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文檔簡介

醫療費用減免申請書尊敬的醫院：我是某某某（申請人），身份證號碼為XXXXXXXXXXXXX，現因身體不適，經醫院檢查后發現需要進行治療。由于家庭經濟條件有限，我無法承擔全部的醫療費用，希望能夠申請醫療費用減免。個人基本情況姓名：某某某性別：男/女年齡：XX歲病名：XXXXXXX醫療費用：XXXX元家庭經濟狀況本人所在家庭經濟條件有限，主要收入來源為：家庭主要收入來源：_______________家庭每月收入：_______________家庭可支配收入：_______________家庭每月固定開支：_______________經過初步核算，本人無力承擔全部醫療費用。申請減免理由本人家庭經濟條件有限，無法承擔全部醫療費用，希望醫院能夠給予一定的減免。同時，本人在生活中也遇到了其他困難，對本次的醫療需求造成了一定影響。本次申請減免的主要理由如下：家庭收入有限本人主要收入來源為___________，由于工資/收入不高，難以承擔高額醫療費用。家庭成員其他疾病本人家庭中還有（父母/配偶/子女）患有其他疾病，需要支付一定的醫療費用，導致本人承擔醫療費用的能力降低。其他原因其他原因，如（身體狀況/突發事件/自然災害等）也給本人的生活帶來了很大的困難，導致本人承擔醫療費用的能力進一步降低。申請減免金額本人申請減免的金額為XXXX元，希望醫院能夠給予一定的減免。申請減免期限申請減免期限為XXXX年X月X日至XX年X月X日。相關證明如有需要，本人可提交以下證明材料：個人身份證明家庭成員收入證明家庭成員醫療證明其他相關證明材料在此，我鄭重申明以上申請減免金額的真實性，并承諾在申請減免期限內按照醫院相關要求繳納自己應負擔的部分。謝謝醫院的支持和幫助！申請人：___________________（簽字）

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