糖尿病慢性并發癥概述糖尿病慢性并發癥患病率高患病率（％）中華醫學會糖尿病學分會慢性并發癥調查組.1991~2000年全國住院糖尿病患者慢性并發癥及相關大血管病變回顧性分析.中國醫學科學院學報2002;24:447-51.我國糖尿病慢性并發癥特點患病率已達到相當高的水平心血管并發癥是發病率和致死率最高、危害最大的慢性并發癥2001年4省市調查顯示：合并心血管并發癥者高達93%,其中高血壓占41.8%，冠心病占25.1%，腦血管病占17.3%，約80%的患者死于心血管并發癥糖尿病微血管及神經并發癥已與發達國家相差無幾其發生率與病程有關，10年糖尿病史的患者，有近60%~90%發生不同程度的神經病變其預防與治療是一個重大公共衛生問題糖尿病慢性并發癥的分類大血管

-冠心病

-腦血管疾病

-周圍血管病變微血管

-視網膜病變

-腎病

-神經病變糖尿病足糖尿病大血管病變及其特點心血管疾病——冠心病腦血管疾病——腦缺血發作，腦梗死，腦出血腦組織對缺血、缺氧非常敏感，阻斷腦血流30秒腦代謝發生改變，1分鐘后神經元功能活動停止，5分鐘出現腦梗死。周圍血管病變——間歇跛行發生的危險性增加：男性3.5倍、女性8.6倍。心血管癥狀常輕微或不典型，與病變程度不平行受累血管多病變嚴重，且彌漫病情易反復，預后差IGT/DM-2高胰島素血癥胰島素抵抗脂代謝異常高血壓凝血機制異常肥胖/坐式生活方式吸煙大血管疾病的潛在危險糖尿病大血管病變的防治原則A-Aspirin：抗血小板、抗凝、溶栓、擴血管藥物治療B-Bloodpressure：抗高血壓治療C-Cholesterin：調脂治療D-Diabetes：控制空腹及餐后血糖E-Education：生活方式干預：飲食、運動、心理、戒煙

綜合治療大血管病變防治的注意事項在相應疾病的常規防治之外還應注意加強宣教，提高警惕重視不典型或輕微癥狀糖尿病患者由于神經病變的存在，對痛覺感知不敏感，心肌缺血的疼痛會減輕，病人不會停止當前的活動，常出現無痛性心梗。有心腦血管疾病時重視低血糖的發生對于運動的指導應個體化，考慮相應疾病及其承受能力糖尿病慢性并發癥的分類大血管

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-神經病變糖尿病足糖尿病視網膜病變

——是成人致盲的首要原因研究發現，糖尿病視網膜病變的發生隨糖尿病病程的延長而增加，病程5年后視網膜病變發生率約為25%，10年后增至60%，15年后可高達75%～80%（DCCT）臨床研究共觀察了10年，結果發現嚴格的血糖控制可以使1型糖尿病患者視網膜病變減少76%

（UKPDS）研究平均治療了11年，結果發現強化的血糖控制可以使視網膜病變減少21%糖尿病視網膜病變臨床分期單純型I有微動脈瘤或并有小出血點 II有黃白色“硬性滲出”或并有出血斑 III有白色“軟性滲出”或并有出血斑增殖型I有新生血管或并有玻璃體出血 II有新生血管和纖維增殖 III有新生血管纖維增殖，并發視網膜脫離單純性糖尿病視網膜病變硬性滲出小出血點增生性視網膜病變視盤區可見新生血管糖尿病眼病的治療嚴格控制血糖、血壓、血脂抗凝治療（不是常規，擔心破裂出血）專科治療：藥物治療

“氬激光”光致凝固術 玻璃體切除術護理：進入3~4期杜絕壓力及阻力性運動，再嚴重需要臥床休息，防止出血。如患者出現視力障礙

注意關注患者的心理改變，協助日常生活護理，加強自我血糖監測、胰島素注射等相關知識的教育，定期復查。糖尿病慢性并發癥的分類大血管

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-神經病變糖尿病足尿白蛋白排泄量正常微量白蛋白尿大量白蛋白尿終末期腎病死亡糖尿病腎病——引起腎功能衰竭的最常見原因糖尿病腎病的臨床分期（1）I期：腎臟體積增加，無臨床癥狀II期：尿微量白蛋白正常，但腎臟基膜增厚III期：早期糖尿病腎病；尿微量白蛋白（20-200ug/min）糖尿病腎病的臨床分期（2）IV期：臨床糖尿病腎病。臨床蛋白尿>200ug/min（或尿白蛋白排泌量>300mg/24h；或尿蛋白>0.5g/day),可伴有水腫、高血壓V期：終末期腎功能衰竭。有氮質血癥和腎功能衰竭。BUN,Cr顯著升高。糖尿病腎病的治療血糖控制嚴格血壓控制125/75mmHg飲食治療透析治療透析：分長期血透和不臥床持續腹膜透析(CAPD)。時機的選擇宜稍早于非糖尿病病人，一般在肌酐清除率為15

20ml/min時開始透析胰腎臟聯合移植糖尿病腎病的治療重在預防：經過嚴格的血糖、血壓等的控制可以在很長一段時間內不進展，使患者有對抗疾病的信心!避免使用腎臟毒性的藥物定期復查尿微量白蛋白或者24小時尿蛋白定量由于可能伴隨視網膜病變，視力下降以及水腫，應加強足病的宣教和護理!糖尿病腎病

飲食治療-限制蛋白質攝入量益處：減輕高濾過，減少尿白蛋白排泄，減慢GFR下降，延緩腎功能惡化正常蛋白尿患者：1.0

1.2g/kg

day早期DN患者：0.8

1.0g/kg

day臨床DN患者：0.6

0.8g/kg

dayDN尿毒癥者： 0.6g/kg

day蛋白質種類：以優質蛋白為宜，應占

50%糖尿病慢性并發癥的分類大血管

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-神經病變糖尿病足糖尿病神經病變糖尿病是慢性高血糖狀態所致的綜合征，神經系統任何部分均可累及，統稱為糖尿病神經病變，此組病變是糖尿病患者常見的最復雜的并發癥。

流行病學患病率高:流行病學研究表明糖尿病周圍神經病變的患病率在5%-10%1。病程的延長以及血糖控制不良，患病率呈逐漸上升的趨勢。初診斷的糖尿病患者神經病變發生率10%，病程超過5年的患者神經病變發生率大于50%2

致殘率高：是非創傷截肢的主要原因

美國每年需要行下肢截肢手術的患者，其中半數以上來自于糖尿病患者——約86,000人3

1.Joslin糖尿病學.2007.56:987-988.2.NationalInstituteofDiabetes。U.S.DEPARTMENTOFHEALTHANDHUMANSERVICES.20023.AnnALittle,etal.DiabeticNeuropathies.PractNeurol,2007;7:82-92

中國發病概況糖尿病診斷后的十年內常有明顯的臨床糖尿病神經病變的發生，其發生率與病程和檢查手段相關近60%～90%的病人通過神經功能詳細檢查，均有不同程度的神經病變30%～40%的人無癥狀吸煙、年齡≥40歲及血糖控制差的糖尿病人中神經病變的發病率更高高血糖導致神經病變的機制復雜良好的血糖控制可以延緩本病的發生與進展中華醫學會糖尿病學分會．中國糖尿病防治指南.北京：北京大學醫學出版社，2004.

糖尿病神經病變的危害致殘率高，生活質量下降非創傷截肢的主要原因復雜的護理反復住院治療巨大的經濟損耗預后差.病因和發病機制代謝因素血管因素神經營養因子缺乏免疫因素遺傳因素DiabeticNeuropathy病因及發病機制目前尚未完全明了目前認為主要是以下因素共同作用的結果糖尿病周圍神經病變的分類局部神經病變彌漫性多神經病變糖尿病性自主神經病變臨床表現：局部神經病變又稱單神經炎，起病突然，伴疼痛，主要與營養神經的血管阻塞有關累及動眼神經、外展神經、面神經等顱神經，出現眼瞼下垂、復視、斜視累及橈神經、股神經、大腿外側皮神經、腓神經、足跖正中與外側神經，可出現皮膚疼痛、麻木、感覺減退甚至感覺消失累及單根神經迷走神經、坐骨神經，可導致腰痛、腿痛，胃痙攣、胃疼痛與胃蠕動等功能障礙

彌漫性多神經病變

遠端對稱性多神經病變：

痛性神經病變疼痛劇烈（多見于下肢）除電生理檢查可發現異常外，無陽性體征周圍感覺神經病變

共濟失調、走路不穩如踩棉花樣四肢遠端有蟻行感，或手套、襪套樣感覺周圍運動神經病變導致手指、足趾間小肌群萎縮無力

臨床表現：彌漫性多神經病變起病潛伏、緩慢，在糖尿病確診一年內就可以發生，因累及多個系統故臨床表現多種多樣

心血管系統自主神經病變消化系統自主神經病變泌尿生殖系統自主神經病變汗腺與周圍血管瞳孔對代謝的影響臨床表現：糖尿病性自主神經病變診斷糖尿病病史臨床癥狀體格檢查電生理檢查

1.肌電圖及神經傳導速度

2.體感誘發電位、視覺和聽覺誘發電位

3.定量感覺檢查病理檢查

1.腓腸神經活檢

2.皮膚感覺神經活檢

3.肌肉活組織檢查

X線、CT、MRI等檢查

糖尿病周圍神經病的診斷10-g單絲壓力覺音叉振動覺糖尿病神經病變的治療嚴格控制血糖其它病因治療：探索研究中神經營養藥：維生素B族，其中甲基維生素B12可改善DM患者神經病變的癥狀，并增加神經傳導速度改善神經微循環：如丹參，川芎嗪，前列腺素E2等對癥治療：止痛，胃腸動力藥等。防治糖尿病神經病變的注意事項肢端麻木時注意加強保護：例如對測試水溫，及鞋內異物等的關注在體位改變時應放慢動作，先坐起后站立避免體位性低血壓少食多餐，減輕胃腸道負擔及時排尿，避免尿潴留糖尿病慢性并發癥的分類大血管

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糖尿病足糖尿病足—概述

糖尿病病人因末梢神經病變和/或下肢缺血，常合并細菌感染等各種因素，引起足部疼痛、足潰瘍、肢端壞疽等病變，統稱為糖尿病足。

糖尿病足—危害糖尿病超過5年以上或血糖長期控制不佳的患者，足部可出現足部潰瘍、壞疽等并發癥，嚴重的可造成截肢糖尿病足病的截肢率——是非糖尿病患者的15倍早期正確的預防和治療,45-85%的患者可以免于截肢。美國每年糖尿病的醫療費用中1/3花在糖病足病的治療上。截肢的醫療費用更高，美國平均費