手術科室醫療質量管理與持續改進1、資質度,完善麻醉、手術與護理文書書寫規范與質量檢查制度；嚴格執行手術分級管理制度,重大手術報告、審批大中型手術術前討論制度。2理,抓好術前、術中與術后的醫療環節質量管理,組織專家督查——術前：有術前討論，診斷、手術適應癥明確，術式選擇合理,醉前充分，、麻醉、輸血同意書等；術中：執行手術分級制與術者資質準入制度,確保手術質量，意外處理措施果斷、合理,術中改變術式等及時告知病人家防措施科學合理，術后觀察及時、嚴密,早期發現并發癥并妥善處理，切口感染、二次手術率控制在等。3、完善麻醉工作程序規范，麻醉醫師術前查房及時制定麻醉方理及時、正確，麻醉復蘇實施全察.4、縮短候手術日，抓好第一臺手術按時開始和接臺手術間隔時間的管理，提高手術效率.5（ICU和回病房的流程、制度的落實。門診工作質量管理與持續改進1、完善和督導門診各項規章、制度、職責的健全和落實，落實傳天天快樂門診就診路標與指做到醒目、易懂、準確、規范。2務(健康咨詢等，完善和公示醫療服務收費價目表、掛號收費標準、化驗結果領取須知、就診流程、就項。3、完善和公示當日門診醫師一覽表、知名專家門診一覽表，并在各專室前增設周內醫班表專就診流程指導病人明明白白就醫。4、確保副高以上醫生就診門診率，正（副）主任醫師占門診醫師率≥60%,正(副）主任醫師門診量占總門診量的≥70％，提高門診確診能力，保證門診診療質量.5、加強門診導診人員、分診人員的素質培訓和管理，做到儀表診病人及其家屬的投訴和意見作到件件有落實。6、完善門診突發意外緊急事件的處理預案，對門診所有醫務人員進行預案的培練，做到人人知曉、人人會做。7、所有門診掛號、劃價、收費、取藥等服務窗口病人及其家屬等候時間≤10分鐘。8、門診所有檢驗、心電圖、超聲影像及放射影像等常規檢驗檢查項目自檢查開始到出具結果時間≤30分鐘。急診醫療質量管理與持續改進1、加強急診科能力建設，做到專業設置、人員配備合理，搶救天天快樂設備、設施齊全完好。2、急診科醫務人員相對固定，值班醫師勝任急診搶救工作，進入急診科一線值班的醫務工作者必須具備兩證,臨床工作經驗三年以上，在急診科工作三個月為一單元;堅持崗前培訓制度,加強急診科三級查房制度的落強急危重病人的知制度的落實。3、完善急診、入院、手術“綠色通道"診醫療服務做到及時、安全、便捷、有效，急診會診10分鐘位診留觀間平均不超過48小時.4、切實加強急診各項制度的落實，特別是首診負責制、急診交接班及巡視制度的落實任何科室不絕和推諉病人跨科病人由首診科室負責或決；實行定期或檢查制度.5、急診搶救工作必須及時，急診搶救室及監護病房每天必須保證三級醫師查房對于新來的急危重病人必須及時邀請上級醫師查房，指導診治,確保醫療急危重癥病人搶救成功率≥80。6書范,志中必須記錄生命體征及重要陽性體征,急危重病人病情變化必須隨時記錄；科每月組織死亡討論。7、急診檢驗、放射、B房24限內完成，確保急診病人的臨床。8、急診搶救設備每天必須專人檢查，發現問題、及時處理,完善設備運行檔案，確保急診搶救設備齊全完好,滿足急救工作需要；急診醫務人員定期參加急診設備的使用培訓,并進行考核，確保急診醫天天快樂務人員能夠熟練掌握、正確使用。重癥監護病房醫療質量管理與持續改進1，搶救和監護設備、設施齊全完確保臨床工作需要.2、完善重癥監護病房的醫師、護士準入制度（重癥監護醫師均通過高級心肺復蘇訓練及考核有二年以上住院資格護士均經過重癥監護專業培訓，并擔任臨床護理工作二年以上；ICU總住院應具有主治醫師資格。3強重癥監護病房各項規章制度的別是總住院24小時值制，床旁交接班制,三級查房制，崗位責任制及病歷書寫規范；定期舉行疑難病案討論、死亡病案討論、專題講座；建立對外學術交流檔案;健全病情危重度評估系統，嚴人入、出重癥監護病房標準.4、嚴格病室空氣及物品等的消毒；重癥監護設備每天必須專人檢查，發現問題、及時處理，完善設備運行檔案,確保重癥監護設備齊全完好，滿足工作需要,重癥監護醫務人員定期參加重癥監護設備正。傳染病管理與持續改進1范,落實組織機構和規章制度，有效防止傳染病的醫源性感染和醫院感染。天天快樂2、對承擔傳染病疫情報告的專門部門或人員要進一步加強學習傳染病的有關知識和法規，并按照規定做好傳染病疫情的。3、針對感染性疾病科布局欠合理情況，考慮重新設置在潭洲分院并按有關規定建設。4、不定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能的考核，并舉辦學習班講座加強全體員工的傳染病防治知識切實做好傳染病管理有關工作.臨床檢驗醫療質量管理與持續改進1、認真學習《病原微生物實驗室生物安全管理條例》及《微生物和生物醫學生物安全通用準則》等有關規定并貫徹落實,檢驗人員均須具備執可證，加強檢驗人員繼育和業務學習。2、完善臨床檢驗項目的準入制度及相關安全制度，完善實驗室廢棄物及尖銳器具的處理規范有效防范觸電化學損傷及意外事故，并制定應急預案和演練落實全面質理與改進制度檢驗報告及驗室管理標準，統一質控證質量.3、積極參加衛生部或省臨床檢驗中心組織的室間質評，對發現格證明文件；完善范化的室內質控，有目標、有分析、有；制訂實驗項目臨床應用指南或手冊每月召內質量管理與持改進的工作會議,每季度召開一次與臨床科室的聯席工作會議，對提出的問題有記錄相應的整改措施。天天快樂4臨床檢驗項須滿足臨床一線需要供24小時急診檢驗服務,常規檢驗項目按規定時間出結果,基本做到當日檢查當日出結果。5遵守檢項目和檢測儀操作規程,定期校準檢測系統,并及時前件熟練掌握檢驗方法、儀器操作。6、發現檢驗結果與臨床觀察不相符，對有疑問結果反復檢測,與臨床科室的聯席工作會,對提出的問題有記錄備案。病理質量管理與持續改進1，并建立員工教訓檔案，員工持有上崗證。2、建立病理解剖、手術標本病理檢查的評價體系,完善病理診斷制度理診斷結果本管理制度病理報告簽發與復制間≥7對制度對病理質量進行自查自糾每開量管理與改作會議每季度召開一次與室的聯席工作會議對存在的問題及時整備案。3、病理服務項目要滿足臨床需要,定期公布病理診斷服務項目；病理報告要及時、準確、規范，。4、熟練掌握病理儀器設備的操作規程,并定期保養、定期校準、定期檢查完善設備運行檔案及時經檢定不合格的與試劑；天天快樂廢棄標本及物品的處理必須符律法規和醫院規章制度。醫學影像質量管理與持續改進1習,并建立員工教育及培訓檔,所有人員必須證上崗。2完善各項操作規程及控制標準,完善病人防護措施及應急措施，執行技術操作規范，開展臨床隨訪，堅持集體讀片會制度,每月召開質量管理與持續改進工作會議,每季度召開一次與臨床科室的聯席工作會議，對存在的問題及時整改并備。3、影像專業必須為急診提供24小時服務，滿足臨床急診需求；自檢查開始到出具結果時間≤30分鐘，CT到查當日出結果。4、放射介入診療的醫師護士須有執業醫師與注冊護士資格,完善放射介入診療的技術操作規范,完善放射介入治療病人的防護措施及應急措施一次性導管醫療用品的制度和規范落實人及其家情告知。5、設備保養、檢修制度與記錄，定期檢查專業設備、設施的運行情況，加強放射安全防護，使環境保護與個人防護達到標準。藥事質量管理與持續改進1真組織學《藥品醫療機構藥事管行規定、《抗菌藥物臨床應用指導原則》和《處方管理辦法（試行)》等有關法律法規并貫徹落實健品量保障及供理體系為病天天快樂人提供安全、及時、人性化的臨床藥學服務。2、制訂各項規章制度，禁止非藥學專業技術人員從事藥學技術工作;藥品供應以保證質量臨床需要為目的;進一步完善突發事件藥品供應與藥事管理機制,完善藥品監控體系，要制訂藥品使用的應急措施（換藥，召回等.3、堅持抗菌藥物分級使用，開展抗菌藥物臨床應用監測，協助臨床做好細菌耐藥監測；實施《抗菌藥物臨床應用指導原則實施細則，做到醫師及相關人員人手一冊，加強抗菌藥物臨床應用的管理與培訓1-2/。4、逐步建立藥品用量動態監測及超常預警制度，控制藥品收入占醫院總收入的比例每藥品銷售金額和藥品額的增長率進行統計排名對排名前5名的藥品采取重點監限制使用等措施.5病人服務熱情細致，認真交待藥品的用法用量及使用注意事項;為病人提供合理用藥的咨詢服務；開展以合理用藥藥學工作，要制定實藥事質量管理、考核辦法并持進。6展對監床合理用藥和藥品不良反應能協助醫展藥物不良反應監測。7,藥品流通，降低藥品使用成本。天天快樂8、要加強對特殊藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品購置、使用與安。9藥劑任須向醫院藥事管理委員會或不定期報告藥事管理工作，提出意見和整改措施;每月召開科內質量管理與持續改進的工作會議,每季度召開一次與臨床科室的聯席工作會議，研究藥事管理整改措施。輸血質量管理與持續改進1、認真學習《獻血法《臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術規范》等規并貫徹落實，加強員工繼育和業務學習。2、建立和完善質量監測、考核和信息反饋制度，特別是輸血前檢驗和核對制度要建立完善的輸血前檢測檔案健全輸血管理組織與發血出庫等技術操作規程;落實臨床用血申請、登記制度，履行用血報批手續輸血反應與輸血疾病的登記報告和調查處理制度輸血感染的監測與管理制度;制訂急診用血輸血規章制度；嚴格執行輸血知情同意完善常查和特殊服務記錄抗HIV、善開展臨床輸血治療的各項記錄。3、熟練掌握輸血適應癥，使成分輸血比例≥８５％，全血和成分輸血適應證合格率≥９０％保證為臨床供24小時的供血服務.4、掌握輸血適應證，做到科學、合理用血，保證血液安全，杜絕非法自采自供血.天天快樂5、健全設備保養、檢修制度，定期檢查血庫專用冰箱并建立消毒與細菌培養記錄;輸血前檢測有室間質評和室內質評，按照《實驗室質量管理體系》有關規范技術操作,規范檢驗報告。醫院感染質量管理與持續改進1、進一步加強落實醫院感染管理組織各級人員的責任。2家有關的法規規章和規范實醫院感染管理的各項規章制工作規程.3、進一步理順醫院感染的重點部門（包括：感染性疾病科、口和供應室等）布局和工作流程符合醫院感染預防與控制的。4落實”三基三嚴”培訓制度人員實施正確的無菌技術操作、消毒隔離工作制度、洗手衛生規范.對按照規定可以重復使用的醫療器械進行嚴格的消毒或者。5期抽查臨床抗菌藥物合理使用情況及耐藥菌株監測和控制情況.對濫用抗生素的科室、個人按有關規罰。6做好醫院感染的檢測和報度.按有關的法規規章和處。病案質量醫療管理與持續改進1、范(試行療機構病歷管天天快樂理各項規章制,完善病(住院在院內流動安全程序與病歷技等各種醫療文書書寫制度,醫務工作者要熟練掌握本專業醫療文書的書寫規.2管理人員配置服務工作需求相稱使用ICD—10進行疾病與手術分類管理,完善快捷查詢系統；定期出版醫療統計及質量管理與持續改進的工作會議每季度召開一次病案管理委會工作會議，對提出的問題有相應的整改措.3、相關科室定查醫療文書各臨床科室有專人擔任醫療文書書寫質量督查員醫療文書做到書寫及時準確完整，完善病歷全程質量監控、評價、反饋制度及病案管理制度,完善病歷終末質量監管堅決杜絕不合格病歷.4、病案信息統計科要為醫療、教學、科研提供相關服務；按相關規定為病人或其代理人衛生行政部門保險機構、司法等部門提供料復印服務，并保護病人隱私。5、加強對各類病歷（住院病歷、門診病歷與急診留觀病歷等）其它特定的管理。護理質量管理與持續改進為加強護理管理的內涵建設,各級護理管理人員要將工作重點定位于護理質量的管理，注意提升可及性護理服務的品質,保障護理工天天快樂作的連續性、規范性、安全性和對醫療的直接支持作用,促進護理專業質量續改進，打造具崗醫院特色的護牌。1加強對全體護士律法規的學習真貫徹落對制度、《消毒隔離制度理組織體系,實行目標管理責任制,層級負責，職責明確,建立相應的監督與協調機制健全護理質量管理委員會并定期召開護質量管理與持續改進的討對提出的問題及時整改并備案。2、進一步健全護理工作制度、護士的崗位職責、護理常規（專科疾病護理常規和工作環節的常規流程、護理技術操作規程、工作規劃工作質包括基礎護理質量標專科護理質量標準)、護項士知曉護理服務理念、并定期考核落實情況;健全護理投訴管理制度，保障患者投饋途徑流暢，處理及時改措施切實可行.3、完善合理配置護理單元人力資源方案，并有緊急狀態下對護理人力資源調配預案，以確保等級護理的質量要求與患者安全的需要，使病房護達到0.4:1，比到2531,醫院護士總數至少達到衛生技術人員的50％。4、進一步完善護士在職培訓方案，健全護理資質認定，嚴格護士執業準入（包含合同制護士)，對尚未取得“護士注冊證”的試用工天天快樂作能力的考核并建立個人檔案.5、規范護理文書書寫，完善護理病歷考核制度，建全質量可追溯機制護理質量管理委員在對護理質量進行定檢查的基礎上加大隨機檢查力度，護理部每季進行一次各病室在架病歷抽查,發現問題及時整改。6、護理部及各護理單元要針對護理工作潛在不安全因素制定風險管理預案如液或輸血不映的應急預案停水停電預案、住院患者發生墜床時的風險預。7、護理工作要體現人性化服務，以病人的護理需求和醫囑為基礎,在提供護理服務前必須明確告知病人，以體現病人知情同意與隱私保護;落實基礎護理與等級護理，強化危重病人護理措施的到位,要求臨床基理合格率危重病人護理合格率均≥健全圍手術期護理病人的術前訪視和術持服務制度使各種醫技檢護授基本護理常識和實施健康干預提供適指導營養指導和康復訓練指導密切觀察病人病情變化加理并發癥的預防和處理，加強專范措施。8、完善各監護室專科管理、探視、告知制度；規范生活護理、管道護理;保證監護儀、呼吸機的有效使用和正常運轉；確保搶救物品完好率達到100%;護癥監護病行重點管理，定期檢查、發現問改。9、進一步加強手術室與中心供應室的管理,使工作流程合理,區天天快樂域分區規范,符合預防和控制醫感染的要求完善相的作制度、程序、操作常規和工作記錄；制定對意外事件(停電、停水、停氣等情況）的應急預案，完善與臨床良好的溝通機制和征求意見制度,制定意見反饋表,定期測評；護理部定期召開手術室、中心供應室專科質量和專項問題的工作會議，對提出的問題有相應的整改措施并備案.醫療質量與醫療安全責任制、責任追究制度1、實行嚴格的院長、職能科室及科室負責人層級負責制和醫務人員崗位責任制醫務人員與科室負責人科室負責人與院長層層簽訂安全責任狀。2、定期開展崗位職責的強化教育，組織醫務人員認真學習相關的法律法規療技術標準和技作規程不定期開展“三基”考核，以提高醫學理論水平和實力。3、結合不同科室崗位要求把有關職責、制度、標準和操作規程的重要內容納入“競聘上崗”考核內容，對考核不合格的人員要下崗。經培訓后才能重新上崗。4、建立保障醫療質量與醫療安全的管理機制，切實加強醫院醫設,明確其職責、權力和責任。5、認真落實首診負責制、三級查房、術前討論、床邊交接班、三查七對等制度，加強急重病人的觀察和治療,防止并發癥的發生，嚴守操作規,杜絕違章操作，年嚴重差錯、事故發生率控制為0。天天快樂6、加強消毒隔離,嚴格無菌操作, 院內感染，無菌切口感染率控制在05％.7等造成的差錯事故一律由本人負責。8、嚴格醫療程序，及時、準備書寫病歷，凡因未及時書寫病歷或記錄不真發的醫療糾紛，一切后醫生本人承擔。9、嚴格按《手術分級分類與批準權限》規定進行手術。越級手術引發的糾紛和醫療事故由本人或科室負責。10放眼，凡進修、實生差錯事故由帶教教老師負責。11、積極開展整體醫療，加強健康教育，了解患者心理,密切觀錯或事故者，獎人民幣200。“三基三嚴”培訓制度1、進一步開展基礎知識、基本理論、基本技能的“三基三嚴”醫務科組織“三基三嚴”培訓。2)作（４５歲以)進行“三基三嚴”臨能訓練,并組織全體醫務人員每月一次業務學習。3、相關科室要定期督導和檢查各臨床科室（包括醫技和病房）的“三基三"訓練的落實情況。4醫院將結合突發公共事件處理制定突發公共事件處理預案,開展以“三基三嚴"訓練為中心的實地演習。天天快樂5相關科室要督促