老年人用藥

THEMEDICATION

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THESENILITY1老年人用藥

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THE老年人生理功能特點神經系統腦、脊髓重量減輕腦、脊髓細胞數減少；突觸數量減少神經傳導速度減慢、深部腱反射減弱觸覺、溫覺和振動覺閾值升高腦血流量減少、腦能量儲備降低2老年人生理功能特點神經系統2心血管系統心輸出量減少；心室收縮速度減慢室上性早搏增多；心臟順應性減退血管彈性減弱；外周阻力增大血流速度減慢；臟器血流減少收縮壓升高；反射性調解節能降低壓力感受器敏感性下降3心血管系統心輸出量減少；心室收縮速度減慢3呼吸系統肺容量減少；肺小血管硬化肺泡面積減少；肺血流量減少消化系統唾液分泌減少；胃粘膜萎縮胃酸、胃蛋白酶分泌減少胃排空速度減慢；胃腸血流量減少膽石癥增多；膽汁排出受阻4呼吸系統肺容量減少；肺小血管硬化4泌尿系統腎單位減少；濾過率降低腎血流減少；排泄功能降低膀胱容量減少；前列腺增生內分泌系統多種內分泌激素減少免疫系統細胞免疫功能降低；B細胞功能異常天然抗體減少；自身抗體增加5泌尿系統腎單位減少；濾過率降低5老年人對藥物敏感性的改變腦內膽堿受體減少，對中樞抑制藥敏感巴比妥類、抗膽堿藥、利血平、氯丙嗪等易引起精神癥狀耳蝸毛細胞數量減少，對具耳毒性的藥物敏感氨基苷類、高效利尿藥等易導致聽力損害6老年人對藥物敏感性的改變腦內膽堿受體減少，對中樞抑制藥敏感6心血管順應性下降、腺苷酸環化酶活性降低、受體數量減少；對缺氧、兒茶酚胺的刺激反應性下降血管擴張藥、抗高血壓藥、三環類抗抑郁藥、利尿藥等易引起體位性低血壓；對受體激動藥和受體阻斷藥的反應性均降低7心血管順應性下降、腺苷酸環化酶活性降低、受體數量減少；對糖皮質激素的反應性降低對胰島素和葡萄糖耐量均降低大腦對低血糖的耐受性降低更年期的性激素補充治療可防止骨質疏松，但易引起癌變或前列腺肥大8對糖皮質激素的反應性降低8老年狀態下藥效學的改變多種藥物合并使用，不良反應發生率增多合并用藥的耐受性比單獨用藥時更低具鎮靜作用的藥物可引起中樞抑制抗膽堿藥物可引起記憶力損害抗精神病藥可引起精神失常對易引起缺氧、胃腸刺激；肝、腎損害的藥物應慎用9老年狀態下藥效學的改變多種藥物合并使用，不良反應發生率增多9老年狀態下藥物吸收的變化胃酸分泌減少，胃pH值升高弱酸性藥物吸收減少；血藥濃度降低青霉素G的吸收增加，作用增強胃排空速度減慢，藥物進入小腸時間推遲引起有效血藥濃度峰值出現時間推遲(撲熱息痛)

藥物在胃內分解加強，吸收減少(左旋多巴)；藥物緩慢進入小腸，吸收增加(維生素B2)10老年狀態下藥物吸收的變化胃酸分泌減少，胃pH值升高10小腸吸收面積減少，胃腸內液體減少胃腸及肝血流量減少

藥物吸收減少(地高辛、奎尼丁、普魯卡因胺、氫氯噻嗪)

藥物的首過消除減少(普萘洛爾)11小腸吸收面積減少，胃腸內液體減少11老年狀態下藥物分布的改變體內水分減少，細胞內液減少，脂肪比例增加，水溶性藥物的分布容積減少，血藥濃度增加：乙醇、嗎啡、哌替啶等脂溶性藥物的分布容積增大，血藥濃度降低，t1/2延長：地西泮、利多卡因、氯氮卓等12老年狀態下藥物分布的改變體內水分減少，細胞內液減少，脂肪比例血漿白蛋白含量降低游離型藥物增加，表觀分布容積增加，藥物作用增強華法林、夫塞米、地西泮、普萘洛爾、苯妥英鈉等蛋白結合率高的藥物容易被置換，藥物作用和不良反應均增加，t1/2縮短13血漿白蛋白含量降低華法林、夫塞米、地西泮、普萘洛爾、13老年狀態下藥物代謝的改變1肝細胞數減少，重量減輕，血流量減少，肝清除率降低、微粒體酶活性降低、藥物t1/2延長肝微粒體酶活性個體差異大微粒體酶的誘導增生能力減弱，較少發生耐受性14老年狀態下藥物代謝的改變1肝細胞數減少，重量減輕，血流量減少老年狀態下藥物代謝的改變2因第一關卡代謝降低，出現血清藥物濃度增高,生物利用度提高(拉貝洛爾,普萘洛爾,維拉帕米),這些藥物開始應用的劑量應當減少約30%15老年狀態下藥物代謝的改變2因第一關卡代謝降低，出現血清藥物濃老年狀態下藥物代謝的改變3分步進行代謝的藥物，肝臟清除率，延長(非合成反應和合成反應，如地西泮,阿米替林和氯氮)對于相對簡單的結合反應，藥物清除率影響很小,例如與葡萄糖醛酸的結合反應(如勞拉西泮,地昔帕米,奧沙西泮)16老年狀態下藥物代謝的改變3分步進行代謝的藥物，肝臟清除率，延老年狀態下藥物排泄的改變腎小球數量減少，濾過率下降，腎小管分泌功能降低：氨基苷類、地高辛、苯巴比妥、磺酰脲類、普魯卡因胺、乙胺丁醇等主要經腎排泄的藥物t1/2延長，血藥濃度增加，應減量給藥血清肌酐水平不能準確反應腎功能狀態17老年狀態下藥物排泄的改變腎小球數量減少，濾過率下降，腎小管分老年人藥代動力學特點藥物吸收①胃酸減少②胃動力減弱③小腸吸收面積減少④腸道血流量減少⑤胃腸道內液體量減少18老年人藥代動力學特點藥物吸收①胃酸減少18藥物分布①增齡后人體構成的改變影響藥物在體內的分布(脂肪——水分)②增齡后，有些藥物與紅細胞的結合減少①藥物代謝酶活性降低②肝血流量、肝臟體積和容量減小③肝臟功能及營養狀況下降藥物代謝19藥物分布①增齡后人體構成的改變影響藥物在體內的分布(脂肪——藥物排泄常見藥物不良反應種類

①耳毒性 ②直立性低血壓

③腎毒性 ④精神癥狀 ⑤尿潴留腎小球清除率降低——血清肌酐無明顯改變，而肌酐清除率則隨年齡增加而降低，使用經腎排泄的藥物時，應按肌酐清除率來調整藥物劑量20藥物排泄腎小球清除率降低——血清肌酐無明顯改變，而肌酐清除率老年人用藥的一般原則用藥種類不能過多，治療方案盡量簡化,個體化由低劑量開始治療，避免長期用藥不易服用緩釋制劑定期檢查肝腎功能21老年人用藥的一般原則用藥種類不能過多，治療方案盡量簡化,個體心血管系統的藥物抗高血壓藥物易應用作用較為溫和的受體阻斷劑、鈣通道阻斷劑、利尿劑受體阻斷劑可減少心輸出血量中樞性降壓藥易引起中樞過度抑制、或停藥后的反跳現象溫和降壓藥物聯合用藥22心血管系統的藥物抗高血壓藥物22糾正充血性心力衰竭的藥物老年人對強心苷敏感，易發生中毒且癥狀不典型：表現為精神系統癥狀或急腹癥等藥物排泄速度慢，血藥濃度高，鉀的丟失多，中毒后果較嚴重可根據肌酐清除率設計給藥量和給藥間隔心血管系統藥物23糾正充血性心力衰竭的藥物心血管系統藥物23治療動脈粥樣硬化的藥物低脂飲食羥甲基戊二酸單酰輔酶A(HMG-CoA)還原酶抑制劑他汀類(普伐他汀、辛伐他汀)應用較安全膽汁酸結合樹脂類、酰基輔酶A膽固醇酰基轉移酶抑制劑安全性較低心血管系統藥物24治療動脈粥樣硬化的藥物心血管系統藥物24治療心絞痛的藥物硝酸甘油(防止腦供血不足)鈣通道阻斷劑與受體阻斷劑不可合用維拉帕米的t1/2延長阿司匹林、肝素、受體阻斷劑和硝酸酯類效果穩定心血管系統藥物25治療心絞痛的藥物心血管系統藥物25治療哮喘的藥物病因以藥物因素引起者多見治療以擬交感藥和茶堿類藥物為主

藥物可增加心肌耗氧量，以吸入方式給藥可減輕或避免治療阻塞性氣道疾病的藥物26治療哮喘的藥物治療阻塞性氣道疾病的藥物26治療甲減的藥物老年人血漿T3水平降低，但總甲狀腺素水平基本正常，即T4轉化為T3減少。提示，需要補充治療時，應使用較低劑量、短期應用，避免心臟負荷加重抗甲狀腺藥物治療甲抗時，首選放射性碘，配合丙硫氧嘧啶和非選擇性受體阻斷劑內分泌系統藥物內分泌系統藥物27治療甲減的藥物內分泌系統藥物內分泌系統藥物27降糖藥物易選口服降糖藥(甲苯磺丁脲、氯磺苯脲)甲苯磺丁脲t1/2短，較為安全用藥初期、肝臟疾患、腎功能不全時對藥物的敏感性高必要時選用胰島素，應從小劑量開始，尋找個體的血糖值與尿糖值的關系應用胰島素的重要不良反應是低血糖，發生率高、回復緩慢內分泌系統藥物28降糖藥物內分泌系統藥物28腎上腺皮質激素因血漿白蛋白含量減少，藥物游離型比例增加或合并用藥相互置換后進一步增加游離型的比例激素受體減少，代謝緩慢等因素，導致用藥量需減少29腎上腺皮質激素29老年人常用治療藥物的注意事項中樞神經系統藥物鎮靜催眠抗焦慮藥物巴比妥類催眠藥易引起精神癥狀苯二氮卓類有宿醉現象，但安全范圍大地西泮抗焦慮t1/2延長(128h)抗精神失常藥物氟哌啶醇較氯丙嗪較少產生體位性低血壓30老年人常用治療藥物的注意事項中樞神經系統藥物30抗抑郁癥藥物四環類的馬普替林為首選三環類的多塞平對血壓和心臟影響小單胺氧化酶抑制劑易引起體位性低血壓抗帕金森病藥物左旋多巴與卡比多巴合用抗膽堿藥物(苯海索)易引起前列腺肥大、精神錯亂抗組胺藥(苯海拉明)可用于輕癥患者中樞神經系統藥物31抗抑郁癥藥物中樞神經系統藥物31腎上腺素受體阻斷藥受體阻斷藥(普萘洛爾)抑制cAMP的生成、降低T3、T4水平；(阿替洛爾和美托洛爾)降低T3水平—用于甲抗的輔助治療及甲狀腺危象；甲抗術前準備選擇性1受體阻斷劑(美托洛爾)對心臟和支氣管的副作用較輕中樞神經系統藥物32腎上腺素受體阻斷藥中樞神經系統藥物32利尿藥物建議選用保鉀利尿藥(螺內酯、氨苯蝶啶)合用鉀制劑氨苯蝶啶和阿米洛利可引起引起腎功能不全、兩藥合用可引起急性腎功能衰竭中效利尿藥與保鉀利尿藥合用可增強利尿作用袢利尿藥易引起水電解質紊亂、耳毒性、低血壓等，僅用于臨時處置33利尿藥物建議選用保鉀利尿藥(螺內酯、氨苯蝶啶)合易致老年人產生

嚴重不良反應的藥物藥物不良反應巴比妥類*神智模糊氯丙嗪*體位性低血壓，低溫苯海索視聽幻覺倍他尼定嚴重的體位性低血壓胍乙啶體位性低血壓甲基多巴*倦怠，抑郁甘珀酸鈉體液潴留，心衰強心苷*行為異常，腹痛氯磺丙脲血糖過低34易致老年人產生

嚴重不良反應的藥物藥物易致老年人產生重不良反應的藥物藥物不良反應依他尼酸耳聾異煙肼*肝臟損害呋喃妥因周圍神經炎四環素非蛋白氮增加吲哚美辛再障保泰松*再障雌激素體液潴留，心衰噴他佐辛*神智模糊35易致老年人產生重不良反應的藥物藥物熟悉老年人生理功能特點熟悉老年人對藥物敏感性的變化特征老年狀態下藥效學的改變的特點掌握老年狀態下藥物吸收、分布、代謝和排泄的特點熟悉易致老年人產生嚴重不良反應的藥物種類掌握老年人用藥的一般原則了解老年人常用治療藥物使用的注意事項36熟悉老年人生理功能特點36老年性癡呆(Ahzheimer’sdisease)的藥物治療癡呆:腦組織器質性障礙而引起的智力持續低下狀態腦血管性癡呆:腦動脈硬化引起的血流障礙，應使用腦循環代謝促進藥治療阿爾采莫氏癡呆:神經纖維變性和老人斑形成(膠化纖維素沉著)、神經細胞脫落。治療措施是防止病變發展37老年性癡呆(Ahzheimer’sdisease)的37基本病因：大腦皮層乙酰膽堿濃度低下，導致-淀粉樣蛋白形成，進而損傷毒覃堿受體(mAChR)與G蛋白偶聯，引起信息傳導作用降低tau蛋白的過渡磷酸化，抑制微管形成神經細胞減少3838策略：抑制AchE，激活突觸后AchR，增加Ach釋放阻止-淀粉樣蛋白形成；減低tau蛋白的磷酸化作用；可代償神經營養素功能障礙；抑制細胞凋亡與神經遞質有關的藥物39策略：抑制AchE，激活突觸后AchR，增加Ach釋放與1

膽堿酯酶抑制劑最早為毒扁豆堿，然后為tacrine。目前已開發第二代藥物：

Donepesil:日本衛材公司。選擇性抑制膽堿酯酶，無肝臟毒性，治療組與對照組差異極顯著

石衫堿甲(HuperzineA,哈伯因，雙益平)為生物堿，AchE抑制劑，作用小于Donepenil，大于Tacrine401

膽堿酯酶抑制劑40

加蘭他敏，英國Shire公司，來自于雪蓮和水仙50年代后用于AD，對神經原AchE抑制作用為血漿的50倍—外周膽堿樣作用少；德、美、日、中等已進行了人工合成

美曲豐，長期用于治療血吸蟲病，90年代用于AD，為長效AchE抑制劑41加蘭他敏，英國Shire公司，來自于雪蓮和水仙

2

膽堿受體激動劑

毒覃堿受體激動劑選擇性M1受體激動劑檳榔堿、毛果蕓香堿等M激動劑由于BBB的原因療效較差

Xanomeline，Lilly公司出品，選擇性作用于M1，對M2~5作用極弱；增加DA的釋放和更新422

膽堿受體激動劑42膽堿釋放增強劑

乙酰左旋肉毒堿(ALC)

用藥后，紋狀體、海馬的Ach釋放量為對照組的130%~140%；最大劑量時為200%。該作用可被鈉離子通道阻斷劑所拮抗；對65歲以下的AD效果好，對66歲以上的無效.JTP-2942，為促甲狀腺素釋放激素（TRH）的類似物（孟替瑞林等）43膽堿釋放增強劑43非膽堿藥物司來克蘭，MAO-B抑制劑，用于中度AD

Linopridine，選擇性增強K+誘導的神經遞質釋放(對基礎遞質釋放無影響),可增加Ach,DA,5-HT,Glu的釋放,該作用具特異性、飽和性和可逆性

T-588，日本富山，增加Ach及NE釋放（II期臨床）44非膽堿藥物441拉西坦類（吡咯烷酮衍生物）包括茴拉西坦，奧拉西坦，吡拉西坦（腦復康）增強神經遞質代謝，調節離子轉運，提高AMPA受體介導的Ca2+

內流2茚氯嗪日本山之內公司，抑制NE，5-HT的再吸收二腦細胞代謝激活劑451拉西坦類（吡咯烷酮衍生物）包括茴拉西坦，奧拉西坦，吡拉西腦組織對氧、能量需求很大，但無儲備，一旦缺血、缺氧即出現代謝障礙，乳酸堆積、ATP減少、神經原變性壞死。如涉及皮層、海馬、基底結等智能相關結構時即出現癡呆AD病人多有動粥，而動粥為AD的危險因素三腦循環促進劑46腦組織對氧、能量需求很大，但無儲備，一旦缺1麥角堿類海得琴（二氫麥角堿）作用于DA及5-HT受體，降低腦血管阻力，治療AD總有效率為73.3%2都可喜（duxil）提高動脈含氧量3銀杏葉提取物有多種制劑，可提高缺氧耐受性，清除自由基471麥角堿類47尼莫地平選擇性擴張腦血管，促進受傷神經原再生，用于血管性癡呆等；1988年我國首次用于AD四鈣通道阻斷劑48尼莫地平四鈣通道阻斷劑481

THR類似物2

AVP（精氨酸加壓素）3

P物質外周給藥可改善易化學習記憶。4

降鈣素基因相關肽(calcitoningenerelatedpreotein,CGRP)通過腎上腺素、5-HT、阿片樣物質介導改善學習記憶5

強啡肽A受體激動劑，對實驗性學習記憶障礙有效五肽類激素491

THR類似物五肽類激素49雌激素美國對1124名（平均年齡74.2歲）婦女隨訪5年；968名從未用過雌激素，其中158名（16.3%）患了AD；156名曾于絕經后用過雌激素，9名（5.8%）患了AD50雌激素50雌激素與AD：將成年雌鼠卵巢切除后，海馬CA-1區錐體細胞的樹突在6天內逐漸減少；雌激素替代療法可逆轉卵巢切除28周后，學習記憶功能下降，腦內膽堿能神經遞質減少；雌激素替代療法可改善雌激素可阻止腦內NGFmRNA水平下降雌激素可介導APP的聚集，從而減少-淀粉酶的聚集絕經期婦女血漿ApoE水平增高，雌激素替代療法可使血漿ApoE水平顯著減低51雌激素與AD：51糖皮質激素

應激和服用糖皮質激素可導致海馬CA3、CA4區神經原損傷；內源性和外源性糖皮質激素可導致學習記憶功能障礙（雌激素可減少絕經后婦女的糖皮質激素水平的升高）52糖皮質激素52NGF尚未發現NGF與AD的直接關系，但NGF能減少中隔膽堿能神經原的死亡，但NGF不能通過BBB，可用三種方法解決：1將NGF融合入一種transferrin（轉移素）單抗中（transferrin存在于大腦毛細血管內皮細胞上）2將能產