合理應用抗菌素的基本原則

內科主任醫師：朱修富

主要內容一、嚴格掌握各種抗菌素的抗菌譜，根據病人所感染微生物的種類、感染部位、感染程度選擇藥物二、應熟悉各類抗菌素的藥效學、藥動學，根據其特點選擇三、按患者的生理、病理、免疫等狀態而合理用藥四、應選用適當的給藥方案、劑量和療程五、聯合用藥要有明確的指征六、預防或局部應用抗菌素要嚴加控制七、重視抗菌素不良反應的防治八、排除影響抗菌素藥物療效因素抗菌藥物又稱抗菌素，是微生物代謝過程中所產生的殺菌物質，具有抑制他種微生物生長發育以及阻礙生理機能的作用。簡單講，抗菌素主要是殺滅細菌的，它屬于抗生素范圍。而抗生素是指它在非常低濃度下對所有生命物質（如細菌、病毒、寄生蟲、腫瘤細胞等）有抑制和殺滅作用的藥物。兩者的關系可稱為小范圍與大范圍的關系。前言目前在我國可供臨床選用的各類抗菌素約有200余種，占全世界品種的90%以上，在防治微生物感染性疾病方面，起著重要的作用。隨著抗菌素的研制開發和廣泛應用，臨床上出現了抗菌素的不合理應用——濫用（非理性使用），導致了耐藥性迅速發展、嚴重藥物不良反應、浪費了大量抗菌素，已經發展成為了一個影響全體民眾健康和用藥安全的社會問題，是當前抗感染治療中急待解決的一項重要任務，用得合理即為“藥”，用得不適當反成“毒”。所以，合理的選用和使用抗菌素，杜絕抗菌素的濫用倍愛關注，強化醫藥界需要具有一定的醫學專業知識，臨床合理用藥及防范，即在安全的前提下確保有效、經濟，以便能充分發揮抗菌素的優勢，達到藥到病除的目的。前言

一、嚴格掌握各種抗菌素的抗菌譜各類抗菌素都有不同的作用特點，所選用藥物的抗菌譜務必使其與所感染的微生物相適應。如青霉素的抗菌譜，主要包括一些球菌和革蘭氏陽性（G+）桿菌。鏈球菌是引起上呼吸道感染的重要病原菌，對青霉素保持敏感，臨床應首選青霉素。鏈球菌對氨基糖苷類抗菌素不敏感，故無效而不宜使用。氨基糖苷類抗菌素主要用于革蘭氏陰性（G-）桿菌感染。再如頭孢菌素類藥物，為廣譜抗菌素，四代的抗菌素作用各有特點，如對G+菌作用（如金黃色葡萄球菌）一代＞二代＞三代，而對G-菌作用三代＞二代＞一代。因此，G+菌感染應首選第一代，對G-菌感染首選第三代。第四代抗菌活力高，抗菌作用比較第三代增強。對于難以預測致病菌所引起感染的治療應在條件允許情況下，借助于細菌培養，藥敏試驗結果來選用抗菌素。

在選擇抗菌素時還應注意感染部位，如喹諾酮類，泌尿系感染首選第一代萘啶酸，腸道感染首選第二代吡哌酸，系統性感染首選第三代環丙沙星等。對感染程度，如深部感染應選擇抗菌作用強，而且血濃度、組織濃度較高，膜穿透能力較強藥物。如金葡菌敗血癥，頭孢噻吩與頭孢唑啉都有效，但頭孢唑啉血濃度與組織濃度均比頭孢噻吩高，其半衰期也較長，在使用時首選頭孢唑啉;大環內酯類藥，主要用于軍團菌屬、支原體屬、衣原體屬等，僅用于輕、中度感染，不宜作為嚴重感染的主要用藥;氯霉素主要用于傷寒等沙門氏菌感染、腹腔感染，不宜作輕度感染的選用藥;對于重癥感染，如耐藥性G-桿菌所致敗血癥、腹腔感染則應選擇頭胞曲松、頭孢哌酮，以期有效控制這類耐藥菌的嚴重感染。上述說明不同致病菌對不同抗菌素敏感性不同，應盡早確立病原學診斷，根據致病菌的敏感度選擇抗菌素。只有診斷為細菌性感染者，方有指征應用抗菌藥物二、各類抗菌素的藥效學、藥動學，根據其特點選擇

每一種抗菌素其藥理學特點均不一，在選擇時應充分考慮。從藥效學講有針對性的選用在感染部位能達到殺菌濃度的抗菌素。如酰脲類青霉素（如哌啦西林等），此類藥具有血濃度、組織濃度較高，膜穿透力較強，對鏈球菌屬、綠膿桿菌引起的肺部感染、腎盂腎炎、亞急性細菌性心內膜炎等有較好療效;碳青霉烯類（如泰能等）是具有更耐酶、更廣泛、更高效的抗菌作用，特別適用于院內感染和重癥監護病人，以及多重感染的病人。

從藥動學講，如氨基糖苷類不易由消化道吸收，口服只用于腸道感染，注射用藥吸收迅速完全，用于各系統和全身感染;林可霉素、磷霉素、喹諾酮類在骨組織中可達較高濃度，治療骨感染時應首選;氯霉素、磺胺嘧啶、青霉素等對血腦屏障穿透性好，在腦膜炎時應首選;氨基糖苷類、氨芐青霉素類、頭孢曲松等，在膽汁中濃度高，病情較嚴重的膽系感染時首選。同時應掌握時間濃度，如口服頭孢菌素宜在飯前0.5-1小時空服給藥，吸收較好，若在飯后服用，食物會干擾吸收，降低療效;青霉素殺菌療效主要取決于血藥濃度高低，在短時間內有較高血藥濃度時對治療有效，靜滴給藥宜將一次劑量的藥物，溶于約100ml液體中于0.5-1小時內滴完。青霉素在水溶液中甚不穩定，放置時間越長或室溫越高，則分解越多，不僅藥效消失，而且產生致敏物質也增多，為保證療效和減少不良反應，宜在臨用前進行溶解配制。三、按患者的生理、病理、免疫等狀態而合理用藥

在選用抗菌素時,應根據患者的機體狀況而靈活選擇。如系兒童、老年人、孕婦、體弱消瘦、肝腎功能不好者等情況，嚴格掌握抗菌素的適應征、劑量和時間。如新生兒體內酶系統不成熟，影響某些藥物（如氯霉素）代謝滅活，致血濃度異常增高；腎臟發育不全,氨基糖苷類經腎臟排泄少，毒性反應發生多；細胞外液容量較大，藥物消除相對較慢，半衰期延長；血漿蛋白與藥物結合能力較成人弱等特點，在用藥時，用藥量宜適當減少，避免應用毒性明顯藥物(如氨基糖苷類),盡量避免肌注給藥。老年人血漿蛋白大多減少；腎功能生理性減退；藥物在肝臟代謝、解毒、消除功能降低；組織器官退化；防御免疫功能降低；肌肉萎縮，全身含水量減少等。在選藥時，宜選用毒性低的殺菌劑，以β—內酰胺類抗菌素為常選藥物，盡量避免使用毒性大的藥物。肝腎功能減退，藥物易積蓄，劑量宜用低治療量。藥物不良反應多，應嚴密觀察，最好進行血藥濃度監測以調整劑量。孕婦血漿容積增大，藥物分布容積增大，給藥劑量宜略增。對某些藥物作用較敏感，如四環素等有致畸作用，妊娠早期不宜應用。如紅霉素酯化物易致肝損害，氨基糖苷類可通過胎盤對胎兒產生不良反應，可致先天性耳聾，妊娠后期不宜應用。乳婦在使用磺胺藥、氯霉素、紅霉素、喹諾酮類等應暫停哺乳。四、應選用適當的給藥方案、劑量和療程

正確地給藥方案是合理用藥重要步驟。應做到能用窄譜的不用廣譜;能用低級的不用高級的;一種抗菌素能奏效時就不同時使用兩種;對于輕度或中度感染應以單一藥物治療;嚴重的多重感染可聯合用藥。不要錯誤認為廣譜的優于窄譜的，使用抗菌素的種類越多越能有效地控制感染。給藥方法有口服、注射等途徑，一般認為口服吸收好的藥物，治療敏感的細菌感染，而多用于輕、中度感染;不易吸收藥物，用于消化道感染及腸道消毒；嚴重感染多采用靜脈給藥。臨床上也可采取序貫治療法，即急性感染期先靜脈用藥，病情好轉穩定后改口服用藥。抗菌素用藥劑量不宜過大或過小，過小起不了治療作用，反而促使細菌產生耐藥性，過大劑量易產生毒副作用。因此，用藥劑量和用藥時間要恰到好處，過與不及都不好。給藥次數，如青霉素類、頭孢菌素類和其他β—內酰胺類，紅霉素、克林霉素等，應一日多次給藥。氟喹諾酮類，氨基糖苷類等可一日給藥一次。（重癥感染者例外）聯合用藥的目的是提高療效、縮短病程、擴大抗菌范圍、減少毒副作用、延緩或防止耐藥性的產生。其用藥的指征：1、病因未明且病情險惡的嚴重感染（如敗血癥、細菌性心內膜炎）；2、單一抗菌藥物不能控制的嚴重感染或混合感染（如燒傷、產后感染）；3、長期用藥或單用一種藥物，細菌易產生抗藥性者（如慢性尿路感染）；4、肌體深部感染或抗菌藥物不易滲入部位的感染（如腦膜炎、骨髓炎）；5、慢性遷延性感染，病程較長，病灶難以消除，長期治療細菌可能產生耐藥者；6、為減少藥物不良反應，聯合用藥時可將各藥劑量適當減少。五、聯合用藥要有明確的指征

根據抗菌素對其微生物的作用方式將其分為四類：Ⅰ類—繁殖期殺菌劑（青霉素類、頭孢菌素類等）；Ⅱ類—靜止期殺菌劑（氨基糖苷類、多粘菌素、喹諾酮類等）；Ⅲ類—速效抑菌劑（氯霉素、大環內酯類等）；Ⅳ類—慢效抑菌劑（磺胺類、TMP等）。根據藥理學觀點，抗菌素的聯合應用，可出現增強（效果大于它們單獨使用時的效果之和）、相加（聯合用藥效果等于單用兩種效果之和）、無關（聯用效果僅相當于其中一種具有較強作用藥物的效果）、拮抗（聯合用藥效果反而小于它們分別使用時的效果之和）四種現象。在聯合用藥時必須首先建立在臨床醫學和藥理學基礎上，才能充分發揮其療效。一般認為：Ⅰ類和Ⅱ類合用可獲增強作用，如青霉素與氨基糖苷類合用；Ⅰ類和Ⅳ類合用，一般不發生拮抗，多呈現無關作用；Ⅱ類和Ⅳ類合用可獲增強或相加作用。如多粘菌素和磺胺藥物合用;Ⅲ類和Ⅳ類合用，呈現相加作用；Ⅰ類和Ⅲ類合用，發現拮抗作用;Ⅱ類和Ⅲ類合用，可獲增強和相加作用。一般說來，同類抗菌素不宜聯用，其因毒性反應相似，聯用后毒性反應增強。在聯合用藥時，一般以二聯為宜，千萬不能把聯用作為“萬能法寶”而盲目濫用。選擇藥物時必須是增強或相加作用而沒有拮抗作用。無明確指征的預防用藥，不僅不會取得預期效果，還會引發抗菌素所致的多種嚴重不良反應。如二重感染、腎功能受損，所以要嚴格限制預防性用藥。抗菌素預防應用只限于已知有限或一旦感染后果不堪設想的情況，如內科風濕熱活動、感染性細菌性心內膜炎，使用青霉素類藥物的預防。外科手術預防用藥，應在手術開始前一小時給藥，主要用于手術時間長、組織損傷嚴重、具有污染性手術（如結腸、泌尿系手術等）。對于清潔無污染或輕度污染傷口，除非免疫功能低下、高齡外，一般不必預防性用藥。所以預防性用藥要有明確指征。六、預防或局部應用抗菌素要嚴加控制

局部應用抗菌素一般不應提倡，應盡量避免，因局部用藥易產生耐藥性而影響全身療效。在臨床上局部用藥應遵循：選擇不經常或不作為全身使用的藥物（如多粘菌素、新霉素等）;外用不易致敏的藥物;對局部無刺激作用;結構應穩定，如不受溫度變化、日光暴露的影響;抗菌活性不易為皮膚組織代謝產物所破壞;有較廣的抗菌譜，且對常見致病菌敏感等原則用藥。局部用藥范圍主要在眼、耳、鼻、臉和面部小面積的局部皮膚，采取短時間使用。應根據感染性質、部位、皮損的形態而選擇相應劑型。七、重視抗菌素不良反應的防治

抗菌素是一把雙刃劍，它在殺滅細菌同時也可傷害病者本身，對人體產生大小不等的不良反應，特別是使用不當更易發生。另外細菌耐藥性增加、因菌群失調引起的二重感染、毒性反應和過敏反應等問題，也不容忽視。在選用抗菌素時，即考慮對機體的有利方面，也要考慮對機體不利方面，加強不良反應的防范。細菌對抗菌素產生了抵抗力，使其藥效降低或無效稱細菌耐藥性。它主要是由于細菌能制造出能滅活抗菌藥物的物質，如各種滅活酶或改變本身的代謝規律使抗菌藥物無法將其它殺滅。二重感染指抗菌素治療一種感染時而誘發了另一種感染。其認為是發生于應用抗菌素治療過程中，由于體內敏感的細菌被殺滅，耐藥菌株得以繁殖引起。

最常見的是口腔和胃腸道的真菌感染。變態反應最為常見或最為嚴重，為抗原和抗體相互作用而致。其發生與藥物劑量無關。最常見的表現為過敏性休克（Ⅰ型變態反應）、溶血性貧血（Ⅱ型變態反應）、血清病反應（Ⅲ型變態反應）、接觸性皮炎（Ⅳ型變態反應），以及藥物熱。藥物熱的特點：1、應用抗菌藥物后，感染得到控制，體溫下降后又再上升；2、原有感染所致發熱未被控制，應用抗菌藥物后，體溫反而比未用前為高；3、發熱或熱度增高不能用原有感染解釋，而且也無繼發感染的證據。患者雖有高熱，但其一般情況良好；4、某些患者常伴有其他變態反應，如皮疹、嗜酸性細胞增多癥；5、停用抗菌藥物后熱度迅速下降或消退。毒性反應與藥物用量呈正相關，導致機體嚴重損害。如氨基糖苷類引起永久性耳聾和腎臟損害;氯霉素引起再生障礙性貧血和灰嬰綜合征;大環內酯類引起肝臟損害;喹諾酮類的嚴重