評審總分實施細則

章節條款核心條款（*）第一章堅持醫院公益性631334第二節醫院服務833385第三節患者安全1025264第四節醫療質量安全管理與持續改進2716337927第五節護理管理與質量持續改進530532第六節醫院管理11601076合計6734263648實施細則50%標準條款為醫院日常工作管理30%標準條款管理需要經過持續改進能夠達標20%標準條款屬于甲等醫院經過努力可達總體標準達標率在65-75%甲等達標率在80-85%左右

檢查環節書面評價現場評價追蹤檢查（病人、系統）現場座談數據排列書面評價醫院執業許可證醫院人員花名冊醫院愿景、目標、規化、計劃組織結構、部門制定、職責聯席會議醫院報表三重一大職代會資料目標責任書及考核資料書面評價住院醫師培訓課程、培訓人員名單流程優化的措施資料對口支援的醫院名稱、協議、總結投訴管理處理情況藥物臨床試驗書面評價應急管理組織、隊伍、演練教學評估、學位授予資料人力資源管理各項制度

設置、聘用、考核、規劃、梯隊、學科帶頭人、檔案管理、崗前培訓、職業安全、健康檔案、人員替代、外來短工管理等信息管理應急演練后勤外包協議現場評價行風建設執業管理醫療安全醫患溝通人文關懷預約診療糾紛接待處理流程法律法規規章制度科室計劃安保培訓現場評價

應急預案及流程多科綜合門診夜間辦理出院手續轉診專科流程患者合法權益保護知情同意培訓火災應急、滅火器的使用追蹤檢查—門診

病人從進入門診開始掛號方式預約掛號就診環境等候時間接診秩序接診時間病情評估處理意見追蹤檢查—門診病歷記錄檢查預約分段檢查報告發出窗口服務排隊時間病歷復印病案管理自主服務方便就醫就診評估回顧評估追蹤檢查--住院現住院病人治療情況回顧（醫護人員）病情評估、診斷診療計劃/或方案治療及護理計劃（醫囑）病歷記錄的時限性追蹤檢查--住院醫技檢查項目適宜性（醫技科室）醫技檢查項目服務時限患者評估與再評估診療計劃/或方案修訂“臨床路徑”實施（醫務處）多學科綜合診療（會診制度）（醫務處）追蹤檢查--住院抗菌藥物使用（醫務處等）合理用血（輸血科）合理用藥（藥劑）基本目錄用藥比例（醫保辦）直接觀察對病人的服務及符合追蹤檢查—住院住院辦理流程合理（住院科收費處）病人入院專人引導（住院科）病區接診及時到位（科室醫護）住院指導告知及時（護理）追蹤檢查—藥事人員配置執業要求（人事處）藥品的購置、貯存（藥劑科）醫囑與處方合理性（臨床科室）藥物配伍審核（藥劑科）藥物調劑與配置發送（藥劑科）給藥、用藥觀察（臨床科室）追蹤檢查—藥事不良反應的上報（臨床、藥劑、醫務處）不良反應殘留藥物處理（臨床、藥劑）抗菌藥物使用管理（醫務處、臨床、藥劑、感染辦、檢驗科）用藥后的療效評估（臨床科室）崗位管理行鳳建設（紀檢）追蹤檢查—影像、核醫學、PET_CT、放療人員配置（科室、人事處）執業要求（醫務處）放射防護（醫務處）放射管理規定放射診療許可證大型設備配置許可證追蹤檢查—影像、核醫學、PET_CT、放療患者安全預約時間檢查流程報告簽發內容規范質量控制意外處理追蹤檢查—病理科室建設人員配置（科室、人事處）職業防護實驗室生物安全（科研處）醫療廢物管理（感染辦）人員培訓新技術準入追蹤檢查—病理病理組織的接受病理制片閱片制度會診制度報告簽發質量控制危急值處理追蹤檢查—檢驗科室設置、分區人員配置統一管理實驗室管理室間質控生物安全職業防護追蹤檢查—檢驗檢驗標本的接受、保管報告的簽發危急值的處理不良事件處理（標本、報告不符）質量控制醫療廢物管理新技術準入追蹤檢查—臨床科室科室設置—診療科目人員編制梯隊建設床位設置醫護人員與床位比是否符合規定（1.15:1）麻醉醫師與手術臺之比≥2:1ICU醫生與床位之比≥0.8:1崗位設置崗位描述追蹤檢查—科室管理體系制度落實開展項目開展數量質控分析改進措施臨床路徑技術準入追蹤檢查—臨床科室安全管理服務接待科研教學同行位置發展方向現場訪談（30條）各級人員醫院規劃科室規劃核心制度專項工作安全核對技術準入住院醫培訓對口支援應急措施數據排隊衛生信息報表出院病歷首頁財務年報單病種質量監測指標合理用藥監控指標麻醉質控指標重癥醫學質控指標醫院感染控制質量監測指標怎么準備領導重視理解細則注重常態關注發展參照標準工作小組掌握法規側重內涵完體系善只高不低準備什么確定負責領導確定科室聯絡人推薦一個優秀病區明確接受檢查的座談室安排接受現場訪談及接待人員文檔有序

規章制度診治指南操作規范診療流程質量控制改進措施依法執業上崗證書繼教學習技術職稱科研項目獲獎情況文檔有序上報備案社會評議技術準人培訓記錄臨床路徑對口支援服務投訴工作記錄文檔有序文檔排序標準化文件裝訂標準化按類別盒裝資料有快速查詢目錄交叉資料集中化重點病人管理門診綜合治療的病人入院三天的病人術后三天內的病人危急重癥病人非計劃再次手術的病人各種留置管使用的病人重點環節的管理急診病人的診斷、檢查、用藥、人員配置轉科病人的流程、處理、知情同意、病情監護等手術病人術前、中、后，手術準備與麻醉用藥、麻醉方式等的程序步驟麻恢室病人病情觀察及處理重點環節的管理呼吸機的操作使用、心肺監護抗菌藥物使用與腸道外營養支持治療原則交接班，尤其雙休日、節假日急診會診及通訊醫療設備的維護、檢測、記錄總值班應急流程的知曉重點環節—跌倒/失火應急預案人人知曉門診病房分別實施及時報告妥善處理崗位明確責任清晰通訊暢通有序疏散重點章節（★）序號內容1．3．1．1將對口支援縣醫院和鄉鎮衛生院（以下簡稱受援醫院）及支援社區衛生服務工作納入院長目標責任制與醫院年度工作計劃，有實施方案，專人負責。（★）1．4．2．1建立健全醫院應急管理組織和應急指揮系統，負責醫院應急管理工作。（★）1．4．3．1開展災害脆弱性分析，明確醫院需要應對的主要突發事件及應對策略。（★）1．4．3．2編制各類應急預案。（★）2．3．2．1加強急診檢診、分診，落實首診負責制，及時救治急危重癥患者（★）2．3．2．2建立急性創傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點病種的急診服務流程與規范。（★）2．6．1．1患者或其近親屬、授權委托人對病情、診斷、醫療措施和醫療風險等具有知情選擇的權利。醫院有相關制度保證醫務人員履行告知義務。（★）2．7．1．1貫徹落實《醫院投訴管理辦法（試行）》，實行“首訴負責制”，設立或指定專門部門統一接受、處理患者和醫務人員投訴，及時處理并答復投訴人。（★）2．7．1．2妥善處理醫療糾紛。（★）重點章節（★）3．1．2．1在診療活動中，嚴格執行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。（★）3．3．3．1有手術安全核查與手術風險評估制度與流程。（★）3．6．2．1嚴格執行“危急值”報告制度與流程。（★）3．9．1．1有主動報告醫療安全（不良）事件的制度與工作流程。（★）4．3．5．1實行高風險技術操作的衛生技術人員授權制度。（★）4．3．5．2建立相應的資格許可授權程序及考評標準，對資格許可授權實施動態管理。（★）4．5．7．4對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。（★）4．5．7．5對住院時間超過30天的患者進行管理與評價。（★）4．6．8．2醫院對手術科室有明確的質量與安全指標，醫院與科室能定期評價，有能夠顯示持續改進效果的記錄。（★）4．6．8．3有“非計劃再次手術”的監測、原因分析、反饋、整改和控制體系。（★）重點章節（★）4．7．5．1麻醉后復蘇室合理配置，管理措施到位。（★）4．7．5．2有麻醉復蘇室患者轉入、轉出標準與流程。（★）4．8．4．3有保證相關人員及時參加急診搶救和會診的相關制度。其他科室接到急診科會診申請后，應當在規定時間內進行急診會診。（★）4．9．1．1重癥醫學科布局、設備設施、專業人員設置符合要求。4．9．2．1有重癥醫學科工作制度、崗位職責和技術規范、操作規程。重癥監護患者入住、出科符合指征，實行“危重程度評分”。（★）4．15．5．1抗菌藥物管理有適當的組織，并制定章程，明確職責，對抗菌藥物的不合理使用有檢查、干預和改進措施。（★）4．15．5．2根據《指導原則》結合本院實際情況制定“抗菌藥物臨床應用和管理實施細則”和“抗菌藥物分級管理制度”，并檢查落實情況。（★）4．15．5．3落實各類手術（特別是Ⅰ類清潔切口）預防性應用抗菌藥物的有關規定。（★）4．15．5．4加強抗菌藥物購用管理。（★）4．15．6．1實施藥品不良反應和用藥錯誤報告制度，建立有效的藥害事件調查、處理程序。（★）重點章節（★）4．15．6．2有完善的突發事件藥事管理應急預案，藥學人員可熟練執行。（★）4．19．4．3建立輸血標本采集流程，執行輸血前核對制度。（★）4．19．5．1有血液貯存質量監測與信息