糖尿病性酮癥酸中毒護理

（DiabeticKetoacidosis，DKA）

糖尿病性酮癥酸中毒護理

（DiabeticKetoaci教學目標1【掌握】23【熟悉】低血糖、高血糖的處

理和胰島素筆的使用【了解】胰島素使用注意事項糖尿病酮癥酸中毒的護理教學目標1【掌握】23【熟悉】低血糖、高血糖的處一、診斷起病特點病因發病機理臨床表現實驗室檢查主要診斷依據一、診斷起病特點1、起病特點起病急，病情重、變化快多發于I型糖尿病2型糖尿病多在各種感染、急性心梗等應激狀態時發生1、起病特點2、病因感染：最常見——呼吸道、消化道和泌尿道感染治療不當:胰島素使用中斷或不適當減量飲食不當其它：應激、創傷、手術、妊娠、分娩、急性心梗、腦血管意外等2、病因感染：最常見——呼吸道、消化道和泌尿道感染3、發病機制主要由于胰島素明顯缺乏及作用不足1)糖利用障礙:顯著升高的血糖、尿糖2)脂肪動員加強:

乙酰乙酸、β羥丁酸和丙酮升高，超過利用，不斷堆積酮體升高3)蛋白質分解加速:酸性代謝產物增加，

PH下降3、發病機制主要由于胰島素明顯缺乏及作用不足4、臨床表現早期：

原有的DM癥狀加重病情進展：明顯的乏力、口渴多飲、多尿、體重減輕；

食欲下降，惡心嘔吐，少數可有腹痛進一步加重：頭暈頭痛、反應遲鈍，意識模糊或昏迷嚴重時：脫水明顯，皮膚干燥、眼窩深陷，呼吸深大、加快，有酮味（似爛蘋果味）休克、血壓下降（相對的低體溫、面色潮紅）4、臨床表現早期：原有的DM癥狀加重請特別關注：DKA時的腦組織損害

——腦功能紊亂和腦水腫機制糖利用障礙：腦細胞依靠酮氧化，但供能不足酸中毒：對腦細胞功能有抑制作用脫水較重：血容量不足，血壓下降影響腦功能DKA時常伴有感染、心梗、心律失常、心衰等循環障礙：引起腦供血、供氧不足請特別關注：DKA時的腦組織損害——腦5、實驗室檢查尿糖、尿酮體高：強陽性，嚴重腎功能下降時可減少血糖高：達16-28mmol/l，有時可達55mmol/l；血酮高：強陽性，血清β-羥丁酸定量>0.5mmol/l以上血PH低：7.2－7.35；或CO2CP在15-20mmol/l（輕度酸中毒）

7.1-7.2；或CO2CP在10-15mmol/l（中度酸中毒）

<7.1；或CO2CP<10mmol/l（重度酸中毒）5、實驗室檢查尿糖、尿酮體高：強陽性，嚴重腎功能下降時可減少其他相關實驗室檢查血漿滲透壓高：一般可輕度升高，多在300-330mosm/l，少數可達350mosm/l，可同時伴有高滲性失水血肌酐和尿素氮高：可輕度升高，多為腎前性血清淀粉酶升高血白細胞升高

11％的成年人DKA合并急性胰腺炎（AP）甘油三酯（TG)≥l1．3mmol／L時，可發生高脂血癥(HL)性AP其他相關實驗室檢查血漿滲透壓高：一般可輕度升高，6、主要診斷依據

血糖、尿糖增高明確的DM病史

突然

脫水

酸中毒

休克或昏迷血酮、尿酮陽性6、主要診斷依據血糖、尿糖明確的DM突二、DKA的治療（一）補液：

補充失水量，補充電解質

量和速度：

視失水程度和心功能狀態確定二、DKA的治療（一）補液：靜脈輸液治療要點

目的：擴容，糾正失水，降低血滲透壓，恢復有效血容量。要求：快速建立2～3條靜脈通道。其中必須用一條靜脈通道專門輸入胰島素，以便于控制劑量。

靜脈輸液治療要點另一條給予補液：1、一般先輸等滲氯化鈉液：

開始時補液速度應較快：在2h內輸入1000～2000ml

補充血容量，改善周圍循環和腎功能，以后根據血壓、心率、每小時尿量，必要時根據中心靜脈壓決定輸液量和速度。第2至第6h輸入1000～2000ml，第一天補液量4000～5000ml，甚至達8000ml。2、低血壓或休克者：可輸膠體溶液3、血糖降至14mmol／L以下：可開始輸入5%GNS或5％GS

防止低血糖發生；利于盡快消除酮體另一條給予補液：1、一般先輸等滲氯化鈉液：鼓勵病人多飲水,必要時留置胃管；記錄每1h尿量,觀察腎功能及出入液量是否平衡。鼓勵病人多飲水,必要時留置胃管；（二）胰島素治療

——治療的關鍵環節目的：用胰島素盡快糾正糖和脂肪代謝紊亂

——即降糖、消酮，改善能量代謝。

“三階段療法”（二）胰島素治療

胰島素治療的三階段療法（一）

第一階段：目前采取小劑量胰島素靜脈法——靜脈泵

短效胰島素加入NS

速度：5u/h滴注

目標：血糖下降速度為4mmol/h左右

要求：1-2H查一次血糖；

2-4h要查一次血K+、Na＋、CL－；血、尿酮體

1）如下降幅度達標，則按此速度和用量繼續滴注；

2）如2h后血糖下降幅度小于滴注前的20％-30%,

則胰島素用量可加倍——胰島素抵抗胰島素治療的三階段療法（一）第一階段：目前采取小劑量胰島素三階段療法（二）第二階段：

起點：血糖降至14mmol/l以下時，將INS+NS改用INS+5％GS或GNS中繼續靜滴：

GS（g）與INS(u)比例為2-4：1

目標：

血糖控制在10mmol/l左右一般在10-12h以內，控制DKA三階段療法（二）第二階段：三階段療法（三）第三階段：過渡到常規胰島素治療條件

1）當病人血糖穩定

2）正常規律進食

3）酮體消失時療法：1)胰島素改為4次，iH

2)胰島素泵(皮下)三階段療法（三）第三階段：過渡到常規胰島素治療糾正酸中毒：

補堿慎重！！！1）輕中度DKA：無需補堿2）當PH<7.1；或HCO3-<5mmol/l即CO2CP在4.5-6.7mmol/l（使外周血管擴張和降低心肌收縮力，導致低體溫和低血壓，并降低胰島素敏感性）給予少量碳酸氫鈉（2.5%—5％：<100ml）糾正酸中毒：補堿慎重！！！慎重補堿機制CO2通過血腦屏障的彌散功能比HCO3－快，補堿過多、過快易致腦脊液PH反常下降，

加重昏迷血PH快速升高可使血紅蛋白的氧親和力升高加重組織缺氧，加重或誘發腦水腫補堿過快會促使K＋向細胞內轉移

出現反跳性堿中毒慎重補堿機制CO2通過血腦屏障的彌散功能比HCO3－快，其他治療1、積極有效控制感染

感染是最多見的誘因；DKA可引起低體溫，但血白細胞升高，

——不能以有無發熱或血象改變來判斷積極尋找感染源，及時有效抗感染治療

其他治療1、積極有效控制感染其他治療2、糾正缺鉀——補鉀原因：血糖升高：引起滲透性利尿，鉀隨尿排出嘔吐：胃腸道丟失鉀不進食：鉀得不到補償，鉀的來源缺乏酸中毒：細胞內鉀轉移至細胞外，肝糖原分解釋放鉀及周圍循環不良而致尿少，故血鉀可暫不低，而實際機體內缺鉀總量達300-1000mmol/l

——治療前血鉀水平不能真實反映體內缺鉀程度。其他治療2、糾正缺鉀——補鉀補鉀的時間開始時：可以不必補鉀如治療前血鉀偏低或正常時，應立即補鉀。如治療前血鉀高或無尿者，

可在補第2、3瓶液體后，或尿量增加時開始補

——根據血鉀水平、心電圖、尿量補鉀的時間開始時：可以不必補鉀基本原則：見尿補鉀

尿量>500ml/24h或30～40ml/h，稀釋液：以等滲鹽水為宜濃度:可先高后低，不得大于500ml內加氯化鉀1.5g；

總量：每日不宜超過2～3mmol/kg體重速度：點滴速度不宜過快

一般不超過9.65mmol/h，相當于氯化鉀0.75g/h(1.5g/2h）

——

切忌靜推，不得滲出血管外使用微量注射泵：經中心靜脈輸注速度：

5～15ml/h(6.65～20mmol/h)如病情需要，可達20～40mmol/h，最好有心電監護。基本原則：見尿補鉀三、良好的護理至關重要

對于糖尿病酮癥酸中毒患者，良好護理是治療的一個重要環節。要求醫護人員：

敏銳的觀察能力嫻熟的護理技術操作

三、良好的護理至關重要對于糖尿病酮嚴密觀察病情1)觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征2)準確記錄每小時出入量，防止嚴重失水或補液不當（Q2h記錄）3)定時測定血鉀、鈉、鈣、氯，防止電解質紊亂加重4)觀察血糖、尿糖的變化，嚴防低血糖。

0.5h/次2h/次5)觀察二氧化碳結合力的變化6)觀察神志、意識等中樞神經功能嚴密觀察病情1)觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征有條件者應予心電監護

血鉀異常可引起心律失常，合并急性心梗或冠心病，易出現心衰等

——及時監測并糾正有條件者應予心電監護重癥病人護理

置單人房間內，保持病室安靜；空氣新鮮，必要時給氧；定期病室消毒，防止呼吸道感染及泌尿感染注意保持呼吸道通暢：

痰涎壅盛者或嘔吐患者，取側臥位或平臥位頭偏向一側，以利痰涎和嘔吐物流出，并將舌向前拉出勿使后墜阻塞氣道，預防肺部感染（吸入性肺炎）基礎護理嚴格無菌操作；備齊急救藥品和設備等便于及時搶救重癥病人護理置單人房間內，保持病室安靜；皮膚護理，預防褥瘡勤翻身，勤擦洗，勤換衣

保持皮膚清潔，預防褥瘡及皮膚化膿性感染。年老體胖及炎熱季節要注意翻身，擦浴后局部敷爽身粉。建立床頭翻身卡

——杜絕褥瘡的發生因一旦發生將加重病情，延長病程，嚴重者甚至繼發感染引起敗血癥而危及生命。

注意保暖，避免燙傷

用溫水泡足，促進足部血液循環，預防足部潰瘍或壞疽，且水溫不可過高，糖尿病由于周圍神經病變，溫度感覺減退，易發生燙傷或繼發感染。皮膚護理，預防褥瘡勤翻身，勤擦洗，勤換衣口腔護理由于患者機體內糖、脂肪、蛋白質代謝紊亂，抵抗力降低，暫未進食，因而細菌可在口腔內迅速繁殖，易致口腔氣味重，進而產生炎癥，潰瘍等口腔護理保持口腔清潔、濕潤，預防口腔呼吸道感染。勤漱口：中成藥口腔護理由于患者機體內糖、脂肪、蛋白質代謝紊亂，抵抗力降低，導尿及會陰護理留置導尿：

重癥感染臥床神志改變會陰擦洗膀胱沖洗

積極防治感染，控制加重因素

尿失禁，易污濕床單導尿及會陰護理留置導尿：尿失禁，易污濕床單胰島素護理治療準確執行小劑量胰島素治療：使血糖穩步下降

DKA病人末梢循環差，肌注或皮下注射胰島素效果均不能保證，且劑量不宜隨時調整在病程的第一個24h，均采用持續靜滴胰島素治療。及時監測血糖：依血糖水平隨時調整胰島素劑量。當班者應警惕低血糖的發生：心慌、大汗、手抖、饑餓、眩暈、嗜睡，甚至昏迷等癥狀應及時報告醫生并立即測血糖，必要時推注高滲糖

低血糖處理流程胰島素護理治療準確執行小劑量胰島素治療：使血糖穩步下降對停輸液的病人，睡覺前應皮下注射胰島素4～8U，以防止次日清晨出現酮體注射胰島素時：觀察局部皮膚有無結節及皮膚彈性降低經常更換注射部位：

防止皮下組織變性萎縮至壞死

——胰島素的吸收對停輸液的病人，睡覺前應皮下注射胰島素注射部位的選擇不同胰島素注射部位皮下組織厚度、吸收速度、吸收率14mm90分鐘70%23mm60分鐘100%15mm75分鐘85%手臂

9mm

75分鐘85%腹部

14mm

60分鐘

100%大腿

7mm

90分鐘

70%胰島素注射部位的選擇不同胰島素注射部位皮下組織厚度、吸收速度胰島素注射部位的輪換同一注射部位內的區域輪換每次的注射點應距離3cm，盡量避免在一個月內重復使用同一個注射點胰島素注射部位的輪換同一注射部位內的區域輪換胰島素注射的方法※.注射部位皮膚應無感染、損傷、脂肪增生※.用酒精消毒注射部位后，待皮膚上的酒精完全揮發后再進行注射※.捏起皮膚，使針頭與皮膚呈90度或45度角快速進針5mm8mm12mm胰島素注射的方法※.注射部位皮膚應無感染、損傷、脂肪增生5m

胰島素注射的方法捏起皮膚注射保證皮下注射，避免誤入肌肉層正確捏起皮膚的方法：用拇指和食指捏起皮膚不正確捏起皮膚的方法：用多個手指捏起皮膚可能會捏起肌肉層胰島素注射的方法捏起皮膚注射保證皮使用時間起效時間使用頻率超短效胰島素：優泌樂（賴脯胰島素）諾和銳（門冬胰島素）餐前5~10min10~20min起效，40min為作用高峰，作用持續時間3~5h餐前注射，必要時（食欲不佳時）亦可餐后立即注射。禁靜脈使用。短效胰島素（R）：諾和靈R優泌林R甘舒霖R餐前0.5h0．5~1h起效，2~4h作用最強，可持續6~8h可用于皮下、肌肉注射及靜脈點滴。一般在餐前30min皮下注射。每日注射3~4次中效胰島素（N）：諾和靈優泌林甘舒霖餐前1h2~4h起效，6~10h作用最強，可持續18~24h每日根據病情注射1次或2次。可皮下或肌肉注射，但不可靜脈點滴。中效胰島素是混懸液，抽取前應搖勻。長效胰島素（包括魚精蛋白鋅胰島素）：來得時（甘精胰島素）諾和平（地特胰島素）每日1次本品注射后4h開始起效，

14~24h作用最強，可持續24~36h每日固定注射時間不易發生夜間低血糖，體重增加的不良反應亦較少；其缺點是藥物吸收差，藥效不穩定。長效胰島素一般不單用，常與短效胰島素合用，不可作靜脈點滴。預混胰島素諾和靈30R（30%諾和靈R與70%諾和靈N預先混合）早餐及晚餐前0．5h30min起效，達高峰時間為2~8h，持續時間12~24h餐前注射

[i][i]

胰島素使用注意事項

[i][i]胰島素使用注意事項波動性屈光不正原因：滲透壓改變引起血糖急劇升高：近視，患者常有明顯視力下降的感覺，血糖越高、病情越急，屈光改變越明顯。如不合并晶狀體病變時，近視一般多持續10天到數月。經過治療血糖顯著下降時：遠視，表現為看遠、看近的視力都下降。由于常常同時存在眼球的調節障礙，視力下降更明顯，患者常訴有類似“花眼”的癥狀，遠視的持續時間一般約10天至3周。患者的近視與遠視均可與散光同時存在，且都是可逆性改變，但完全恢復的速度遠較其發生時緩慢。注意向患者做好解釋工作。波動性屈光不正原因：滲透壓改變引起飲食治療

基本原則：遵循糖尿病的飲食治療原則

據患者標準體重及勞動強度計算每天所需的總熱量，按比例3餐或4餐分配制定食譜。

飲食治療

基本原則：遵循糖尿病的飲食治療原則

由于酸中毒病情較重，有厭食、惡心、食欲不振等，為保證患者每天所需的熱量，應指導營養師改變進食形式。

昏迷患者：可經胃管內注入流質飲食，流質飲食中應加菜泥或菜汁。當胃管注入不能完成每日總熱量時，應增加靜脈注中的液體量。

神志清楚者：有咀嚼功能者，應給予高纖維飲食，防止便秘；

肥胖和有高血壓的患者：攝入食鹽應控制在3g/日

胰島素注射后，適當時間內進食。

詳細觀察并記錄用藥后的反應。由于酸中毒病情較重，有厭食、惡心、食做好患者教育和指導內容：本病的常見誘因合理的飲食控制正確的尿糖測定胰島素注射的方法降糖藥的服用皮膚清潔和預防感染的措施

——目的：減少患者自我管理和護理的難度；患者及家屬積極參與和協助護理；鼓勵病人增強抗病的信心，保持良好的情緒做好患者教育和指導內容：中醫辨證施護心理飲食生活起居舌脈象的觀察等

中醫辨證施護心理制作病人隨身攜帶糖尿病保健卡

注明診斷，家庭住址，家屬聯系電話等以防萬一發生意外昏迷便于搶救。

高血糖處理流程

糖尿病酮癥酸中毒處理護理流程制作病人隨身攜帶糖尿病保健卡

優質護理服務

優質護理服務上班時間不能玩手機！做治療期間不能接打電話！糖尿病酮癥酸中毒的護理課件整理糖尿病酮癥酸中毒的護理課件整理護理改革的緊迫性病人不滿意社會不滿意政府不滿意護士也不滿意護理改革的緊迫性病人不滿意優質護理服務目標護士滿意患者滿意醫生滿意醫院滿意社會滿意政府滿意護理管理者的挑戰優質護理服務目標護士滿意醫院滿意護理管理者的挑戰“優質護理服務落實到位”是二甲復審和三級醫院評審中的核心條款。“優質護理服務落實到位”是二甲復審和三級醫院評審中的核心條款1、訪談院長、副院長、護理部主任及其他相關職能科室負責人，對優質護理目標和內涵知曉和落實情況。2、訪談醫護人員與患者對護理服務滿意情況。1、訪談院長、副院長、護理部主任及其他相關職能科室負責人，對什么是優質護理服務？堅持“以病人為中心”，進一步規范臨床護理工作，切實加強基礎護理，改善護理服務，提高護理質量，保障醫療安全，努力為人民群眾提供安全、優質、滿意的護理服務。什么是優質護理服務？優質護理服務是由護理部牽頭、院領導大力支持，職能科室及臨床科室主任、醫生配合，護士長、護士參與的一項工作。優質護理服務是由護理部牽頭、院領導大力支持，職能科室及臨床科優質護理服務的內涵以“病人為中心”，改革護理分工模式，落實責任制整體護理，提升護士專業水平，為患者提供安全、全程、全面、專業、人性化的護理服務。優質護理服務的目標

是加強臨床護理工作，強化基礎護理，改善護理服務，讓患者滿意、社會滿意、政府滿意。優質護理服務的內涵FIRSSPITA內涵全程、全面生活照顧病情觀察治療護理健康指導連續、完整入院到出院8小時在崗，24小時負責對患者而言：在住院期間有1-2名責任護士負責對護士而言：每位護士須負責一定數量的患者。56FIRSSPITA內涵全程、全面連續、完整對患者而言：在住院HOSPITAL排班模式小組責任包干模式責任包床到人模式小組負責一切護理工作體現護士分層次合作做到8小時在班，24小時負責護士協作意識強組里每個護士的崗位職責明確醫護患之間更密切和諧。將病區病人平均分配每位護士，人人參與管理病人掌握病人情況有一定難度8小時在崗，直接護理患者的時間有限要求護士能力均衡57HOSPITAL排班模式小組責任包干模式責任包床到人模式小組如何做好優質護理？1、轉變服務理念、提高服務意識借助榜樣的力量，充分發揮潛能保持積極樂觀的態度，充分衡量工作的利弊轉變服務理念，服務端口前移真心對待自己的每一位病人如何做好優質護理？2、提升服務質量，提供優質護理換位思考，滿足病人的需求不斷摸索便捷的流程，積累優質護理的經驗2、提升服務質量，提供優質護理3、責任護士主要職責：晨間護理時認真做好病房整理，主動和病人打招呼，讓病人對責任護士更加熟悉。晨間參加交接班，認真聽取夜班護士及醫生的交班報告。參加床頭交接班，床頭有交接自己的病人。了解所管病人有無病情變化及特殊情況。為病人做任何治療護理時要將溝通放在重要位置。按時巡視病房，及時發現病情變化，及時報告醫生，及時處理。按時測量生命體征，及時記錄。及時提出護理問題，制定護理計劃。3、責任護士主要職責：責任護士與小組包干相結合模式：病人入院到出院均由一名護士負責到底責任護士固定，服務時間固定護士與患者有效交流的時間較多責任護士可以做到8小時在班，24小時負責

8小時之外也由相對固定的護士負責與主管醫師的工作時間基本相符，便于溝通61責任護士與小組包干相結合模式：61做到接待熱心、護理精心，征求意見虛心，診療細心、解釋耐心，從患者的病情、用藥，到術前、術后注意事項，做到主動介紹，釋義答問、溝通到位；準確、有效地實施各種醫囑；為每位患者提供各自疾病的用藥、健康指導，解決患者關切的問題，提供全面、耐心、細致的護理服務。做到接待熱心、護理精心，征求意見虛心，診療細心、解釋耐心，從實施優質護理豐富護理內涵

優質護理核心一：改革分工方式優質護理核心二：完善規章制度，規范護理服務內容優質護理核心三：人文護理優質護理核心四：簡化護理文書優化護理流程。優質護理核心五：夯實基礎護理優質護理核心六：健康教育敢說會說協調溝通用心用情優質護理核心七：提升護士職業價值感實施優質護理豐富護理內涵

優質護理核心一：改革分工方式優質護理核心一：改革分工方式

相對固定的白班制責任包干制，責任護士要充分了解所護理的病人優點：連續全程確保病人安全優質護理核心一：改革分工方式

相對固定的白班制優質護理核心二：完善規章制度，規范護理服務內容1.加細專科疾病護理常規2.各疾病、檢查健康教育、護理告知統一一致3.根據科室疾病臨床路徑制定相應的護理路徑4.規范各種手術護理流程5.梳理完善臨床護理規章制度6.使各項工作有章可循優質護理核心二：完善規章制度，規范護理服務內容1.加細專科疾優質護理核心三：人文護理

優質護理服務目標：

換液不用叫護理專人管熱情灑滿床四有，五心，六個一，七聲四有：入院有人迎，檢查有人陪，困難有人幫，出院有人送。五心：愛心，耐心，熱心，細心，責任心。六個一：一聲問候，一個微笑，一把椅子，一杯熱水，一本健康教育手冊，一張聯系卡。七聲：入院有問候聲，巡視有稱呼聲，操作前有解釋聲，操作中有安慰聲，操作失誤有道歉聲，配合操作有致謝聲，出院有歡送聲真正體現人性化服務。

優質護理核心三：人文護理

優質護理服務目標：優質護理核心四：簡化護理文書優化護理流程。以患者為中心優化工作流程。以護理程序為工作主線，進行相關表格設計。設計思路為護士評估患者護理需要，制定當日護理工作計劃，按照患者實際需求，有計劃地、定時地落實各項護理措施。護理記錄以打鉤形式為主，減少文字書寫。優質護理核心四：簡化護理文書優化護理流程。以患者為中心優優質護理核心五：夯實基礎護理

晨間護理四部曲：一問（問候病人）二看（查看病情）三做（基礎護理）四教（健康宣教）優質護理核心五：夯實基礎護理

晨間護理四部曲：優質護理核心六：健康教育敢說會說

協調溝通用心用情健康教育在病人想問之前；專業叮囑在病人不了解之前；可能出現的問題解決在沒有出現之前輸液前溝通什么；發藥時溝通什么；掃床前溝通什么；檢查前溝通什么；勸走探視時怎