第九章圍手術期處理黃石市中心醫(yī)院泌尿外科陳小剛目的與要求

目的與要求1.掌握手術前準備、評估，術后觀察護理，熟悉術后監(jiān)護2.掌握術后常見并發(fā)癥的預防和治療

重難點重點：術前準備的內容，術后并發(fā)癥的原因及處置難點：掌握不同種類手術術前準備分類和常見的術后并發(fā)癥防治概述（1）圍手術期定義

從決定接受手術治療開始，到與本次手術有關的治療結束為止的一段時間（2）組成

手術前期、手術中期、手術后期（3）目的和意義手術前期：提高機體對手術和麻醉的耐受能力手術中期：仔細操作、減少損傷手術后期：提高機體的抗感染能力和修復能力，防止并發(fā)癥，以利順利康復嚴于術前，慎于術中，善于術后概述(4)手術類型（手術時機分類）

擇期手術限期手術急癥手術(5)手術耐受力

評估標準：營養(yǎng)、體液平衡、重要器官功能、心理、內分泌、血液、免疫系統(tǒng)等

耐受力良好

耐受力不良手術前準備一、心理準備心理活動特點：恐懼、緊張、焦慮心理準備的方法：解釋、安慰心理準備的要點⑴對入院病人要熱情⑵進行術前教育⑶術前與家屬談話⑷術中對全麻病人應注意安慰體貼⑸手術后及時巡視和檢查病人

一般準備二、生理準備

（指維護生理狀態(tài)的準備，使病人能在較好的狀態(tài)安全的渡過手術）

1.適應性鍛煉：有效咳嗽、咯痰、深呼吸的訓練；床上排大小便的訓練；戒煙2周

2.輸血、補液：備血，糾正水、電解質及酸堿失衡，貧血及低蛋白血癥等3.預防感染嚴格無菌原則，手術操作輕柔，減少組織損傷等是防止手術感染的重要環(huán)節(jié)。預防性應用抗生素：感染病灶或切口接近感染區(qū)域的手術；胃腸手術；操作時間長、創(chuàng)傷大的手術；開放性創(chuàng)傷，創(chuàng)面已污染或有廣泛軟組織損傷，創(chuàng)傷至實施清創(chuàng)的間隔時間較長，或清創(chuàng)時間較長以及難以徹底清創(chuàng)；癌腫手術；大血管手術；植入人工制品的手術；器官移植手術。術前0.5-2小時或麻醉開始是首次給藥，手術時間大于3小時，或失血大于1500ml，術中可給予第二劑，總預防時間一般不超過24小時，個別可延長至48小時。4.胃腸道準備

（1）麻醉要求術前禁食8-12小時，禁飲4小時。（2）胃腸道準備

控制飲食術前1-2天流質飲食，結腸或直腸手術術前2-3天流質飲食，幽門梗阻的病人，術前洗胃

清潔腸道一般病人術前一日肥皂水灌腸，直腸或結腸手術前一日及當天清潔灌腸或結腸灌洗

藥物治療：直腸或結腸手術術前腸道抗菌藥5.其他準備

留置胃管或導尿管

術前晚的處理(鎮(zhèn)靜睡眠)

術日清晨的檢查(體溫、血壓)特殊準備（手術耐受力不良)1、貧血和營養(yǎng)不良血漿白蛋白低于30g/L或轉鐵蛋白小于0.15g/L，需術前腸外或內營養(yǎng)支持。2、腦血管病多因低血壓或心房纖顫的心源性栓塞。危險因素有老年，高血壓，冠心病，糖尿病，吸煙等。近期有腦卒中者，擇期手術應至少推遲2周，最好6周。3、心血管高血壓患者血壓小于160/100mmHg，對于有高血壓患者，進入手術室血壓驟然升高，和麻醉師共同處置，根據(jù)病情和手術性質決定實施或擇期手術。伴心臟病患者，進行Goldman指數(shù)評分。4、肺功能障礙肺功能評估胸部X線檢查紅細胞增多PaO2小于60mmHg和PaCO2大于45mmHgFEV1小于50%處理：停止吸煙，呼吸鍛煉，急性呼吸道感染推遲治愈后1-2周，支氣管擴張藥物應用等。5、腎臟疾病實驗室檢查（血腎功能、電解質等），透析（計劃手術24小時內進行），慎用氨基糖甙類抗生素、非甾體抗炎藥、麻醉劑及時糾正腎前因素6、糖尿病術前評估糖尿病慢性并發(fā)癥和血糖控制僅飲食控制病情，術前無需特殊準備口服降糖藥患者，繼續(xù)服用手術的前一天，如口服長效降糖藥如氯磺丙脲，應術前2-3天停用。禁食患者應用葡萄糖加胰島素維持血糖5.6-11.2mmol/L平時用胰島素，術前應用葡萄糖加胰島素，手術清晨停胰島素伴酮癥酸中毒患者，需急診手術，應當盡可能糾正酸中毒，血容量不足，電解質失衡等。7、凝血功能障礙仔細詢問病史及體格檢查尤為重要。術前停用阿司匹林7天，術前2-3天停用非甾體抗炎藥，術前10天停用抗血小板藥物噻氯匹定和氯吡格雷。血小板小于50×109/L,建議輸血小板，大手術或涉及血管部位，血小板大于75×109/L，神經(jīng)系統(tǒng)手術，血小板不小于100×109/L。脾腫大或免疫引起血小板破壞，不建議常規(guī)預防性輸血小板。緊急情況，藥物引起血小板減少，可輸入血小板。8、下肢靜脈血栓形成的預防健康宣教物理治療藥物治療急癥手術術前準備1、重點詢問病史與必要的體格、輔助檢查2、作必需的緊急處理與最基本的準備3、已具備手術探查適應證無需再做輔助檢查手術后處理一、常規(guī)處理術后醫(yī)囑包括診斷，實施的手術，檢查方法和治療措施等。監(jiān)測常規(guī)監(jiān)測：體溫、脈搏、血壓、呼吸、尿量，24小時出入量特殊監(jiān)測：中心靜脈監(jiān)測、肺動脈壓、動脈血氧飽和度靜脈輸液引流管

常用導管導尿管胃腸減壓管腹腔引流管

引流管處理原則

妥善固定、通暢引流、觀察記錄、適時拔管

二、臥位按麻醉要求（1）全麻未醒：去枕平臥，頭偏向一側（2）腰麻：去枕平臥或頭低臥位12小時（3）硬膜外麻：平臥位4—6小時按手術部位要求（1）顱腦手術：15-300頭高腳低斜坡位（2）頸、胸部術后可取高半坐位（3）腹部術后取低半坐位或斜坡臥位（4）脊椎或臀部手術區(qū)俯臥位或仰臥位（5）休克病人：下肢抬高15-200，頭部和軀干抬高20-300（6）肥胖病人：取側臥位三、各種不適疼痛術后疼痛可以引起呼吸、循環(huán)、胃腸道、骨骼肌功能變化，甚至引起并發(fā)癥。常用藥物：嗎啡、哌替啶、芬太尼等藥物劑量小，間隔時間逐漸延長、盡早停用。呃逆多為神經(jīng)中樞或膈肌直接受刺激。處理：壓迫眶上緣，二氧化碳吸入，抽吸胃內積氣、液，鎮(zhèn)靜或解痙等。明確膈下積液，則及時處理。四、胃腸道麻醉、手術對小腸蠕動影響很小，胃蠕動恢復較慢，右半結腸需48小時，左半結腸72小時。胃和空腸手術后，恢復需2-3天。食道、胃、和小腸手術后，顯著腸梗阻、神志欠清楚，以及急性胃擴張