多重耐藥菌的監測與管理

沂水縣人民醫院感控辦

陳常霞多重耐藥菌的監測與管理

沂水縣人民醫院感控辦

陳常霞1什么是多重耐藥菌？（MDROs）什么是多重耐藥菌？（MDROs）2多重耐藥或多重藥耐藥性（multidrugresistance—MDR）：指一種微生物對三類（如氨基糖苷類、紅霉素類、β-內酰胺類）或三類以上抗菌藥物同時有耐藥性，而不是同類中的三種藥物。多重耐藥菌（multidrugresistantorganisms—MDROs）：是指有多重耐藥性的病原菌。通常是指對三類或三類以上不同抗菌藥物耐藥的細菌。MDRO（multidrugresistantorganism—MDRO）通常指某個多重耐藥菌，如MDRAB（多重耐藥鮑曼不動桿菌）、MDRPA（多重耐藥銅綠假單胞菌）等。泛耐藥菌(P-resisitence):對常用的抗菌藥物全部耐藥的細菌。多重耐藥或多重藥耐藥性（multidrugresista3常見的多重耐藥菌（1）MRSA（Methicillin-ResistantStaphylococcusAureus）：苯唑西林耐藥的金黃色葡萄球菌；（2）MRCONS(Methicillin-ResistantCoagulasenegativeStaphylococci)：苯唑西林耐藥的凝固酶陰性葡萄球菌；（3）產ESBLs細菌：ESBLs（extended-spectrumbeta-lactamases）即超廣譜β-內酰胺酶。產ESBLs的細菌主要有大腸桿菌、肺炎克雷伯菌和變形桿菌，該類細菌對所有的β-內酰胺類抗菌藥物不敏感；常見的多重耐藥菌（1）MRSA（Methicillin-Re4（4）VRE（VancomycinResistantEnterococci）：耐萬古霉素腸球菌；HLARE（high-levelamino-glycosideresistantEnterococcus）：氨基苷類高水平耐藥腸球菌；（5）多重耐藥的銅綠假單胞菌和不動桿菌；嗜麥芽窄食單胞菌；（6）艱難梭菌。（4）VRE（VancomycinResistantEn510409株金黃色葡萄球菌對常用

抗菌藥物的耐藥率耐藥率(%)萬古霉素替考拉寧利福平苯唑西林頭孢曲松左氧沙星頭孢西丁頭孢呋辛頭孢唑啉慶大霉素克林霉素紅霉素10409株金黃色葡萄球菌對常用

抗菌藥物的耐藥率耐藥率(%67613株鮑曼不動桿菌對常用

抗菌藥物的耐藥率耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦頭孢他啶環丙沙星左氧沙星頭孢吡肟7613株鮑曼不動桿菌對常用

抗菌藥物的耐藥率耐藥率(%)亞713720株銅綠假單胞菌對常用

抗菌藥物的耐藥率耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦頭孢他啶環丙沙星左氧沙星頭孢吡肟13720株銅綠假單胞菌對常用

抗菌藥物的耐藥率耐藥率(%)8醫院感染中MRSA的檢出率:1975-1997YearSource:NNISSystemSlideprovidedbyScottFridkin,MDatCDC,HIPprogramMRSA%醫院感染中MRSA的檢出率:1975-1997Yea9醫院內對萬古霉素耐藥的腸球菌檢出率*NationalNosocomialInfectionsSurveillance(NNIS)System

Data,1989-1999.醫院內對萬古霉素耐藥的腸球菌檢出率*NationalNos10MRSA＝超級細菌？2007年11月：JAMA刊登美國政府調查報告，被稱為“超級病菌”MRSA正在美國國內蔓延，每年預計有超過9萬人感染這一病菌，被列為世界三大最難解決感染性疾患第1位，年致死的人數可能超過艾滋病2007年11月：新華社記者內參報告，上海發現“超級細菌”感染患者

2007年11月：北京市衛生局關于印發《對耐甲氧西林金黃色葡萄球菌病例監測與控制方案》的通知2007年12月：衛生部組織召開專家研討會……中國MRSA的流行和危害可能超過美國2008年衛生部辦公廳

《關于加強多重耐藥菌醫院感染控制工作的通知》MRSA＝超級細菌？2007年11月：JAMA刊登美國政府調11為什么多重耐藥菌受到關注？為什么多重耐藥菌受到關注？12耐藥菌增加的原因耐藥菌產生增加（抗生素選擇性壓力）：由于醫生過多地使用抗生素，造成對基因突變及耐藥基因轉移的耐藥菌進行了篩選耐藥菌傳播增加：通過醫護人員尤其手的接觸，細菌在病人間交叉寄生造成耐藥菌株在醫院內的傳播，以及隨后通過宿主病人的轉移，耐藥菌在醫院間甚至社區進行傳播耐藥菌增加的原因耐藥菌產生增加（抗生素選擇性壓力）：由于醫生13

預防傳播合理應用抗菌藥物有效的診斷和治療預防感染CampaigntoPreventAntimicrobialResistanceinHealthcareSettings12遏制醫務工作者傳播11隔離患者9嚴格掌握萬古霉素應用指證1接種疫苗2拔除導管6專家會診7治療感染，而非污染3針對性病原治療8治療感染，而非寄殖4控制抗菌藥物應用5應用當地資料10及時停用抗菌藥物預防抗菌藥物耐藥的12項措施耐藥菌愈演愈烈， 感染預防的價值越來越大！ 預防傳播CampaigntoPr14多重耐藥菌與抗菌藥物附加損害密切相關MRSAVRE產ESBLs菌株MDR銅綠假單胞菌MDR不動桿菌難辨梭狀芽孢桿菌四代頭孢菌素(頭孢吡肟)碳青霉烯類(亞胺培南/美羅培南)三代頭孢菌素喹諾酮極少數文獻報道哌拉西林/他唑巴坦的使用與上述耐藥菌株的發生相關多重耐藥菌與抗菌藥物附加損害密切相關MRSAVRE產ESBL15用機關槍打鳥或用牛刀殺雞的時代已經過去抗感染需要：瞄準器、激光制導炸彈……MRSA？ESBL？VRE？PDR-AB?白念？曲霉？用機關槍打鳥或用牛刀殺雞的時代已經過去MRSA？ESBL？V16xx省綜合醫院評審標準二級以上醫院必須開展細菌耐藥性監測：重點監測VRE（耐萬古霉素腸球菌），MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌），MRSCON（耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌），多重耐藥G-桿菌。xx省綜合醫院評審標準二級以上醫院必須開展細菌耐藥性監測：17如何監測控制多重耐藥菌？如何監測控制多重耐藥菌？18開展多重耐藥菌監測的必要性2004年衛生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》2006年衛生部《醫院感染管理辦法》2009-3-25

衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知2009年4月1日《醫院感染監測規范》開展多重耐藥菌監測的必要性2004年衛生部《抗菌藥物臨床應用19《醫院感染管理辦法》

第三章預防與控制第十六條醫療機構應當嚴格按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》，加強抗菌藥物臨床使用和耐藥菌監測管理。《醫院感染管理辦法》

第三章預防與控制202009-3-25

衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知2009-3-25

衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理21四、加強臨床微生物檢測與細菌耐藥監測工作，建立抗菌藥物臨床應用預警機制

醫療機構要按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》要求，加強臨床微生物檢測與細菌耐藥監測工作。三級醫院要建立規范的臨床微生物實驗室，提高病原學診斷水平，定期分析報告本機構細菌耐藥情況；要根據全國和本地區細菌耐藥監測結果，結合本機構實際情況，建立、完善抗菌藥物臨床應用與細菌耐藥預警機制，并采取相應的干預措施。2009-3-25

衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知四、加強臨床微生物檢測與細菌耐藥監測工作，建立抗菌藥物臨床應222009-3-25

衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知

（一）對主要目標細菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，應及時將預警信息通報本機構醫務人員。（二）對主要目標細菌耐藥率超過40%的抗菌藥物，應慎重經驗用藥。（三）對主要目標細菌耐藥率超過50%的抗菌藥物，應參照藥敏試驗結果選用。（四）對主要目標細菌耐藥率超過75%的抗菌藥物，應暫停該類抗菌藥物的臨床應用，根據追蹤細菌耐藥監測結果，再決定是否恢復其臨床應用。2009-3-25

衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理23中華人民共和國衛生行業標準

醫院感染監測技術規范附錄F細菌耐藥性監測

F．1細菌耐藥性監測：監測臨床分離細菌耐藥性發生情況，包括臨床上一些重要的耐藥細菌的分離率，如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA），耐萬古霉素腸球菌（VRE），泛耐藥的鮑曼不動桿菌（PDR-AB）和泛耐藥的銅綠假單胞菌（PDR-PA），產超廣譜β-內酰胺酶（ESBLs）的革蘭陰性細菌等。F．2監測調查對象：臨床標本分離的病原菌。F．3監測內容：細菌，抗菌藥物，藥物敏感結果。F．4監測方法：統計、分析微生物室分離的細菌和藥物敏感結果。中華人民共和國衛生行業標準

醫院感染監測技術規范附錄F24多重耐藥目標性監測的開展和實施監測的微生物種類：

耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌（MRCONS）、產超廣譜β-內酰胺酶（ESBLs）細菌、多重耐藥的鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌、耐萬古霉素腸球菌（VRE）監測的目標：重點科室和部門？全院病房？監測的人群：年老體弱者、有嚴重的基礎疾病患者、侵入性診療操作患者、長期使用廣譜抗菌藥物患者等高危人群。多重耐藥目標性監測的開展和實施監測的微生物種類：25多重耐藥菌的診斷和報告診斷：依賴于病原微生物的檢測報告：臨床微生物室檢驗和報告病區醫務人員的發現和報告醫院感染管理專職人員的監測與診斷多重耐藥菌的診斷和報告診斷：依賴于病原微生物的檢測26多重耐藥菌監測工作職責臨床科室：感染性疾病的送檢率；正確地采集標本。微生物實驗室：配備和設置能滿足臨床的需求；主動服務、定期反饋耐藥性監測統計資料；起到預警的作用；指導臨床的作用。醫院感染管理部門：制定監測的制度和方法；提供技術服務和指導；監督和監測（目標監測）。多重耐藥菌監測工作職責臨床科室：感染性疾病的送檢率；正確地采27正確采集臨床標本為保證標本的質量，獲得陽性結果，應掌握正確的標本采集方法、采集量和采集時間并應及時送檢，特殊標本還需注明采集時間。采集標本后應及時送檢，一般情況下，用于細菌培養的標本保存時間不應超過24h，最好2h內能送檢，越快越好，以保證結果的準確性。正確采集臨床標本為保證標本的質量，獲得陽性結果，應掌握正確的28標本的運送原則①所有的標本都必須立即送往實驗室，最好在2h內,保存時間不應超過24h。②最佳的臨床標本送檢首先取決于所獲取標本的量.量少的標本應在采集后15-30min內送檢。③對環境敏感的微生物如志賀菌、奈瑟氏菌和流感嗜血桿菌（對低溫敏感）應立即處理，禁止冷藏脊髓液和生殖道、眼部、內耳道標本。標本的運送原則①所有的標本都必須立即送往實驗室，最好在2h內29多重耐藥菌感染的預防和控制措施遵循無菌技術操作規程，避免污染和感染的機會；清潔與消毒；加強抗菌藥物的管理；手衛生管理；嚴格實施隔離措施；規范醫療廢物的管理；開展培訓和宣教多重耐藥菌感染的預防和控制措施遵循無菌技術操作規程，避免污染30關于多重耐藥菌監測MDROs定植：從患者的皮膚或粘膜分離到MDROs但無相關的臨床體征。

MDROs感染：患者傷口分泌物或其他部位分離出MDROs菌株，同時有臨床感染表現，并且MDROs被認為是引起感染的病原體之一。關于多重耐藥菌監測31關于多重耐藥菌監測－隔離技術原則：在標準預防的基礎上采取接觸隔離的預防措施。隔離對象或指征：MDROs感染者和/或定植者，可向周圍散播MDROs時。關于多重耐藥菌監測－隔離技術原則：在標準預防的基礎上采取接觸32關于多重耐藥菌監測－隔離標識標識組成：分別由圓形和長方形圖案組成，長方形圖案內附有相關隔離措施的簡單要求的文字說明。以藍色表示接觸隔離。使用說明：圓形圖案貼于病人床頭或床邊，如為單間隔離的病室，則貼于病室的門口；方型圖案（含文字說明）貼于病歷夾表面。需要隔離時，主管醫師開隔離措施醫囑，護士執行相應隔離標識粘貼。感染監控員作科內隔離宣教。關于多重耐藥菌監測－隔離標識標識組成：分別由圓形和長方形圖案33多重耐藥菌的監測與管理ppt課件34關于多重耐藥菌監測－隔離措施（１）患者安置：MDROs陽性者最好住單間，如果沒有單間房，需要評估安置的位置，保證床旁隔離效果。如果病區內有多例MDROs陽性患者，可以將同類MDROs感染或定植患者安置在同一房間，但不能將此類患者與有氣管插管、深靜脈留置、有開放傷口或者免疫功能低下患者安置在同一房間。診療用品：聽診器、體溫表或血壓計等應專用。關于多重耐藥菌監測－隔離措施（１）患者安置：MDROs陽性者35關于多重耐藥菌監測－隔離措施（２）醫療廢物：MDROs陽性患者住的單間房內不允許堆積臨床廢物，當廢物袋內廢物達3/4時，應封扎。室內衛生：使用專用的清潔工具單獨進行，患者出院后，應徹底清潔。餐具處理：無特殊要求。關于多重耐藥菌監測－隔離措施（２）36關于多重耐藥菌監測－隔離措施（３）手衛生：手衛生是預防MDROs交叉感染的最簡單而有效的方法，不論是否采取防護措施（手套、圍裙），直接接觸患者前后必須洗手，接觸患者周圍環境物品后要洗手。如手無可見的污垢，可以使用含酒精的快速手消毒劑擦手。標識：在MDROs陽性患者床頭、病歷夾內貼相應