高臺縣中醫醫院

中心靜脈置管術

什么是中心靜脈右心房連接的上下腔靜脈我們常用的穿刺路徑：鎖骨下、頸內、股靜脈、外周（PICC）適應證

a.外周靜脈穿刺困難

b.長期輸液治療

c.大量、快速擴容通道

d.胃腸外營養治療

e.藥物治療（化療、高滲、刺激性）

f.血液透析、血漿置換術●禁忌證

廣泛上腔靜脈系統血栓形成穿刺局部有感染凝血功能障礙不合作，燥動不安的病人準備工作談話簽字患者的血小板計數、凝血功能、感染指標選擇合適的穿刺點體位鎖骨下靜脈穿刺需要墊肩頸內靜脈穿刺需要平臥甚至頭低腳高位股靜脈需要平臥所需材料中心靜脈穿刺包治療包（消毒、鋪巾）無菌手套、口罩、帽子、手術衣2%利多卡因、肝素鈉、生理鹽水5ml注射器、肝素帽、縫針、無菌敷料

頸內靜脈穿刺置管術穿刺法定位胸鎖乳突肌三角的頂端作為穿刺點約在環狀軟骨水平，頸動脈外側針干與皮膚呈45°角，直指同側乳頭體位去枕平臥，頭轉向對側肩背部墊一薄枕，取頭低位10°-15°

穿刺步驟（seldinger法）

消毒、鋪巾局麻定位

a.2%利多卡因2mlb.試穿，探明位置、方位和深度穿刺置管

a.穿刺路徑，保持負壓

b.進入靜脈，突破感，回血通暢，呈暗紅色，壓力不高

c.置導絲，用力適當，無阻力，深淺合適，不能用力外拔

d.外套管，捻轉前進，擴管有度

e.沿導絲置導管封管回抽血順暢，先以NS5-10ml脈沖式推入，再以肝素鹽水1-2ml推入固定縫線，敷貼注意事項

a.進針深度:

一般1.5~3cm，肥胖者2~4cmb.注意病人體位和局部解剖標志

c.進針方向與角度不合適，靜脈張力過低，被推扁后貫穿

d.有回血，但導絲推進有困難，頂于對側壁

e.導絲的刻度、彎頭置管深度

a.男13~15cm，女12~14cm，小兒5~8cmb.過深，心律失常、影響監測結果并發癥----誤穿動脈常見于頸動脈及鎖骨下動脈原因：主要是由于穿刺操作不熟練，解剖結構毗鄰關系不清表現：血色鮮紅，噴出或快速流出處理：a.立即拔針，指壓5~10min，否則可發生血腫

b.若伴有胸膜刺破，胸膜腔負壓作用，形成血胸,肝素化、凝血功能障礙病人應特別謹慎并發癥----氣胸大多因進針部位較低或進針過深，0.5~5%表現：

a.大多為局限氣胸，病人可無癥狀，自行閉合

b.呼吸困難，同側呼吸音減低，胸像確診處理：胸腔穿刺，既可作為診斷，也可用于治療氣胸的處理

a.左側頭低位，通過導管抽吸空氣

b.經皮行右室穿刺抽氣

c.急診行體外循環并發癥----導管相關血流感染（CRBSI）明確的導管相關性血行性感染:導管培養陽性(半定量或定量)拔除導管前外周血培養陽性兩者為相同微生物可能的導管相關性血行性感染:菌血癥+插管部位膿性分泌物導管接頭培養陽性導管血培養分離出相當于外周血培養5倍的微生物或培養陽性差異時間大于2小時預防手部清潔插管時最嚴格的隔離措施洗必泰皮膚消毒選擇適當的插管部位每日評估留置導管的必要性鎖骨下靜脈穿刺置管術1）與經頸內靜脈置管相比，成功率較低2）并發癥的發生率較高，特別是氣胸3）特別適用于頸動脈手術；4）由于置管后位置易固定、病人耐受性好，也適宜于長期留管或用于大靜脈營養。特點鎖骨下靜脈穿刺方法

鎖骨下徑路鎖骨上徑路穿刺方法鎖骨下徑路△體位：上肢垂于體側并略外展，頭低位15°,肩后墊小枕（背曲），使鎖肋間隙張開，頭轉向對側△穿刺點定位：鎖骨中、外1/3交界處，鎖骨下1.0cm操作步驟先用2%利多卡因作穿刺點局麻，試穿大多穿不到右手持穿刺針，保持針尖斜面向足側，針干與皮膚平面呈15-25°，針尖指向胸骨上凹訣竅：盡量保持穿刺針與胸壁呈水平位，貼近鎖骨后緣進針，可以最大程度減少并發癥；進針時可用左手拇指向下按壓皮膚，可以輕松避開鎖骨

股靜脈穿刺置管術

股靜脈為髂外靜脈的延續，在大腿根部腹股溝韌帶下方與股動脈同行于股血管鞘內，位于動脈的內側，在腹股溝韌帶下1.5-2cm處有大隱靜脈匯入。由于此處股動脈搏動容易觸及，定位標志明確，與之伴行的股靜脈直徑較粗大，因此行股靜脈穿刺容易成功。操作方法確定腹股溝韌帶觸及股動脈后，在腹股溝韌帶