常見急危重癥疑難病

的基本知識吳兵善1一、常見急危重癥的概念指突然發(fā)生可直接危及病人生命的病癥。

2二、常見急危重癥的范疇3急危重癥通常指病人的臟器功能衰竭，包括“六衰”；衰竭的臟器數(shù)目越多，說明病情越危重（兩個或兩個以上稱“多臟器功能衰竭”），而最危重的情況莫過于心跳驟停。1、腦功能衰竭：如昏迷、中風(fēng)、腦水腫、腦疝形成、嚴重腦挫裂傷、腦死亡等。42、各種休克：

由于各種原因所引起的循環(huán)功能衰竭，最終共同表現(xiàn)為有效血容量減少、組織灌注不足、細胞代謝紊亂和功能受損的一組綜合征。休克的常見病因，可分為創(chuàng)傷性、低血容量性、感染性、心源性、過敏性、神經(jīng)源性和內(nèi)分泌性等類型。53、呼吸衰竭：包括急性與慢性呼吸衰竭，根據(jù)血氣分析結(jié)果又可分為Ⅰ型呼衰（單純低氧血癥）、Ⅱ型呼衰（同時伴有二氧化碳潴留）。4、心力衰竭：如急性左心衰竭（肺水腫表現(xiàn)）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。65、肝功能衰竭：表現(xiàn)為肝昏迷，包括急性肝壞死和慢性肝硬化。6、腎功能衰竭：可分為急性腎功能衰竭和慢性腎功能衰竭（后者又稱為“尿毒癥”）。77、有生命危險的急危重癥五種表現(xiàn)A.Asphyxia窒息及呼吸困難（常見胸部穿透傷、氣胸或上呼吸道梗阻）B.Bleeding大出血與休克（短時間內(nèi)急性出血量＞800ml）C.C1：

Cardiopalmus心悸或者

C2：

Coma昏迷D.Dying(die)正在發(fā)生的死亡（心臟停搏時間不超過8~10分鐘）8三、急危重癥的快速識別

要點——生命“八征”

（T、P、R、BP，C、A、U、S）

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通過對生命“八征”的重點體格檢查，來快速識別病人是否屬于急危重癥——T、P、R、P，

C、A、U、S。1、體溫（T）：正常值為36~37℃；體溫超過37℃稱為發(fā)熱，低于35℃稱為低體溫，>39℃稱為高熱。102、脈搏（P）：正常60~100次/分、有力；同時聽診心音，心律整齊、清晰有力，未聞及雜音。

P<50次/分或P>120次/分3、呼吸（R）：正常12~20次/分；雙肺，呼吸音清晰一致，未聞及干濕羅音。

R<12次/分或R>24次/分114、血壓（BP）：

正常收縮壓應(yīng)≤140mmHg(18.6kPa)，舒張壓≤90mmHg(12kPa)

血壓<12/8kPa（90/60mmHg）即為低血壓。一旦血壓低于此數(shù)值，即應(yīng)考慮休克的可能性；

SBP<12Kpa(90mmHg)或>24Kpa(180mmHg)或脈壓差<20mmHg

12

血壓BPbloodpressure生命八征（1）123423

體溫Ttemperature

呼吸Rrespiration

脈搏P

pulse135、神志（C）：正常神志清楚、對答如流，采用格拉斯哥評分≥9分；如果病人煩躁、緊張不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，說明即將發(fā)生昏迷；各種急危重癥的晚期都會出現(xiàn)昏迷，分為淺昏迷（對強及痛刺激有反應(yīng)）、中度昏迷（反應(yīng)減弱）與深昏迷（無反應(yīng)）三種程度。146、瞳孔（A）：正常直徑3~5毫米，雙側(cè)等大等圓，對光反應(yīng)靈敏；瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔縮小提示有機磷或毒品中毒，而一大一小為腦疝形成。7、尿量（U）：正常＞30ml/h；如果小于17ml/h稱為少尿、小于5ml/h稱為尿閉，提示發(fā)生了脫水、休克或者急性腎功能衰竭。158、皮膚黏膜（S）：

皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克；皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧；皮膚黏膜黃染可能為肝細胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致；皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機能障礙，提示發(fā)生了DIC（全身彌漫性血管內(nèi)凝血）。16

皮膚粘膜skin&membrane生命八征（2）523867

神志Cconsciousness

尿量U

urine

瞳孔Aappleofone'seye

17四、急危重癥的處理技巧18急危重癥的醫(yī)學(xué)專業(yè)特點突發(fā)性、不可預(yù)測，病情難辨多變救命第一，先穩(wěn)定病情再弄清病因時限緊迫，病情進展快、預(yù)后差，應(yīng)爭分奪秒、強化時間觀念，趕在“時間窗”內(nèi)盡快實施目標(biāo)治療注重器官功能，防治多器官功能障礙，必須全身綜合分析和支持治療191、最重要的專業(yè)思路與對策——對有生命危險的急癥者，必須先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”，即：判斷、但暫不診斷對癥、但暫不對因救命、但暫不治病所謂先“救人”、然后再“治病”，而不遵循“治病→救人”的常規(guī)！20患者病情按輕重緩急分為五類(

criticalpatient

)(acutepatient)(emergencypatient)(non-emergencypatient)5～10分鐘內(nèi)接受病情評估和急救措施30分鐘內(nèi)急診檢查及急診處理30分鐘至1小時予急診處理可根據(jù)當(dāng)時急診搶救情況適當(dāng)延時給予診治(fatalpatient)刻不容緩地立即搶救，心肺復(fù)蘇生命垂危患者

有生命危險急癥者暫無生命危險急癥者普通急診患者

非急診患者

21（1）先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”！A、呼吸困難（Asphyxia）

—端坐體位—立即開放氣道—給予有效吸氧氣道異物者尚能維持通氣，能強力咳嗽，應(yīng)鼓勵病人堅持用力咳嗽，力爭自行把異物咳出，否則立即用Heimlich（海氏）手法急救22（2）先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”！B、大出血（Bleeding）

—立即徹底止血—建立靜脈通路—快速補液擴容，防治休克

咯血取側(cè)臥位或半臥位，置病側(cè)在下方，頭低腳高，床尾抬高45度，適當(dāng)拍背部，同時開放氣道，清理口、咽部血塊

創(chuàng)傷立即止血、包扎、固定23（3）先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”！C1、心悸（Cardiopalmus）—端坐體位—有效吸氧—建立靜脈通路急性左心衰竭可出現(xiàn)心悸癥狀，應(yīng)置患者于端坐位，雙下肢下垂，禁止行走24（4）先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”！C2、昏迷（Coma）—開放氣道，患者平臥，頭偏向一側(cè)或側(cè)臥，解開衣領(lǐng)、腰帶；—有效吸氧—建立靜脈通路25（5）先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”！D、瀕死狀態(tài)（Dying）

—立即呼救、仰臥位—盡快徒手心肺復(fù)蘇—電擊除顫+復(fù)蘇藥物262、最基本的五項急救首要措施

——適用于任何急危重癥：（1）體位——仰臥、側(cè)臥或端坐位（2）開放氣道——保持呼吸道暢通（3）有效吸氧——鼻導(dǎo)管或面罩（4）建立靜脈通路——應(yīng)通暢可靠（5）糾正水電酸鹼失衡——酌情靜脈輸液（多選平衡鹽液和糖水）273、廣義的ABCD“萬用”急救流程：適用于任何急危重癥——

A.判斷+氣道：快速判斷，確定病人昏迷后開放氣道

B.呼吸：給氧+人工呼吸

C.循環(huán)：心臟+血管+血液

D.評估：搶救過程中不斷檢查和床旁持續(xù)監(jiān)測生命八征28A第一步判斷(貫穿)Assessment

是否昏迷？

開放氣道Airwayopen如果昏迷或者呼吸道阻塞、立即開放氣道第二步

呼吸

Breathing有效吸氧人工呼吸

第三步

循環(huán)Circulation

心臟（心力、心律）血管（有無出血）血液（量和質(zhì)）第四步

評價Diagnoses

生命八征心電監(jiān)護脈氧飽和度BCD萬用的急診施救措施與流程294、狹義的ABCD急救流程：僅適用于心肺復(fù)蘇——判斷后C循環(huán)：胸外心臟按壓A氣道：徒手開放氣道B呼吸：口對口人工呼吸D電擊除顫+復(fù)蘇藥物（高級）305、現(xiàn)場急救“七大”基本技術(shù)：要求醫(yī)護人員必須人人掌握的基本功，通過長期的模擬訓(xùn)練提高動手能力。具體包括兩大類基本操作技能，涉及到心肺復(fù)蘇有3項，涉及到創(chuàng)傷急救有4項，它們分別是：31（1）基礎(chǔ)生命支持（BLS）：有關(guān)現(xiàn)場心肺復(fù)蘇的基本操作技能共有3項技術(shù)——

a.徒手心肺復(fù)蘇CABb.電擊除顫D（及心電圖識別）

c.復(fù)蘇藥物（及氣管插管）32（2）基礎(chǔ)創(chuàng)傷急救（BTLS）：有關(guān)創(chuàng)傷的現(xiàn)場急救基本操作技能共有4項，稱之為外傷的四大急救基本技術(shù)——

d.止血e.包扎f.固定g.搬運336、各種支持療法與高級手段：呼吸支持——人工呼吸機、人工肺循環(huán)支持——強心、抗休克、血管活性藥物、抗心律失常腦功能支持——降顱壓、亞低溫腎功能支持——人工腎、血液凈化肝功能支持——人工肝、保肝藥物34通過對所謂生命“八征”（包括T、P、R、BP，C、A、U、S）的重點體格檢查，來快速識別病人是否屬于常見急危重癥的“六衰”范疇。有關(guān)急危重癥的處理技巧，請記住最重要的思路是先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”，采取最基本的五項急救首要措施，廣義和狹義的ABCD急救流程，現(xiàn)場急救“七大”基本技術(shù)，以及各種支持療法與高級手段。35五、部分急危重癥的現(xiàn)場急救指導(dǎo)36中暑

診斷依據(jù)有高溫環(huán)境中作業(yè)或烈日曝曬史。可有口渴、頭暈、多汗或皮膚干熱、體溫升高、肌肉痙攣、意識障礙等37中暑

現(xiàn)場救治原則使患者迅速脫離高溫環(huán)境，移至陰涼通風(fēng)處或有空調(diào)房間，輕者給予含鹽冷飲，如冷開水、綠豆湯、汽水、鹽茶水；可服人丹、十滴水或霍香正氣水。平臥，有條件者予以