1第十五章

大腦各葉及邊緣系統

神經心理功能神經病學研究所付曉明

額葉頂葉的神經心理功能神經心理學第1頁2第一節

額葉神經心理功能

額葉頂葉的神經心理功能神經心理學第2頁neuropsychology3

一額葉解剖構造

二額葉功能三額葉損害后體現四額葉主要性額葉頂葉的神經心理功能神經心理學第3頁neuropsychology4一、額葉解剖構造

中央溝前方及外側裂上方初級運動區、運動前區和前額葉內側額回旁中央小葉前部

額葉頂葉的神經心理功能神經心理學第4頁額葉內側面旁中央小葉前部內側額回、直回額葉頂葉的神經心理功能神經心理學第5頁neuropsychology6額葉解剖構造

額葉頂葉的神經心理功能神經心理學第6頁neuropsychology7額葉頂葉的神經心理功能神經心理學第7頁neuropsychology8根據構造和功能特點，額葉可劃分為四個部分

初級運動皮質：中央前回，隨意運動皮質區，運動前區：位于初級運動皮質前部，對運動整合和程序化起主要作用；前額部，位于運動前區前面；額葉底面與內側面。額葉頂葉的神經心理功能神經心理學第8頁neuropsychology9二、額葉功能

(一)、運動功能

1、運動區

運動區功能特點：上下顛倒，但頭部是正左右交叉身體各部投影區大小而取決于功能主要性和復雜程度

額葉頂葉的神經心理功能神經心理學第9頁neuropsychology102、運動前區：錐體外系皮質中樞，與聯合運動和姿勢調整有關。與共濟運動有關自主神經皮質中樞

3、意識性頭眼同向運動中樞額葉頂葉的神經心理功能神經心理學第10頁neuropsychology11（二）、語言功能1、運動性語言中樞位于大腦左半球額下回接近外側裂部位

此中樞受損，會產生運動性失語癥

2、書寫中樞位于左半球額中回后部。

造成書寫功能喪失稱為失寫癥。額葉頂葉的神經心理功能神經心理學第11頁neuropsychology12（三）、認知功能1、計劃與執行執行功能詳細主要包括下列功能

1）.計劃（planning）

2）.認知靈活性（定勢轉移setshifting）

3）.工作記憶（workingmemory）

4）.抑制控制

5）.自我監控（self-monitoring）

前額葉皮層是執行控制主要構造

額葉頂葉的神經心理功能神經心理學第12頁neuropsychology132、記憶力前額葉與認知功能關系密切

West以為前額葉功能包括：①工作記憶；②期待性記憶，根據工作記憶對對應內外線索反應；③控制干擾，抑制與任務無關表征；④抑制優勢反應，使行為不受先前反應或主要環境刺激影響。

額葉頂葉的神經心理功能神經心理學第13頁neuropsychology143、注意前額葉能夠把視覺等感覺系統調整到目前任務上來，能夠排除不相干刺激，對目前所需要有關信號作出反應。額葉頂葉的神經心理功能神經心理學第14頁neuropsychology15（四）、人格菲被鐵夯刺穿頭顱菲尼亞斯?蓋奇額葉頂葉的神經心理功能神經心理學第15頁neuropsychology16(一)、額葉性連續癥狀1.一旦患者已經執行了所要求做作業，就無法轉換到去完成另外一種作業。（前額部大面積損傷--卡住性連續）2.對已經開始運動有強迫性反復，不過患者能從一個動作轉移到另一種動作。（運動前區深層構造損傷）三、額葉損害后常見癥狀額葉頂葉的神經心理功能神經心理學第16頁(二)、計劃障礙1、Porteus迷津試驗迷津障礙程度與額葉損傷量正有關額葉頂葉的神經心理功能神經心理學第17頁2、數學問題處理障礙

患者不能理解問題要求，不能按步驟完成計算。如：1）有18本書在兩個書架上，一種書架上書是另一種書架上書2倍，問兩個書架上各有多少本書？2）兒子目前5歲，23年后他爸爸歲數是他2倍，爸爸目前多大？3）步行時需要30分鐘達到車站，騎自行車比走路快2倍，騎自行車到車站要多少時間？額葉頂葉的神經心理功能神經心理學第18頁

3、河內塔需要有明確目標步驟以及從錯誤中學習能力ABC1、將B柱圓盤移到A或C柱，每次只能移動一種。2、移動時只能小盤放在大盤上面。3、以移動次數最少為勝。2n次方－1，n為河內塔階數額葉頂葉的神經心理功能神經心理學第19頁4、空間構造作業

需要額葉意向、程序、反饋和調正等機能，用拼圖作業檢查額葉頂葉的神經心理功能神經心理學第20頁neuropsychology21（三）、抽象機能障礙Goldsetin將思維和行動分為兩類抽象和詳細抽象模式可分解為8個方面詳細體現為分類概括能力差，心理測評得分低。額葉頂葉的神經心理功能神經心理學第21頁（四）、記憶障礙1、計劃記憶障礙記憶障礙與計劃程序喪失有關，患者能記住某些問題，但不能利用這些辦法處理記憶中問題。如：

醫生：鐵塔有多高？患者：300米。醫生：300米二分之一是多少？患者：150米。醫生：150米二分之一是多少？患者：75米。醫生：巴黎鐵塔高度四分之一是多少？患者：（在長時間思考后）。。。不懂得。額葉頂葉的神經心理功能神經心理學第22頁

2、工作記憶障礙由Braddeley等于1974年提出。描述記憶活動中臨時性儲存與加工過程，在1分鐘之內。對推理、語言體現和理解計算等認知活動有主要作用。工作記憶由三個部分組成：視覺空間模板、語音環和中央執行系統。功能磁共振研究發覺前額葉46區和工作記憶有關。研究發覺聽覺工作記憶除和前額葉皮質有關外，還和紋狀體邊緣區有關。額葉頂葉的神經心理功能神經心理學第23頁3、次序記憶障礙人類各項活動都有先后次序。額葉損傷患者能記住某些事件，但記不住事件發生先后次序。1）、詞語配對試驗：先讓被試者記憶由兩個詞語組成配對。然后識別是否出現過及先后次序。2）、圖形記憶試驗：采取24個圖形，各個圖形出現1-7次不等。要求被試者識別圖形并說出出現次數。左側額葉損壞--詞語次序障礙右側額葉損壞--非詞語次序障礙額葉頂葉的神經心理功能神經心理學第24頁（五）、注意功能障礙1、注意力不集中，不能有效地將注意保持在要求完成作業方面，很容易受到外界刺激干擾。2、對周圍事物不注意，對周圍事物處于麻木不仁普遍地低覺醒狀態。3、眼動軌跡錯誤，患者在觀測一副主題圖畫時，往往僅根據其中某個局部，而得出有關圖畫主題錯誤結論。額葉頂葉的神經心理功能神經心理學第25頁neuropsychology26（六）、精神情緒障礙精神癥狀是前額葉病變最常見又是早期出現癥狀

前額葉功能障礙患者出現認知、情感、意志行為等方面障礙，與精神分裂癥有不一樣程度相同性。情緒障礙體現為：（1）陰性情緒，體現為抑郁，多為左側額葉病變。（2）陽性情緒，體現為欣快，多為右側額葉病變。（3）情緒冷淡，不言不語，不與人交流，不一樣外界打交道。整日保持一種狀態，沒有任何主觀目標和行為。兩側額葉多有病變。

額葉頂葉的神經心理功能神經心理學第26頁neuropsychology27（七）、人格障礙和社會行為障礙菲被鐵夯刺穿頭顱菲尼亞斯?蓋奇額葉頂葉的神經心理功能神經心理學第27頁neuropsychology28菲尼亞斯·蓋奇（PhineasGage）個案：腦科學歷史上，除了愛因斯坦和亨利·莫萊森（H.M.）大腦，就屬今天說這位了。蓋奇特殊性在于他神奇遭遇——在一場意外事故中，被一支長鐵棍由左下臉頰直接刺入，穿越左眼后方，再由額頭上方頭頂處穿出腦殼。后來蓋奇又活了23年，這23年也是治療醫師對他進行大腦與行為研究時期。額葉頂葉的神經心理功能神經心理學第28頁neuropsychology29從善良工頭到反社會游蕩者1848年9月13日，大約下午4點半，一天中人最容易走神時候，鐵路工頭（蓋奇）往鉆孔里填滿了火藥，并轉過頭去看了看他工人們。爆破任務由工頭向爆破孔中放入火藥，然后用鐵夯輕輕將粉末扎實。完成這個后，助手把沙子和黏土倒進孔中，再用力地把它們搗實。蓋奇特意委托一種鐵匠為他制作了搗固鐵，光滑得像一桿標槍，重達13.25磅，有3.7英尺長（蓋奇身高5.6英尺，約合1.7米）。長到他在搗固時抓握地方也已經接近腦袋。雖然在最末端一英尺，鐵夯呈錐狀始終收縮到兩頭，但它最粗地方直徑還是達成了1.25英寸（約合3.2公分）。額葉頂葉的神經心理功能神經心理學第29頁neuropsychology30從善良工頭到反社會游蕩者而當蓋奇轉過頭去時，他用力地把鐵夯搗了下去，意外發生，點燃了火藥，把鐵夯炸得向上飛了出去。鐵夯擊中了他左顴骨，徑直穿進了他腦袋。鐵夯打爛了他上顎一顆臼齒，從他左眼后掠過，并戳穿了大腦左額葉下部。然后扎過頭骨，在他發際線開始中線上方穿了出去。正如飛桿上升時拋物線所計算，鐵夯落了20碼（約合18米）遠，然后以釘樁姿勢筆直地扎在了泥土中。目擊者將過程描述為鐵夯是從滿是脂肪腦組織中，夾帶著鮮血和油脂飛落。令人驚奇是，他說他始終都故意識。他僅僅在地上抽搐了一會兒，沒過幾分鐘就能重新走路說話了。額葉頂葉的神經心理功能神經心理學第30頁額葉頂葉的神經心理功能神經心理學第31頁neuropsychology32從善良工頭到反社會游蕩者在事故發生前，蓋奇很堅決，如今卻反復無常，經常隨意變更計劃；之前一般尊重他人意愿，如今卻在任何一家餐廳隨心所欲地發火；之前是一種聰明靈巧商人，如今卻失去了金錢概念；之前很有禮貌，令人敬畏，如今卻“間歇性粗魯無禮，經常爆粗口”。

額葉頂葉的神經心理功能神經心理學第32頁額葉頂葉的神經心理功能神經心理學第33頁利用當代科技進行研究額葉頂葉的神經心理功能神經心理學第34頁被禁諾獎成果腦白質切除術：由葡萄牙醫生愛加斯-莫尼斯發明。是世界上第一種精神外科手術，治療包括精神分裂癥、臨床抑郁癥等。獲得1949年諾貝爾生理學醫學獎。手術曾實行4-5萬例但是：手術后人格改變，缺乏興趣、意志、無計劃和生活目，很多人變得非常頑固、同時伴有持續性行為和強迫性動作。電影《飛躍瘋人院》額葉頂葉的神經心理功能神經心理學第35頁（八）、意志障礙Abulia失意志癥失意志癥：不言不語、不愿與人交流、不活動，展現社會退縮。多見于雙側額葉中部或眶部病變，如腫瘤、外傷、Pick病。另外見于精神病患者。額葉頂葉的神經心理功能神經心理學第36頁（九）、空間定向障礙一般以為空間定向是頂葉機能，但額葉病變能夠發生空間定向障礙。額葉損傷時本身定向障礙嚴重，但本身外空間定向障礙不顯著。左側損傷是更顯著。這與頂葉損害體現相反。額葉頂葉的神經心理功能神經心理學第37頁（十）、AUBERT效應1961年Aubert發覺一種知覺現象。被試者站立在暗房中，將一根發光棒擺成垂直位時，被試者均能精確地做到。但假如被試者頭和身體是傾斜，他就會將發光棒知覺到和身體傾斜方向相反一邊去，并且和身體傾斜程度成百分比。額葉患者在他們頭和身體傾斜時難以將發光棒擺成垂直位。但后部腦葉病變時此體現不顯著額葉頂葉的神經心理功能神經心理學第38頁neuropsychology39（十一）、軀體運動障礙1、運動區病變癥狀（1）、運動障礙1）、癲癇發作不足運動性癲癇全身性癲癇大發作額葉頂葉的神經心理功能神經心理學第39頁neuropsychology402）、癱瘓上肢單癱下肢單癱中樞性面癱面肌與上肢癱額葉頂葉的神經心理功能神經心理學第40頁neuropsychology41（2）.反射異常即出現所謂“錐體束征”（1）病理征陽性。（2）病變對側深反射亢進（急性期減低或消失）（3）病變對側淺反射削弱或消失（4）出現踝陣攣、髕陣攣、腕陣攣額葉頂葉的神經心理功能神經心理學第41頁neuropsychology422、運動前區病變（1）.運動障礙

1）病變對側上下肢出現一過性上下肢癱瘓，伴精細運動障礙，粗糙運動保存。

2）慢性進行性病變者往往先出現肌張力增高后來才出現癱瘓。額葉頂葉的神經心理功能神經心理學第42頁neuropsychology43（2）.反射異常

強直性反射上肢強直性反射（強握反射）

①觸覺性強握反射

②視覺性強握反射下肢強直性反射（強直性跖反射）

額葉頂葉的神經心理功能神經心理學第43頁neuropsychology44（3）.癲癇發作特性為先出現頭和眼球及軀干向病變對側扭轉，后來才出現意識障礙。（4）.眼球運動癥狀額中回后部破壞出現兩眼向病灶側注視。額葉頂葉的神經心理功能神經心理學第44頁neuropsychology45（十二）、語言障礙1、運動性失語①言語體現顯著障礙；②聽理解多無障礙③對文字理解多有保存2、額葉動力性失語

體現為對某些聲音仍可作出反應，但卻失去說話動機，不回答下列問題，不與人交談3、言語流暢性障礙

能夠通過言語流暢性測驗評定額葉頂葉的神經心理功能神經心理學第45頁neuropsychology46四額葉主要性

1、從進化上看，額葉是最晚才發展起來皮質2、具有指揮功能3、詳細概況為計劃、組織、監控、執行4、與管理科學相統一5、元認知額葉頂葉的神經心理功能神經心理學第46頁neuropsychology47額葉主要性

本節小結：額葉主要機能：概括為計劃、組織、監控和執行額葉損傷會造成認知功能障礙，抽象思維、計劃、注意、記憶、情感、人格及意志障礙額葉是人類大腦司令部，是心理學中“元認知”所在地額葉頂葉的神經心理功能神經心理學第47頁第二節

頂葉神經心理功能額葉頂葉的神經心理功能神經心理學第48頁

頂葉解剖構造和功能頂葉損害后常見癥狀額葉頂葉的神經心理功能神經心理學第49頁頂葉解剖構造和功能外側面中央后回Brodmann1，2，3區頂上小葉Brodmann5，7區頂下小葉角回Brodmann39區緣上回Brodmann40區一、頂葉解剖構造額葉頂葉的神經心理功能神經心理學第50頁內側面旁中央小葉后部楔前葉

額葉頂葉的神經心理功能神經心理學第51頁頂葉位置分界毗鄰前中央溝額葉后頂枕溝和枕前切跡連線枕葉下外側裂顳葉額葉頂葉的神經心理功能神經心理學第52頁（一）軀體感知覺第I軀體感覺區位于中央后回和旁中央小葉后部接收丘腦腹后外側核和腹后內側核傳入纖維負責故意識感受如溫度覺、疼痛覺刺激，尤其是對側半身淺表感覺和深部感覺沖動。二、頂葉功能額葉頂葉的神經心理功能神經心理學第53頁第I軀體感覺區定位明確分工精細呈倒立矮人形額葉頂葉的神經心理功能神經心理學第54頁第I軀體感覺區感覺神經支配非常密集身體部位成像較大（舌、嘴、面）神經支配較少身體部位成像較小（上臂、大腿和背）代表區也許由于對應身體部位功能需求增加或減少而發生變化額葉頂葉的神經心理功能神經心理學第55頁第II軀體感覺區位于中央后回下端到外側裂底部。呈雙側代表，呈側臥全身人像，面部在前端，依次為上肢、軀干和下肢。負責整合感覺成為較復雜和故意義知覺，此區損傷將造成知覺障礙。額葉頂葉的神經心理功能神經心理學第56頁（二）感覺間聯合頂葉感覺聯合區域可進行多種感覺信息與言語整合，如完成聽-視、觸-視、視-觸匹配作業等，從而形成更高層次認知。額葉頂葉的神經心理功能神經心理學第57頁（三）空間認知頂葉負責運動在空間朝著目標進行。頂葉病變最常見是不能判斷刺激位置和方向。確定刺激空間位置有困難稱為絕對定向障礙；不能辨別刺激與刺激之間相對位置稱為相對定向障礙。

額葉頂葉的神經心理功能神經心理學第58頁（四）構造能力頂葉損害患者會出現構造性困難，其特點是不能將“部分”組合成“整體”，例如不能將零件裝配、連接及組合。患者在拼物或構圖上會有顯著困難，甚至抄畫圖形也嚴重缺損。額葉頂葉的神經心理功能神經心理學第59頁頂葉損害常見癥狀一、感知覺障礙（一）軀體感知覺障礙頂葉病變能夠造成軀體對側對應部位痛覺、溫度覺、壓覺和觸覺嚴重減退，以及辨別覺和位置覺喪失。額葉頂葉的神經心理功能神經心理學第60頁軀體感知覺障礙特點①上肢比下肢易受累；②肢體遠端比近端易受累；③感覺損害區域與正常區域無顯著界限；④多為部分感覺缺失，很少為所有感覺缺失；⑤口周、眼周、肛周一般不受累；⑥部分患者感覺缺失僅存在于軀體表面不足區域，更少見是假性根性或假性節段性感覺缺失。額葉頂葉的神經心理功能神經心理學第61頁（二）觸知覺障礙--觸覺失認癥缺乏對感覺刺激意義理解稱為失認。失認患者雖然感覺功能完好，以及視力、聽力正常，但卻不能認出物體和空間時間關系。與頂葉感知覺功能有關主要為實體失認癥，又稱觸覺失認證。病變定位在頂葉后部次級皮質區，即Brodmann第5區和7區。額葉頂葉的神經心理功能神經心理學第62頁（三）感覺間聯合性障礙頂葉感覺聯合區域可進行多種感覺信息與言語整合，從而形成更高層次認知。優勢半球頂葉（尤其是左側角回）病變患者體現為聽-視、觸-視、視-觸匹配作業障礙。例如，囑被試者首先用手觸知物體，然后以視覺識別。頂葉高級聯合皮質區損傷患者，不能憑視覺識別出已由觸覺感知物體。額葉頂葉的神經心理功能神經心理學第63頁二、 準空間障礙也稱為符號綜合障礙。計算困難：患者能理解和記憶一種算題，也能利用運算規則。但由于對算題符號關系理解困難造成計算不能。如35中5和53中5由于其相對位置不一樣，其意義也不一樣。句法抽象邏輯關系混同：如患者不能理解“黃河水”和“黃河水”之間區分。妻子哥哥和哥哥妻子水在橋上面，橋在水上面額葉頂葉的神經心理功能神經心理學第64頁三、空間定向障礙空間定向障礙是指難以正確判斷本身和客體空間置及其互相關系，患者經常不能在三維空間里整合信息，以明確方向。

空間定向障礙分為絕對定位障礙和相對定位障礙，同步也許存在定位記憶障礙。而臨床上主要體現為地形定向障礙和認路困難。額葉頂葉的神經心理功能神經心理學第65頁絕對定位障礙：在感知單個刺激時定位出現困難。腦損傷嚴重時出現。相對定位障礙：在感知兩個或多種刺激間空間關系時出現困難。腦損傷較輕是就能夠出現。定位記憶障礙：常合并其他更顯著空間機能作業障礙而被作為遺忘癥來研究。單獨出現時體現為空間機能作業正常，而對空間關系經行描述困難。額葉頂葉的神經心理功能神經心理學第66頁地形定向障礙：無法回憶熟悉環境中空間安排。未能記憶或描述熟悉地理環境。認路困難：不能識別物體相對位置，或者由于物體失認癥無法識別環境中路標，也也許由于單側空間忽視，對左側路標未加注意，錯誤地偏向右方，以致無法認路行走。額葉頂葉的神經心理功能神經心理學第67頁四、失用癥失用癥(apraxia)又稱利用不能，體現為不能完成已學會有目標動作。其特點：（1）無意識障礙、理解困難、癱瘓、感覺喪失及共濟失調等；（2）能正常利用肢體；（3）但患者不能按要求完成特定動作。額葉頂葉的神經心理功能神經心理學第68頁（一）觀念性失用

觀念性失用(ideationalapraxia)：患者在運動和感覺功能上沒有缺陷，執行個別動作無困難，但不能把這些動作在觀念上進行有計劃安排，在實際行動時會出現次序顛倒或者忘掉其中某個步驟。例如：清理煙斗、給煙斗點火再吸煙，或刷牙準備過程，其正常次序也許顛倒。額葉頂葉的神經心理功能神經心理學第69頁（二）構造性失用構造性失用癥(constructionalapraxia)：不能將“部分”組合成“整體”，例如不能將零件裝配、連接及組合，患者在拼物或構圖上會有顯著困難。

抄畫圖形、小木棒測驗三維積木測驗

三維空間測驗二維空間測驗額葉頂葉的神經心理功能神經心理學第70頁左頂葉損傷右頂葉損傷（與構造失用關系密切）有連貫性，但簡單化零散散亂空間關系保存空間關系喪失定向正確定向錯誤遲緩而吃力畫圖順利粗略而缺乏細節增加線條來修正畫圖左右頂葉損傷患者畫圖測驗特性額葉頂葉的神經心理功能神經心理學第71頁（三）穿衣失用癥穿衣失用癥(dressingapraxia)體現為患者不能正確地穿脫衣褲，是一種較為少見失用癥。主要見于右側半球顳-頂-枕聯合區病變，雙側病變時更顯著。例如：患者常將衣服翻來覆去地翻找，但找不著正確穿衣途徑。患者也許將手臂伸到領子上，或者是反著穿。額葉頂葉的神經心理功能神經心理學第72頁五、忽視癥一側空間忽視（unilateralspatialneglect）是指患者眼睛和外周視覺通路構造及功能均正常，但忽視一側空間刺激。

臨摹畫試驗只能勉強畫出圖畫右半部分讓患者畫一朵菊花、一間小屋子、一種鐘表面，并標出12個鐘點，患者僅畫出各圖右半部分額葉頂葉的神經心理功能神經心理學第73頁六、 體象障礙體象障礙就是自體空間失認或人體本身失認，其臨床體現可有正性或負性，常見于頂葉損害，且在右半球病變時更為多見，由于病變擴散到軀體感覺、視覺和運動通路，因而常伴有運動和感覺障礙。

額葉頂葉的神經心理功能神經心理學第74頁（一）疾病感缺失疾病感缺失(anosognosia)是指有嚴重偏癱患者沒故意識到癱瘓存在，并且以語言來否認有偏癱。大部分病例是左側偏癱，即病變在非優勢半球。例如：患者回絕認可他有偏癱，在問及你手腳好嗎？手腳有病嗎？手腳能動嗎？患者常回答說手腳是好，沒有病，能活動。額葉頂葉的神經心理功能神經心理學第75頁（二）偏側軀體失認癥偏側軀體失認(hemiasomatognosia)是對自己一側軀體錯覺和失認。其臨床體現可有正性或負性。病變累及皮質，主要是由右側頂葉病變引發。知覺性偏側軀體失認癥無知覺性偏側軀體失認癥顯著地感覺到失去了一側軀體知覺

并未意識到失去一側肢體知覺

額葉頂葉的神經心理功能神經心理學第76頁（三）自體部位失認癥自體部位失認癥(autotopagnosia)是指患者沒有語言障礙，能正確地說出展現給他看物體名稱，但不能夠正確地說出自己身體各部位名稱，也不能根據名稱指出各個肢體所在部位。

手指失認癥是最常見，即對手指不能命名，額葉頂葉的神經心理功能神經心理學第77頁（四）動覺性幻覺動覺性幻覺(kinesthetichallucination)患者自覺身體某側肢體長短、輕重、粗細及位置等發生了變化，患者也許感到肢體異常增大、異常變小或錯覺性移位。另一種體現是幻多肢，患者感覺癱瘓側多出一只手臂或一條腿，并為之詫異。額葉頂葉的神經心理功能神經心理學第78頁七、語言障礙失語是在神志清楚，意識正常，發音和構音沒有障礙情況下，大腦皮質功能區病變造成言語交流能力障礙，體現為自發談話、聽理解、復述、命名、閱讀和書寫六個基本方面能力殘缺