休克的診斷與處理1

休克這詞由英文Shock音譯而來，系各種強烈致病因素作用于機體，使循環功能急劇減退，組織器官微循環灌流嚴重不足，以至重要生命器官機能、代謝嚴重障礙的全身危重病理過程。

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休克是一急性的綜合征。在這種狀態下，全身有效血流量減少，微循環出現障礙，導致重要的生命器官缺血缺氧。即是身體器官需氧量與得氧量失調。休克是臨床常見的急性危急重癥。3休克的臨床表現發病過程分期

休克早期（微循環缺血缺氧期）休克中期（微循環瘀血缺氧期）休克晚期（微循環衰竭期）4休克的臨床表現休克早期表現：在原發病癥狀和體征為主情況下，出現輕度興奮征象：意識尚清，但焦慮煩躁，精神緊張，皮膚蒼白，口唇甲床輕度發紺，伴惡心嘔吐，心率加快，呼吸頻率增加，脈細速，血壓尚正常，甚至稍高或稍低，脈壓縮小，尿量減少。（一旦血壓降低往往已非早期）此時開始針對休克治療,多能收到良好的效果.5休克的臨床表現休克中期表現：患者煩躁，意識不清，呼吸表淺，四肢溫度降低，心音低鈍，脈細數而弱，血壓低于80mmHg,或測不出，脈壓小于20mmHg,皮膚濕冷發花，尿少或無尿；如原有高熱病人體溫驟降，大汗，血壓驟降，意識由清晰轉為模糊，亦提示休克進入中期;亦可謂是休克典型的表現期,此時臨床給于緊急的循環功能支持,迅速恢復組織灌注和維持器官功能,病人有恢復的可能。6休克的臨床表現休克晚期表現：DIC和多器官功能衰竭1、DIC2、急性腎功能衰竭3、急性心功能衰竭4、急性呼吸衰竭5、其他表現：腦＼消化道＼肝7休克分類低血容量性休克(失血、失液、燒傷)感染性休克心源性休克過敏性休克神經源性休克8休克的治療原則

休克的原因多種多樣，但有共同的治療原則，一旦發現患者處于休克狀態時，應立即采取下列措施：1.置患者于平臥位，充分供氧，保持安靜，保暖，如有疼痛而診斷已明確者，及時鎮痛，強調就地搶救。如必須搬動，動作要輕，并密切觀察病情變化。910休克的治療原則

2.立即建立靜脈輸液途徑，保證補液及給藥。在輸液前，取血標本配血，以及進行必要的生化檢查、培養等。

11休克的治療原則

3.查明休克的病因，針對病因治療

在5～10分鐘之內收集病史，進行體格檢查和必要的特殊檢查(如心電圖等)，盡快作出休克的病因診斷很重要，有些病因必需加以控制，否則無法控制休克。例如內臟破裂大出血所致的休克，必須及時手術，控制出血12休克的治療原則

4.密切觀察病情變化，建立必要的監測項目，以指導各項治療措施及評價療效。

(1)一般觀察：①神志改變②皮膚蒼白，濕冷③體溫的變化。④脈搏細弱而快速⑤呼吸的快慢和深淺以及呼吸困難的程度⑥頸靜脈及外周靜脈萎陷⑦尿量測定13休克的治療原則

(2)血壓監測

(3)中心靜脈壓(ap)監測

(4)肺毛細血管楔壓(PCWP)的監測

(5)心電圖監測

(6)電解質平衡、酸堿平衡和血氣監測14低血容量性休克

低血容量性休克是體內或血管內大量丟失血液、血漿或體液，引起有效血容量急劇減少所致的血壓降低和微循環障礙。如嚴重腹瀉、劇烈嘔吐、大量排尿或廣泛燒傷時大量丟失水、鹽或血漿；食管靜脈曲張破裂、胃腸道潰瘍引起大量內出血；肌肉挫傷、骨折、肝脾破裂引起的創傷性休克及大面積燒傷所致的血漿外滲均屬低血容量性休克。15低血容量性休克臨床表現1.頭暈，面色蒼白，出冷汗，肢端濕冷；2.煩躁不安或表情淡漠，嚴重者昏厥，甚至昏迷；3.脈搏細速，血壓下降，呼吸急促，發紺；4.尿少，甚至無尿。

16低血容量性休克治療原則1.迅速補充血容量；2.升壓藥物；3.病因治療：即迅速查明原因，制止繼續出血或失液。17低血容量性休克用藥原則1.低血容量休克的治療首要措施是迅速補充血容量，因而短期內快速輸入生理鹽水、右旋糖酐、全血或血漿、白蛋白以維持有效回心血量；2.在補充血容量的同時給予止血藥物并迅速止血或防止繼續失液；3.補足血容量后血壓仍低時可使用升壓藥物如多巴胺；4.藥物止血或糾正失液無效時應在補充血容量的同時盡快手術治療；5.補充電解質、維生素。

18感染性休克

感染性休克(septicshock)，亦稱膿毒性休克是外科多見和治療較困難的一類休克。膿毒癥是繼發于感染的急性器官功能損害，臨床表現為發熱、寒戰、心動過速、神志改變以及白細胞增高等。實質是病原微生物侵入機體導致炎性介質大量釋放而引起的全身效應。上述臨床征象又被稱為全身炎癥反應綜合征(SIRS)。當嚴重膿毒癥繼續發展，合并循環功能衰竭時，即為感染性休克，又稱為中毒性休克、內毒素性休克或膿毒性休克。19感染性休克臨床表現早期：多數患者表現為交感神經興奮癥狀：患者神志尚清、但煩躁、焦慮、神情緊張，面色和皮膚蒼白，口唇和甲床輕度紫紺，肢端濕冷，但也有少數患者表現為皮膚暖和，即高排低阻型休克（暖休克）。可有惡心、嘔吐。尿量減少。心率增快，呼吸深而快，血壓尚正常或偏低、脈壓小。20感染性休克臨床表現中期：患者煩躁或意識不清。呼吸淺速。心音低鈍。脈搏細速，按壓稍重即消失。表淺靜脈萎陷。血壓下降，收縮壓降低至10.6kPa（80mmHg）以下；原有高血壓者，血壓較基礎水平降低20%～30%，脈壓小。皮膚濕冷、此紺，常明顯發花。尿量更少、甚或無尿。

21感染性休克臨床表現晚期：晚期可出現DIC（彌散性血管內凝血）和重要臟器功能衰竭等。1、DIC：常有頑固性低血壓和廣泛出血（皮膚、粘膜和/或內臟、腔道出血）。2、多臟器功能衰竭：①急性腎功能衰竭一尿量明顯減少或無尿。尿比重固定，血尿素氮、肌酐和血鉀增高。②急性心功能不全一患者常有呼吸突然增快、紫紺。心率加快、心音低鈍，可有奔馬律、心律失常。若患者心率不快或相對緩脈，但出現面色灰暗、肢端紫紺，亦為心功能不全之兆。中心靜脈壓升高提示右心排血功能降低或血容量過多、肺循環阻力增高；肺動脈楔壓升高提示左心排血功能不全。心電圖可示心肌損害、心內膜下心肌缺血、心律失常和傳導阻滯等改變。

22感染性休克晚期：③急性肺功能衰竭（ARDS）—表現為進行性呼吸困難和紫紺，吸氧亦不能使之緩解，無節律不整。肺底可聞細濕啰音或呼吸音減低。X線胸片攝片示散在小片狀浸潤陰暗，逐漸擴展、融合。血氣分析示PO<9.33kPa（70mmHg），重者<6.65kPa（50mmHg）。④腦功能障礙引起昏迷、一過性抽搐、肢體癱瘓，以及瞳孔、呼吸改變等。⑤其他—肝功能衰竭引起昏迷、黃疸等。胃腸道功能紊亂表現為腹脹、消化道出血等。23感染性休克治療原則感染性休克的治療，包括早期液體復蘇，病原學診斷和抗感染藥物治療，手術處理原發灶，對循環、呼吸等重要器官功能的支持措施，針對炎癥介質的抑制或調理治療。24感染性休克藥物治療1.補充血容量2.控制感染在病原菌未明確前，可根據原發病灶、臨床表現，推測最可能的致病菌，選用強力的、抗菌譜廣的殺菌劑進行治療，在分離得病菌后，宜按藥物試驗結果選用藥物。劑量宜較大，首次給沖擊量，由靜脈滴入或緩慢推注。為更好地控制感染，宜聯合用藥，但一般二聯已足。可考慮選用第三代或第四代頭孢菌素，加用甲硝唑或替硝唑，也可加用青霉素或廣譜青霉素。25感染性休克藥物治療3.糾正酸堿失衡感染性休克時常伴有嚴重的酸中毒，而且發生較早，須及時糾正。緩沖堿主要起治標作用，但血容量不足時，緩沖堿的效能亦難以充分發揮。首選的緩沖堿為5%碳酸氫鈉200ml，可在補充血容量的同時從另一路靜脈滴注，1小時后復查動脈血氣，根據結果再決定是否需要追加用量。

26感染性休克藥物治療4.心血管藥物應用α受體阻滯劑，酚妥拉明，其作用快而短，易于控制。心功能不全者宜與正性肌力藥物或升壓藥合用以防血壓驟降。β受體興奮劑，異丙腎上腺素，具強力β1和β2受體興奮作用，有加強心縮和加快心率、加速傳導以及中樞等度擴血管作用。多巴胺，為合具有興奮α、β和多巴胺受體等作用，主要興奮多巴胺受體，使內臟血管擴張，尤其使腎臟血流量增加、尿量增多。多巴胺為目前應用較多的抗休克藥，對伴有心縮減弱、尿量減少而血容量已補足的休克患者療效較好。抗膽堿能藥，如阿托品、山莨菪堿,改善微循環；阻斷M受體、維持細胞內cAMP/cGMP的比值態勢；興奮呼吸中樞，解除支氣管痙攣、抑制腺體分泌、保持通氣良好；調節迷走神經，較大劑量時可解除迷走神經對心臟的抑制，使心率加速；抑制血小板和中性粒細胞凝聚等作用。

27感染性休克藥物治療5.皮質激素治療，糖皮質激素是促炎細胞因子產生的重要抑制體，可在所有層次上調節宿主的防御反應。6.營養支持，重要器官功能不全的保護，被動免疫等。

28感染性休克手術治療病因治療29心源性休克

心源性休克(cardiogenicshock)是心泵衰竭的極期表現，由于心臟排血功能衰竭，不能維持其最低限度的心輸出量，導致血壓下降，重要臟器和組織供血嚴重不足，引起全身性微循環功能障礙，從而出現一系列以缺血、缺氧、代謝障礙及重要臟器損害為特征的病理生理過程。30心源性休克病因心肌收縮力極度降低心室射血障礙心室充盈障礙混合型心臟直視手術后低排綜合征31心源性休克

心排量相對或絕對減少可導致休克原因：機制原因心室充盈機械性受阻或心房內前負荷不足張力性氣胸、心臟壓塞、腫瘤或血凝塊心室排空受阻或后負荷增加肺栓塞,右室梗塞,移植瓣膜失靈心肌收縮功能不全心肌缺血,心肌梗死,心肌炎,藥物過多的容量需求急性二尖瓣或主動脈辦返流,室間隔破裂心律失常心動過速、心動過緩32心源性休克臨床表現早期：由于機體處于應激狀態兒茶酚胺大量分泌入血，交感神經興奮性增高，患者常表現為煩躁不安、恐懼和精神緊張，但神志清醒、面色或皮膚稍蒼白或輕度發紺、肢端濕冷，大汗、心率增快。可有惡心、嘔吐，血壓正常甚至可輕度增高或稍低，但脈壓變小尿量稍減。

33心源性休克臨床表現中期：休克早期若不能及時糾正，則休克癥狀進一步加重，患者表情淡漠，反應遲鈍、意識模糊或欠清，全身軟弱無力，脈搏細速無力或未能捫及，心率常超過120次/min收縮壓<80mmHg(10.64kPa)。甚至測不出脈壓<20mmHg(2.67kPa)，面色蒼白發紺，皮膚濕冷發紺或出現大理石樣改變尿量更少(<17ml/h)或無尿。

34心源性休克臨床表現晚期：可出現彌散性血管內凝血(DIC)和多器官功能衰竭的癥狀。前者可引起皮膚黏膜和內臟廣泛出血；后者可表現為急性腎、肝和腦等重要臟器功能障礙或衰竭的相應癥狀。如急性腎功能衰竭可表現為少尿或尿閉，血中尿素氮肌酐進行性增高，產生尿毒癥代謝性酸中毒等癥狀，尿比重固定，可出現蛋白尿和管型等。肺功能衰竭可表現為進行性呼吸困難和發紺，吸氧不能緩解癥狀，呼吸淺速而規則，雙肺底可聞及細啰音和呼吸音降低，產生急性呼吸窘迫綜合征之征象。腦功能障礙和衰竭可引起昏迷、抽搐、肢體癱瘓、病理性神經反射、瞳孔大小不等腦水腫和呼吸抑制等征象，肝功能衰竭可引起黃疸、肝功能損害和出血傾向，甚至昏迷。35心源性休克治療原則1.應在嚴密的血流動力學監測下積極開展各項搶救治療。2.糾正低血容量。3.合理應用多種血管活性藥物和利尿劑。4.糾正水電解質及酸堿平衡失調。5.建立有效的機械輔助回圈。6.治療原發心臟病。36心源性休克用藥原則1.心源性休克病死率極高，治療難度大，各項搶救措施應在嚴密的心臟血流動力學監測下進行，給藥途徑優先考慮經血管直接給藥以盡快獲得療效。2.心源性休克的治療用藥類型及劑量呈高度個體差異，應結合基礎病變，臨床特點及血流動力學指標綜合制訂全面的治療方案，并隨時進行調整。3.主動脈內氣囊反搏與藥物治療相配合能提高搶救成功率。4.急救時多利用用多巴胺的舒血管作用進行搶救。37心源性休克專家提示心源性休克是各種嚴重心臟病最危險的或終末期的表現方式，只有在高水準的醫療中心得到及時、正確的治療才能使患者重獲生機。所以，心臟病人一旦發生有關癥狀應及時送往醫院接受專科治療。平時積極預防和治療基礎性心臟病能在一定程度上預防心原性休克的發生，這一點是非常值得重視的。

38過敏