糖尿病規范管理

主要內容流行病學糖尿病的規范診斷與分型規范的的糖尿病管理糖尿病在全世界廣泛蔓延目前全球共有2.85億人患有糖尿病另有3.44億人群正處于糖尿病前期中國，印度和美國是糖尿病患者最多的三個國家/content/diabetes-and-impaired-glucose-tolerance我國已成為“世界第一”糖尿病大國目前我國糖尿病患病率達到9.7%，糖尿病患者已超過9200萬我國糖尿病前期患者人數多達1.48億NEnglJMed2010;362:1090-11010.00%2.00%4.00%6.00%8.00%10.00%12.00%2.5%19945.50%200220089.7%中國糖尿病的嚴峻現狀高患病率低診斷率低治療率低達標率控制不住導致大量慢性并發癥10個糖尿病患者4個被診斷1個在治療糖代謝的分類WHO1999(mmol/L)FBG2hPBG正常血糖（NGR）<6.1<7.8空腹血糖受損（IFG）*6.1～<7.0<7.8糖耐量減低（IGT）*<7.07.8～<11.1糖尿病（DM）≥7.0≥11.1IFG或IGT統稱為糖調節受損（IGR，即糖尿病前期）糖尿病診斷標準糖尿病癥狀加隨機血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)（典型癥狀包括多飲、多尿和不明原因的體重下降；隨機血糖指不考慮上次用餐時間，一天中任意時間的血糖）或空腹血糖≥7.0mmol/L(126mg/dl)（空腹狀態指至少8小時沒有進食熱量）或75g葡萄糖負荷后2小時血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)注：無糖尿病癥狀者，需另日重復測定血糖明確診斷口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)受試者過夜空腹（8-14小時），檢測于晨7-9時開始無水葡萄糖粉75g（1分子水葡萄糖82.5g），溶于300ml水，5分鐘之內服完兒童劑量：每公斤體重1.75g，總量不超過75g服糖第一口開始計時，于服糖前和服糖后2小時分別在前臂采血測血糖試驗過程中，受試者不喝茶及咖啡，不吸煙，不做劇烈運動，但也無須絕對臥床血標本應盡早送檢試驗前3天內，每日碳水化合物攝入量不少于150g試驗前停用可能影響OGTT的藥物如避孕藥、利尿劑或苯妥英鈉等3-7天已達到糖調節受損的人群均應行OGTT檢查理想的流行病學調查應同時檢測空腹和OGTT2小時血糖OGTT不能用來監測血糖控制的好壞急性感染、創傷或其他應激情況下可出現暫時血糖增高，須在應激消除后復查。糖尿病的分型(WHO，1999)1.1型糖尿病1.1免疫介導1.2特發性2.2型糖尿病3.其他特殊類型糖尿病3.1β細胞功能遺傳性缺陷3.2胰島素作用遺傳性缺陷3.3胰腺外分泌疾病3.4內分泌疾病3.5藥物和化學品所致糖尿病3.6感染所致3.7不常見的免疫介導糖尿病3.8其他與糖尿病相關的遺傳綜合征4.妊娠糖尿病1型還是2型糖尿病?1型糖尿病的特點發病年齡通常小于30歲起病迅速中度至重度的臨床癥狀明顯體重減輕體型消瘦酮尿或酮癥酸中毒空腹或餐后的血清C肽濃度低出現免疫標記（谷氨酸脫羧酶（GAD）抗體,胰島細胞抗體（ICA），胰島抗原（IA-2）抗體不能依據血糖水平或酮癥區分1型還是2型糖尿病年輕糖尿病患者對1型、

2型和成人遲發性自身免疫性糖尿病(LADA)的鑒別尤為困難血清C肽和GAD抗體的檢測有助于鑒別診斷診斷不確定時，先做一個臨時性分類以指導治療，依據對治療的初始反應再重新評估兒童和青少年2型糖尿病2型糖尿病在兒童和青少年中的患病率正在迅速增加目前缺乏全國性兒童和青少年2型糖尿病統計資料第三章

糖尿病的管理基本原則近期目標控制糖尿病，防止出現急性代謝并發癥遠期目標預防慢性并發癥，提高糖尿病患者的生活質量糖尿病教育和管理教育形式糖尿病教育課堂個體化的飲食和運動指導管理形式建立糖尿病治療單元，包括醫生、教育師、營養師、患者逐步建立定期隨訪和評估系統教育的內容疾病的自然進程糖尿病的癥狀并發癥的防治，特別是足部護理個體化的治療目標個體化的生活方式干預措施和飲食計劃規律運動和運動處方飲食、運動與藥物之間的相互作用自我血糖監測，意義和應對措施緊急情況（疾病、低血糖、應激和手術）的應對措施糖尿病婦女受孕必需做到有計劃，并全程監護血糖監測糖化血紅蛋白(HbA1c)長期控制血糖最重要的評估指標治療之初至少每三個月檢測一次治療達標后每六個月檢查一次血糖自我監測適用于所有糖尿病患者尿糖的自我監測適用于無法檢測血糖的情況任何時候尿糖均應為陰性血糖自我監測的頻率血糖控制差的病人或病情危重者應每天監測4-7次病情穩定或已達標者可每周監測1-2次胰島素治療者在開始階段每日至少測5次，達標后每日監測2-4次口服藥治療和生活方式干預者每周監測2-4次血糖監測時間餐前血糖監測血糖水平很高者有低血糖風險者餐后2小時血糖監測空腹血糖控制良好,但HbA1c仍未達標者睡前血糖監測注射胰島素，特別是中長效胰島素者血糖監測時間夜間血糖監測胰島素治療已接近治療目標而空腹血糖仍高者出現低血糖癥狀時劇烈運動前后飲食治療原則控制總熱量的攝入，合理均衡各種營養物質目標獲得并維持理想的血糖水平減少心血管危險因素，包括血脂異常和高血壓提供均衡營養的膳食維持合理體重：超重的患者：在3-6個月期間減輕5%～10%消瘦的患者：恢復理想體重并長期維持脂肪脂肪提供的熱量不超過總熱量的30%飽和脂肪酸的攝入量不超過總熱量的10%避免或限制高熱量食物肥肉，全脂奶制品，棕櫚油，椰子油及油炸食品食物中膽固醇攝入量<300mg/天碳水化合物碳水化合物應占總熱量的55%-60%主要成分為復合碳水化合物，尤其是含高纖維的食物蔬菜，豆類，全麥谷物，燕麥和水果蔗糖提供的熱量不超過總熱量的10%可以攝入很少量的食糖每日進三餐,碳水化合物均勻分配蛋白質蛋白質應提供飲食總熱量的15%～20%，或0.8-1.2g/kg體重/天有顯性蛋白尿的患者蛋白攝入量宜限制在0.8g/kg體重以下富含優質蛋白的食品魚、海產品、瘦肉、蛋、低脂奶制品、堅果和豆類鹽攝入量限制在6g/天以內限制攝入含鹽量高的食物加工食品，調味醬盡量選擇含鹽量低的食品飲酒飲酒量不超過1～2份標準量/日一份標準量約含10g酒精啤酒為285ml，清淡啤酒375ml，紅酒100ml或白酒30ml酒精可誘發磺脲類或胰島素治療的病人出現低血糖體力活動運動增加胰島素敏感性，改善血糖控制運動治療應在醫生指導下進行運動頻率和時間為每周至少150分鐘每周最好進行2次肌肉運動,如舉重訓練，訓練時阻力為輕或中度運動項目要和病人的年齡、社會、經濟、文化背景及體質相適應體力活動養成健康的生活習慣，將有益的體力活動融入到日常生活中中等強度的體力活動快走、打太極拳、騎車、打高爾夫球和園藝活動較強體力活動舞蹈、有氧健身、慢跑、游泳、騎車上坡活動量大或激烈活動時應建議糖尿病病人調整食物及藥物，以免發生低血糖戒煙是生活方式干預的重要內容之一第四章

糖尿病的藥物治療口服降糖藥物分類促胰島素分泌劑：磺脲類/格列奈類/腸促胰素非促胰島素分泌劑：雙胍類、噻唑烷二酮類、

-糖苷酶抑制劑在飲食和運動的基礎上及時采用藥物治療常需要不同作用機制的口服藥聯合治療雙胍類藥物主要藥物：鹽酸二甲雙胍作用機制：減少肝臟葡萄糖的輸出降糖效力：HbA1c下降1%-2%雙胍類藥物其他作用：減少肥胖2型糖尿病患者心血管事件和死亡率防止或延緩IGT向糖尿病的進展降低體重不良反應:胃腸道反應乳酸酸中毒（罕見）UKPDS：二甲雙胍降低心梗及死亡風險降低33%降低27%UKPDS研究有超過5000例新診斷2型糖尿病患者平均隨訪10年，強化治療組A1c7.0%vs.常規治療組A1c7.9%研究于1997年結束，隨后兩組采用同樣治療，隨訪10年隨訪10年后，Met強化組和常規組A1c分別為8.4%和8.9%，無統計學差異，但是心梗風險降低33%，死亡風險降低27%NEnglJMed2008;359DPP研究：二甲雙胍降低糖尿病風險肥胖糖尿病前期患者平均治療2.8年，二甲雙胍組糖尿病發病風險降低31%NEnglJMed2002;346:393雙胍類藥物注意事項

與胰島素或促分泌劑聯合使用可能增加低血糖的風險禁用于腎功能不全*、肝功能不全、嚴重感染、嚴重缺氧或接受大手術的患者使用碘化造影劑時，應暫時停用腎功能不全：血肌酐水平男性>133umol/L，女性>124umol/L

或腎小球濾過率<60ml.min-1.1.73m2)磺脲類藥物主要藥物格列苯脲、格列齊特、格列吡嗪、格列喹酮、格列美脲作用機制：刺激胰島

細胞分泌胰島素降糖效力：HbA1c下降1%-2%磺脲類藥物不良反應使用不當可導致低血糖，特別在老年患者和肝、腎功能不全者體重增加注意事項腎功能輕度不全者可選用格列喹酮依從性不好者可選擇每日一次服用的藥物噻唑烷二酮類藥物主要藥物：羅格列酮、吡格列酮作用機制：促進靶細胞對胰島素的反應而改善胰島素敏感性降糖效力：HbA1c下降1%-1.5%其他作用：馬來酸羅格列酮可防止或延緩IGT進展為糖尿病噻唑烷二酮類藥物不良反應:體重增加、水腫增加心衰風險單獨使用不導致低血糖，但與胰島素或促泌劑聯合使用可增加發生低血糖的風險對心血管系統影響的臨床試驗正在進行中α-糖苷酶抑制劑主要藥物阿卡波糖、伏格列波糖作用機制抑制碳水化合物在小腸上部的吸收，降低餐后血糖，進而改善空腹血糖適用于碳水化合物為主要食物成分和餐后血糖升高的患者降糖效力：HbA1c下降0.5%～0.8%α-糖苷酶抑制劑其他作用：不增加體重阿卡波糖可防止或延緩IGT進展為2型糖尿病可能降低IGT者發生心血管疾病的風險不良反應:胃腸道反應STOP-NIDDM研究：阿卡波糖降低IGT

進展為2型糖尿病風險↓36%↑35%與安慰劑比較，p=0.0003(2次

OGTT)降低2型糖尿病發生風險

與安慰劑比較,p<0.0001ChiassonJL,Lancet2002;359:2072–7.增加恢復到NGT機率格列奈類藥物主要藥物瑞格列奈、那格列奈作用機制及特點刺激胰島素的早期分泌吸收快、起效快和作用時間短降糖效力：HbA1c下降1.0%～1.5%不良反應:可引發低血糖，但低血糖的頻率和程度較磺脲類藥物輕瑞格列奈:恢復早相胰島素分泌，較少低血糖1.過依等.《中華內分泌代謝雜志》2005;21(3):206-2102.LandgrafR,etal.IntJObes2000;24(Suppl3):S38-443.MarshallV,etal.ActaDiabetologia2006;43:6-13瑞格列奈0.5mg格列本脲2.5mg格列吡嗪5mg格列吡嗪控釋片5mg胰島素(ng/ml)1510152025303540服藥時間3060901201501800總人數試驗時間Landgraf25985Marshall357318.5月低血糖發生次數4946天82①DDP-4抑制劑：開啟口服降糖藥

血糖管理新時代DuezH,etal.BiochemPharmacol.

2012

Apr1;83(7):823-32.抑制食欲和食物攝取延緩胃排空心血管保護增加胰島素合成和分泌降低胰高糖素分泌刺激β細胞生長、增殖、存活減少β細胞凋亡抑制肝糖輸出增加葡萄糖攝取DPP-4GLP-1降解失活DPP-4抑制劑(如沙格列汀)1964-1967：口服葡萄糖較靜脈滴注葡萄糖引起的胰島素分泌更多。這種差異被稱為“腸促胰島素效應

GLP-1受體激動劑DPP-4抑制劑艾塞那肽BID利拉魯肽艾塞那肽OWLixisenatideAlbiglutide西格列汀沙格列汀維格列汀利格列汀阿格列汀目前基于腸促胰素治療的藥物分類Lixisenatide,Albiglutide:未上市產品中國上市的腸促胰素類藥物的批準適應癥利拉魯肽(諾和力?)艾塞那肽(百泌達?)西格列汀(捷諾維?)沙格列汀(安立澤?)維格列汀(