急性缺血性腦血管病

抗血小板調脂策略管理目的通過對一例已過溶栓時間窗的腦梗死患者治療過程的解讀來了解：如何評估缺血性卒中的風險？如何為患者制定最適宜的急性期和二級預防藥物治療方案病例摘要-病史患者,女性,42歲,突發右側肢體無力伴言語障礙2天。既往有高血壓病史5年,間斷服用降壓0號,否認糖尿病史,否認高血脂病史,否認房顫或其他心臟病史。發生卒中前服用阿司匹林每日100mg。查體:神清,Bp160/90mmHg,NIHSS15分。心電圖正常。病例摘要-輔助檢查頭顱CT發現左側基底節區及側腦室旁低密度病灶,考慮急性腦梗死。經顱多普勒超聲(TCD)檢查：左側大腦中動脈(MCA)收縮期血流速度(Vs)=350cm/s，并有渦流和雜音，符合重度狹窄；左側MCA頻譜中出現高強度信號，即微栓子信號（MES），提示有動脈-動脈栓塞。病例摘要-輔助檢查血TG1.9mmol/L，HDL-C0.85mmol/L，LDL-C2.5mmol/L。空腹血糖5.5mmol/L。超聲心動圖正常。頸動脈超聲顯示雙側頸動脈有粥樣斑塊形成。頭MRI在左側基底節區、側腦室旁、內交界區及前交界區多發急性梗死灶。MRA示雙側頸內動脈末端及MCA狹窄,左側MCA最重。討論腦梗死的病因即CISS分型？腦梗死的發病機制？如何抗血小板治療？如何調脂治療？如何為患者制定最適宜的急性期和二級預防藥物治療方案大動脈粥樣硬化心源性穿支動脈疾病其他病因病因不確定多病因無確定病因動脈到動脈栓塞載體動脈斑塊堵塞穿支低灌注/栓子清除下降混合型主動脈弓顱內外大動脈檢查欠完整CISS

中國缺血性卒中亞型主動脈弓粥樣硬化性腦梗死急性多發梗死病灶，特別是累及雙側前循環和/或前后循環同時受累；沒有與之相對應的顱內或顱外大動脈粥樣硬化性病變（易損斑塊或狹窄≥50%）的證據；沒有心源性卒中（CS）潛在病因的證據；沒有可以引起急性多發梗死灶的其他病因如血管炎、凝血異常以及腫瘤性栓塞的證據；存在潛在的主動脈弓動脈粥樣硬化證據（經高分辨MRI/MRA和/或經食道超聲證實的主動脈弓斑塊≥4mm和/或表面有血栓）GaoS,WangYJ,XuAD,LiYS,WangDZ.Chineseischemicstrokesubclassification.FrontNeurol.2011;2:6.

顱內外大動脈粥樣硬化性腦梗死無論何種類型梗死灶（除外了穿支動脈區孤立梗死灶），有相應顱內或顱外大動脈粥樣硬化證據（易損斑塊或狹窄≥50%）。對于穿支動脈區孤立梗死灶類型，以下情形也歸到此類：其載體動脈有粥樣硬化斑塊（HR-MRI）或任何程度的粥樣硬化性狹窄（TCD、MRA、CTA或DSA）；需排除心源性卒中；排除其他可能的病因。

GaoS,WangYJ,XuAD,LiYS,WangDZ.Chineseischemicstrokesubclassification.FrontNeurol.2011;2:6.

心源性卒中診斷標準急性多發梗死灶，特別是累及雙側前循環或前后循環共存的在時間上很接近的包括皮層在內的梗死灶；無相應顱內外大動脈粥樣硬化證據；不存在能引起急性多發梗死灶的其他原因，如血管炎、凝血系統疾病、腫瘤性栓塞等；有潛在心臟栓塞源的心臟疾病證據；如果排除了主動脈弓粥樣硬化，為肯定的心源性，如果不能排除，則考慮為可能的心源性。GaoS,WangYJ,XuAD,LiYS,WangDZ.Chineseischemicstrokesubclassification.FrontNeurol.2011;2:6.

心源性卒中潛在疾病二尖瓣狹窄心臟瓣膜置換既往4周內的心肌梗死左心室附壁血栓左心室室壁瘤任何有記錄的永久性或陣發性房顫或房撲、伴有或不伴有超聲自發顯影或左房栓子病竇綜合癥擴張性心肌病射血分數<35%心內膜炎心內腫物伴有原位血栓的卵圓孔未閉（PFO）在腦梗死發生之前伴有肺栓塞或深靜脈血栓形成的卵圓孔未閉（PFO）穿支動脈疾病與臨床癥狀相吻合的發生在穿支動脈區的急性孤立梗死灶，不考慮梗死灶大小；載體動脈無粥樣硬化斑塊（HR-MRI）或任何程度狹窄（TCD、MRA、CTA或DSA）同側近端顱內或顱外動脈有易損斑塊或>50%的狹窄，孤立穿支動脈急性梗死灶歸類到不明原因（多病因）；有心源性栓塞證據的孤立穿支動脈區梗死灶歸類到不明原因（多病因）；排除了其他病因。GaoS,WangYJ,XuAD,LiYS,WangDZ.Chineseischemicstrokesubclassification.FrontNeurol.2011;2:6.

病因不明未發現能解釋本次缺血性卒中的病因。分三種情況：多病因：發現兩種以上病因，但難以確定哪一種與該次卒中有關無確定病因：未發現確定的病因，或有可疑病因但證據不夠強，除非再做更深入的檢查。檢查欠缺：常規血管影像或心臟檢查都未能完成，難以確定病因。GaoS,WangYJ,XuAD,LiYS,WangDZ.Chineseischemicstrokesubclassification.FrontNeurol.2011;2:6.

如何識別腦動脈粥樣硬化

易損斑塊？CTA、MRA、DSATCD（狹窄超過50%，無形態學）頸動脈超聲、CTA、MRA、DSATCD（狹窄超過50%，無形態學）經食道超聲HRMRICTA第一步尋找動脈粥樣硬化斑塊易損斑塊的直接形態學證據頸動脈超聲、CTA、DSA、斑塊MRI動脈-動脈栓塞間接證據（梗死灶類型）DWI/Flair/T2易損斑塊的分子生物學標志斑塊：18F-FDGPET/CT

血液：hs-CRP等動脈-動脈栓塞直接證據TCD微栓子信號（TCD-MES）第二步尋找易損斑塊易損斑塊的直接形態學證據頸動脈超聲、CTA、DSA、斑塊MRI第二步，尋找易損斑塊直接證據?識別易損斑塊（纖維帽完整性、潰瘍、回聲等）頸動脈超聲斑塊回聲：低回聲是血栓、出血或膽固醇中等回聲是纖維組織高回聲則代表鈣化DSA潰瘍易損斑塊?無潰瘍狹窄J.K.Lovett,etCirculation.2004;110:2190-2197.有潰瘍狹窄有潰瘍狹窄DSA上潰瘍和不規則狹窄與病理上的斑塊破裂、斑塊內出血、大脂核有很好的一致性

有潰瘍狹窄共128例不規則狹窄Duplex、CTA、DSA直接證據?FLAIRT2增強前T1增強后T1易損斑塊SwartzRH.Neurology.2009Feb17;72(7):627-34.高分辨磁共振（HRMRI）HRMRI增強后T1增強后T1易損斑塊Duplex、CTA、DSAHR-MRI直接證據?增強3T-MRI與TEE比較TEE常規-MRI增強-MRIMRA主動脈弓易損斑塊定義：表面血栓或斑塊≥4mmCTA識別主動脈弓斑塊Duplex、CTA、DSAHR-MRI、TEE、CTAHR-MRI識別斑塊易損的直接方法動脈-動脈栓塞間接證據（梗死灶類型）DWI/Flair/T2第二步，尋找易損斑塊沒有孤立存在的皮層梗死80%的皮層梗死有微栓子信號皮層微小梗死灶是：動脈-動脈栓塞的標志大腦中動脈狹窄病人，皮層微小梗死灶的特點及其代表的意義大腦中動脈狹窄，急性多發梗死的特點和意義急性多發梗死灶是：動脈-動脈栓塞的標志椎動脈狹窄—急性多發梗死灶交界區梗死發病機制：栓子清除下降交界區梗死動脈-動脈栓塞嚴重狹窄低灌注（分水嶺區梗死）MES微小皮層梗死動脈-動脈栓塞腦結構影像特點急性多發梗死區域性梗死交界區梗死動脈-動脈栓塞直接證據TCD微栓子信號（TCD-MES）第二步，尋找易損斑塊微栓子信號在哪些病人中被檢測到?心臟房顫人工心辦膜病卵圓孔未閉動脈粥樣硬化頸動脈粥樣硬化顱內大動脈粥樣硬化主動脈弓粥樣硬化頸動脈內膜剝脫術介入檢查和治療血管造影動脈內支架MES的存在說明斑塊易損—結論MES（＋）病理潰瘍和血栓形成彩超低回聲和潰瘍DSA潰瘍很好的相關性MES是動脈粥樣硬化斑塊易損的可靠標志易損斑塊的分子生物學標志斑塊：18F-FDGPET/CT

血液：hs-CRP等第二步，尋找易損斑塊機制大動脈粥樣硬化缺血性卒中斑塊延伸或血栓形成機制：載體動脈斑塊堵塞穿支載體動脈堵塞穿支機制大動脈粥樣硬化缺血性卒中穿支動脈孤立梗死載體動脈狹窄動脈到動脈栓塞多發皮層或皮層-皮層下流域性梗死灶單發皮層或皮層-皮層流域性梗死灶，MES（+）腦結構影像學無梗死灶，MES（+）椎動脈狹窄—多發皮層梗死灶動脈到動脈栓塞載體動脈堵塞穿支機制大動脈粥樣硬化缺血性卒中多發、皮層或區域性梗死MES（+）栓子清除下降：低灌注+動脈到動脈栓塞AlexF?rster,NatClinPractNeurol.2008Apr;4(4):216-25.單純低灌注不容易導致卒中發生，包括交界區梗死但改善灌注能增強微栓子清除能力，降低交界區卒中風險動脈到動脈栓塞載體動脈堵塞穿支機制大動脈粥樣硬化缺血性卒中低灌注/栓子清除下降混合機制穿支動脈孤立梗死載體動脈狹窄多發、皮層或區域性梗死MES（+）交界區梗死

診治解析-診斷依據高血壓病史-危險因素；TCD及MRA示左側MCA狹窄>50%；無房顫等心臟病史,心電圖和超聲心動圖正常,排除心源性栓塞；本次卒中的發病原因是大動脈粥樣硬化-顱內動脈粥樣硬化。—TCD在狹窄的左側MCA監測到MES—MRI在左側MCA分布區檢測到多發急性梗死灶支持左側MCA狹窄處粥樣硬化斑塊不穩定,有動脈-動脈栓塞。基底節區的梗死灶—提示狹窄的動脈粥樣硬化可能有血栓形成，覆蓋了穿支動脈開口交界區的梗死灶—提示MCA狹窄后遠端低灌注,使該部位清除栓子的能力下降,這可能部分參與了該部位梗死的形成。診斷1.缺血性卒中:腦梗死A發病原因:大動脈粥樣硬化性腦梗死;責任動脈是左側MCAB發病機制:動脈-動脈栓塞、血栓形成和低灌注2.高血壓病

診治解析-危險分層《他汀類藥物預防缺血性卒中/TIA專家建議》將卒中二級預防分為3層：①極高危Ⅰ級：即有缺血性卒中/TIA，同時有動脈-動脈栓塞證據，或有腦動脈粥樣硬化易損斑塊證據的患者；②極高危Ⅱ級：有缺血性卒中/TIA，伴冠心病、糖尿病、不能戒煙或代謝綜合征中任何1種危險因素者；③高危：即其他缺血性卒中/TIA患者。風險評估根據《他汀類藥物防治缺血性卒中/短暫性腦缺血發作專家共識》的標準，該患者有動脈-動脈栓塞的證據，屬于極高危Ⅰ級。直接證據：TCD在狹窄的左側MCA監測到MES；間接證據：MRI在左側MCA分布區檢測到多發急性梗死灶。腦卒中/TIA二級預防中他汀藥物的分層用藥其它缺血性卒中或TIA（除外心源性）缺血性卒中或TIA，伴以下任一危險因素：顱內外動脈粥樣硬化糖尿病冠心病代謝綜合征持續吸煙缺血性卒中或TIA，屬于以下任一種情況：有動脈-動脈栓塞證據有腦動脈粥樣