腦疝的觀察與護理

內三科

張艷玲2015-7-10了解腦疝腦疝：就是腦部疾病（腦水腫，血腫，膿腫，腫瘤等）使顱內壓增高，或受到擠壓后，使一部分腦組織通過解剖上的裂隙（交通孔道）移行，被擠壓到壓力較小的部位，壓迫附近神經，血管，腦干等，引起血液循環和腦脊液循環障礙，產生一系列危及生命的癥狀，體征。臨床上根據腦疝發生的部位和疝出的腦組織不同分為:大腦鐮疝小腦幕切跡疝，枕骨大孔疝等，其中小腦幕切跡疝，枕骨大孔疝是臨床上最常見的！腦疝都是顱內壓增高的最終病理表現是顱內壓增高加劇的一種嚴重危象顱內壓是指顱腔內容物對顱腔壁上所產生的壓力，又稱腦壓正常顱內壓，在側臥位時，成人為5~15mmHg，兒童為3.5~7.5mmHg㈠觀察要點密切觀察腦疝的前驅癥狀，及時早期發現顱內壓增高：腦疝是顱內壓增高所引起的一種危及患者生命的綜合征。顱內高壓的臨床表現：頭痛、嘔吐、視乳頭水腫。一旦患者有劇烈頭痛且呈進行性加重和頻繁嘔吐等顱內壓增高癥狀，應警惕是腦疝前驅期。㈠觀察要點小腦幕切跡疝早期：劇烈頭痛。頻繁嘔吐，躁動不安等顱內壓增高表現，患者意識由清醒逐漸出現嗜睡或昏睡。一過性瞳孔縮小，繼之一側瞳孔逐漸散大，對光反射遲鈍，脈搏，呼吸減慢㈠觀察要點中期（為腦疝典型表現期）意識障礙進行性加重，出現昏迷，患側瞳孔明顯散大，對光反射消失，對側瞳孔對光反射遲鈍，大小尚可正常。對側上下肢癱瘓。出現呼吸深而慢，脈搏緩慢有力，血壓升高的Cushing反應，體溫稍升高。㈠觀察要點晚期（為中樞衰竭期）：患者表現為深昏迷，兩側瞳孔明顯散大，對光反射消失，眼球固定，肢體過伸，潮式呼吸或嘆息樣呼吸，脈搏細弱，血壓下降，體溫低，最后呼吸先停止，繼而心臟停止搏動。㈠觀察要點枕骨大孔疝以延髓急性損害表現為主，早期可出現劇烈頭痛，頻繁嘔吐，強迫頭位，明顯的Cushing反應，甚至呼吸，循環障礙，四肢肌張力，肌力減退。意識障礙和瞳孔改變出現較晚，一旦出現意識障礙，瞳孔散大繼之可出現潮式呼吸或呼吸停止，血壓下降等生命中樞衰竭表現。㈡護理要點⒈急救護理（爭分奪秒，積極搶救）⑴立即建立靜脈通路，同時快速靜脈滴注脫水藥，并配以激素應用。有時可合用速尿以加強脫水作用。⑵協助做好手術準備：根據醫囑立即剃頭備皮，備血，上尿管，準備術前和術中用藥等。㈡護理要點⑶消除引起顱內壓增高的附加因素：①迅速清除嘔吐物及呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，保證氧氣供給，防止窒息及吸人性肺炎等加重缺氧；②保持正常穩定的血壓，從而保證顱內血液的灌注；消除引起顱內壓增高的附加因素③保持良好的搶救環境，解除緊張，使之配合搶救，同時采取適當的安全措施，以保證搶救措施的落實；④高體溫、水電解質紊亂和酸堿平衡失調等因素均可進一步促使顱內壓升高，應予以重視。㈡護理要點⑷昏迷患者要保持呼吸道通暢，及時清除分泌物，必要時行氣管切開，防止二氧化碳蓄積而加重顱內壓增高。。(5)嚴格記錄小時24出人液量，注意電解質平衡的情況。㈡護理要點(6)對呼吸驟停者，在迅速降顱壓的基礎上按腦復蘇技術進行搶救：呼吸支持：氣管插管或氣管切開，加壓給氧，予呼吸氣囊或呼吸機支持呼吸；循環支持：如心跳停止立即行胸外心臟按壓，保持心臟泵血功能；藥物支持：遵醫囑給呼吸興奮劑、升壓藥、腎上腺皮質激素等綜合對癥處理。㈡護理要點⒉術后護理⑴與手術室護士進行認真交接，檢查意識、瞳孔及生命體征變化，查看皮膚情況，查看手術記錄，了解手術經過。⑵體位：術后6h內去枕平臥，頭偏向健側或半側臥位將床頭抬高15～30°，每2h更換體位1次。術后72h內，取頭高位半坡臥位，頭部保持中位，避免前屈、過伸、側轉，以免影響腦部靜脈回流，盡量避免過度刺激和連續性護理操作。㈡護理要點⑶準確執行脫水治療，記錄24h出入量，保持水電解質平衡。⑷呼吸道管理

：①保持呼吸道通暢，定時更換體位，拍背協助排痰，及時清除口、鼻腔及氣道內異物②昏迷患者頭偏向一側，以免舌根后墜及嘔吐時誤吸；③鼻飼者注射前抬高床頭15°，以防食物返流入氣管引起肺部感染；㈡護理要點④給予吸氧，氧流量2～4L/min。