護理查房

*******醫院九病區

2012年3月29日一級護士匯報一、患者一般情況患者：郎長命

、3床、男性、65歲、初中文化、農保病人

、*****人、育有二子、喪偶、在本院做陪護工作多年、于2012年3月14號入科。入院診斷：1、左側慢性硬膜下血腫2、高血壓病2級

3、雙側基底節區腔隙性腦梗塞患者因“顱腦外傷后半年，頭痛、頭昏一周”入院。患者半年來有多次不明原因外傷，無不適，未曾就醫，一周前患者出現頭痛、頭昏，近日出現意識模糊，站立不穩。遂送入我院就診。有高血壓病史，自服降壓藥物，具體藥物不詳。二、簡要病史三、心理社會史主訴：頭痛、頭昏既往史：高血壓2年其余病史不詳（因患者意識模糊病史無法提供）過敏史：不詳心理狀況：無法評估社會狀況：喪偶，有兩個兒子個人史：吸煙史40余年，每日一包四：入院時護理各系統評估生命體征：

T36.0℃、P119次/分、R20次/分、BP136/106mmHg、BS16.3mmoI/L。神經系統：意識模糊，GCS評分13分。雙側瞳孔等大等圓，直徑0.3cm,對光反射遲鈍，對答部分切題，指令性動作大部分能配合完成，右側肢體肌力4級，左側肢體肌力5級。泌尿系統：尿失禁呼吸系統：呼吸20次/分，聽診：雙肺呼吸音粗循環系統：竇性心動過速，律齊高血壓內分泌系統：BS16.3mmol/L五、入院時特殊檢查頭顱CT:1、左額顳及頂部慢性硬膜下血腫并新鮮出血考慮2、雙側基底節區腔隙性腦梗塞（3-14）尿常規：糖3+酮體微量蛋白質2+隱血3+（3-14）血常規：CRP103.0mg/L（3-14）血乙肝三系：抗-HBS弱陽性抗-HBC陽性抗HBE陽性（3-15）心電圖：竇性心律，異常Q波，提示：陳舊性下壁心梗，部分T波改變（3-15）胸片：心影增大，兩肺紋理增重。六、入科時實驗室檢查七、入院時的處理脫水降顱內壓：20%甘露醇125ml靜滴每日2次特級護理心電血壓監護鼻導管吸氧：2L/分注意意識瞳孔變化絕對臥床休息留置導尿流質飲食雙上肢保護性約束完善術前準備，配合各項實驗室檢查及特殊檢查八、術前護理問題1、腦疝的危險（與腦內血腫有關）2、有受傷的危險（與患者意識不清有關）3、排尿異常（與腦內血腫有關）4、知識缺乏（家屬）5、高血壓、高血糖1、腦疝的危險（3-14）患者絕對臥床休息。每小時觀察患者意識、瞳孔、生命體征變化，并及時記錄。予2L/分鼻式吸氧、保持呼吸道通暢。指導家屬予清淡易消化飲食，勿用力解大小便。遵醫囑及時、按量使用脫水藥。完善各項術前準備工作，配合各項實驗室檢查評價3-15手術，停該護理問題。2、有受傷的危險（3-14）患者意識模糊，17：30出現躁動明顯床欄防護。雙上肢約束帶固定。家屬24小時陪護。防跌倒宣教，床頭掛防跌到標志。評價3-15手術后患者意識轉清，停該護理問題。3、排尿異常（患者入科后出現尿失禁）密切觀察患者尿量及尿色的變化醫囑予留置導尿告之家屬導尿后的注意事項給予保護性約束，防止意外拔管，導致尿道損傷評價3-17停留置導尿，小便自解，停該護理問題4、知識缺乏（家屬）向患者家屬講解疾病的相關知識告知患者家屬手術時間及方式向患者家屬介紹同類病友，及預后情況增加家屬對治療疾病的信心向患者家屬介紹給患者保護性約束的必要性評價：患者家屬已對疾病有所了解，也能配合治療及護理。5、高血壓、高血糖◆按醫囑及時、準確的給予脫水藥物◆每一小時測量血壓及脈搏，如有異常及時告知醫生◆飲食給予流質，忌含糖食物◆必要時按醫囑給予降血壓、降血糖藥物評價：3月16日血壓正常，但血糖仍較高22.1mmol/L九：手術及術后情況介紹3月15日14：00術前準備完畢（備血、備皮、完成各項術前檢查），測生命體征：T38.2℃、P102次/分、R20次/分、BP165/119mmHg,胸片提示：兩肺紋理增重，報告王賢德醫生后，予護送手術室在全麻下行左側鉆顱血腫引流術，于16：20返回病房，患者意識轉清，雙側瞳孔等大等圓，直徑0.3cm，對光反射遲鈍。P93次/分、R23次/分、BP150/88mmHg,帶入一根左側硬膜下引流管，引出3ml血性液體，頭部敷料少許滲血。自訴切口疼痛不明顯，四肢肌力，肌張力正常。術后給予抗炎、止血、降血壓、補液等治療。3月16日：T36.4℃、P95次/分、血壓120/68mmhg、血糖22.1mmol/l

3月16日下午給予復查頭顱CT十、術后特殊檢查報告頭顱CT（術后第一天3月16號）:1、左額顳及頂部慢性硬膜下血腫引流術后2、雙側基底節區腔隙性腦梗塞心電圖（3月20號）：1、竇性心動過速2、左房異常3、下壁異常Q波4、T波改變十一、術后修正診斷3月16日修正診斷

1、左側慢性硬膜下血腫2、高血壓病2級

3、2型糖尿病

4、雙側基底節區腔系性腦梗塞

3月20日：冠心病（陳舊性下壁心梗）十二：術后護理各系統評估神經系統：患者意識清，雙側瞳孔等大等圓，直徑0.3cm,對光反射靈敏，3月17偶有胡言亂語，3月18號開始出現口角抽搐一次，3月19號又出現一次，四肢肌力正常泌尿系統：3月17號停留置導尿管，小便自解，尿色清。呼吸系統：呼吸17-20次/分，聽診：雙肺呼吸音粗循環系統：3月19號23：58出現心前區疼痛高血壓內分泌系統：血糖范圍：11.0-22.1mmol/L

十三、術后護理問題

術后當天護理問題：1、潛在并發癥——顱內出血可能2、有意外拔管可能（與患者麻醉有關）3、有感染的危險（與留置硬膜下引流管及導尿管有關）4、高血壓、高血糖5、知識缺乏（患者本人）6、癲癇（3月18日）7、舒適的改變-心前區疼痛（3月19日）術后護理問題1、潛在并發癥——有顱內出血可能術后當天（3月15日16：20）保持病室內安靜，減少人員探視

絕對臥床休息，床上翻身活動時動作緩慢，避免情緒激動

觀察患者意識瞳孔、生命體征變化，尤其是血壓變化。觀察引流液的顏色、量、性質等

保持大小便通暢心電血壓監護評價：頭顱CT（3月16日）:1、左額顳及頂部慢性硬膜下血腫引流術后2、雙側基底節區腔隙性腦梗塞，停該護理問題。術后護理問題2、有意外拔管的可能術后當天（3月15日16：20）妥善固定各引流管絕對臥床休息，協助床上翻身，動作輕柔告知患者各引流管的重要性加強巡視病房家屬24小時陪護評價：3月17日醫囑予停硬膜下引流管及導尿管，停該護理問題。術后護理問題3、有感染的危險（與留置硬膜下引流管及導尿管有關）術后當天（3月15日16：20）遵醫囑使用抗生素定時測量體溫指導多飲水觀察頭部敷料，如滲血較多，通知醫生及時更換會陰護理每日兩次評價:3月17日醫囑予停硬膜下引流管及導尿管，體溫正常，停該護理問題。術后護理問題4、高血壓、高血糖術后當天（3月15日16：20）定時測量血壓，根據醫囑監測血糖，如有異常及時告知醫生遵醫囑使用降血壓及降血糖藥指導低鹽低脂糖尿病飲食告知低血糖的處理評價：3月24日血壓基本平穩，但血糖仍較高11.0-22.0mmol/L術后護理問題5、知識缺乏術后當天（3月15日16：20）患者術后就一直吵著要回家，對自身疾病不重視向患者講解疾病知識低血糖的表現及簡單處理。教會病人及家屬注射胰島素的部位及方法。出現癲癇時的處理。治療癲癇的藥物知識宣教。術后護理問題6、癲癇

3月18日9：30患者出現口角抽搐，癲癇小發作遵醫囑準確及時使用抗癲癇藥物床邊備開口器家屬24小時陪護告知患者及家屬癲癇發作時的注意事項告知患者服用抗癲癇藥物的注意事項評價：3月19日又出現癲癇小發作，但是拒絕靜脈使用抗癲癇藥物，能按時口服抗癲癇藥。到3月24日出院無再發。

術后護理問題7、舒適的改變-心前區疼痛(患者3月19日23：58出現胸前區疼痛)絕對臥床休息遵醫囑及時給與服用速效救心丸5丸及時做心電圖指導患者保持情緒穩定，保證充足的睡眠密切觀察患者心前區疼痛的性質及變化，如有異常及時告知醫生評價：3月20日心前區疼痛緩解,至患者出院未再出現心前區疼痛。十四、困惑的問題：病人因為顱內壓較高，導致血壓較高，我們在對此類病人進行血壓監測時，一般血壓控制在多少范圍內比較好？病人術前有發熱T38.2℃，血壓較高，是否能直接送手術室，還是要經過醫生同意或者處理后再送手術室？二級護士補充、解答酈文娉補充和評價病史匯報基本齊全，補充如下：1）患者有糖尿病病史，且未規范治療，飲食控制不配合，隨心所欲2）患者術后停留置導尿后，小便次數多，排尿費力，每次尿少考慮與前列腺增生有關。3）患者意識轉清后，要及時追問病史，追問病史后患者有高血壓、糖尿病、冠心病病史入院查體補充1）患者入科時即意識模糊，四肢肌力檢查不配合。對此類病人的肌力評估主要看其肢體活動情況，入科時患者左側活動較右側多。2）對患者導尿后要注意尿色的變化（患者意識不清，有可能牽拉尿管導致尿道損傷出血）護理問題補充：1、術后當天舒適的改變（切口疼痛）2、知識的缺乏（飲食知識）護理措施補充護理問題11、教患者學會疼痛評分。2、巡視病房時及時進行疼痛評估。3、必要時按醫囑及時給予止痛藥。4、保持病室安靜，減少探視，避免情緒激動。護理問題21、術前指導給予患者流質飲食，術日上午8時后給予禁食、禁飲。2、術后當天全麻清醒6小時后半流質。3、告知其有關糖尿病飲食指導。4、告知家屬及患者可選擇在院訂餐，告知飲食種類。解答：針對小燕所提的問題，我請教了本科的幾位醫生。問題1：一般來說血壓不需要刻意去控制，首先應控制顱內壓，若顱內壓基本控制在正常范圍，血壓仍較高，再考慮去降壓治療。血壓一般收縮壓控制在患者基礎血壓上浮10—20mmhg,如果患者基礎血壓不清楚，一般收縮壓控制在160mmhg以內，舒張壓控制在110mmhg以內比較妥當。問題2：腦外科很多手術都是限期手術。因血腫引起顱內壓逐漸增高易導致腦疝的發生，造成嚴重的后果。因此患者38.2度的體溫及血壓略偏高與腦疝發生相比，還是手術更重要。討論童蘇琴：患者意識不清，顱內壓較高，護理問題窒息有可能，在措施里面沒有體現出來，包括術后，他的術后臥位也是需要我們關注的問題。丁怡：患者感染的危險，不僅僅只有顱內感染和尿路感染，還有全麻以后都會有一些肺部感染，我們在措施里面也要重視，護理問題可以直接用尿路感染表達。秦華：患者血糖較高，護理問題不能直接用高血糖描述，應該用血糖控制不佳比較妥當，冠心病以后，最好有心電圖復查報告，這個病人就沒有復查心電圖。劉宵燕：這個病人有癲癇，最好能在防止癲癇的措施上也體現出來，從護理措施看，我們對防止癲癇措施落實還是有差距。賈主任：患者對治療、護理不配合，是我們的宣教落實不好，還是沒有找到病人不配合的原因，這個病人可能比較在呼錢，我們可以從這個方面去宣教，讓他多配合治療，可以省錢上面去考慮。還有查房時最好能夠提問一些我們平時不懂的問題，讓大家都學到很多新知識。三級護士提問、總結吳美琴提問硬膜下血腫和硬膜外血腫的定義？徐旭霞回答：基本正確術后合并癥有哪些？鄭旭琴回答:基本正確疾病相關知識介紹（慢性硬膜下血腫）診斷方法治療方案術后并發癥術前護理術后護理臨床表現起源定義:硬膜外血腫（EDH)：指出血積聚于顱骨與硬腦膜之間。硬膜下血腫（SDH）：指出血積聚在硬腦膜下腔（硬腦膜與蛛網膜之間），是最常見的顱內血腫。慢性的好發于老年人，急性的硬膜下血腫多見于額顳部，常繼發于對沖性腦挫裂傷。按時間分類：急性型：3天內出現癥狀。亞急性型：3天至三周出現癥狀。慢性型：3周以上才出現癥狀。起源：CSDH的起源是外傷性硬膜下積液(TSE)。一般認為是橋靜脈等斷裂產生的急性硬膜下血腫演變所致，但近年有很多外傷性硬膜下積液(traumaticsubduraleffusion，TSE)演變為