教學大綱

1.了解顱內壓增高的機理和原因。

2.熟悉顱內壓增高的病理生理、腦疝形成的機理

3.掌握顱內壓增高臨床表現

教學大綱

1.了解顱內1第一節概述顱內壓增高(increasedintracranialpressure)定義：是顱腦損傷、腦腫瘤、腦出血、腦積水和顱內炎癥等所共有征象，由于上述疾病使顱腔內物體積增加，導致顱內壓持續在2.0KPa(200mmH2O)以上，從而引起的相應的綜合征，稱為顱內壓增高。顱內壓(IntracranialPressureICP)是由腦、腦脊液、血液三種內容物對顱腔形成的壓力。第一節概述顱內壓增高(increasedintra2顱腔內容物腦組織：85%神經元500-700ml

膠質細胞700-900ml

細胞外液100-150ml腦脊液

10%100-150ml腦血流

2-7%70-100ml顱腔內容物腦組織：85%32.頭顱CT顱骨內板下見梭形高密度影。典型瞳孔改變：兩側瞳孔不等大，患側散大，對光反庫欣（CushingReaction）反應體積壓力反應(VPR)進行性加重2）顱內占位性病變。瞳孔：先病側散大，后雙側散大雙側先縮小，晚期散大思考題意識障礙：有急性發作有，慢性發作無腦血流2-7%開放性顱腦損傷的定義：顱內壓的正常值成人：0.7-2.0Kpa或（70-200mmH2O)兒童：0.5-1.0Kpa或(50-100mmH2O)2.顱內壓的正常值4ICP的調節與代償正常生理情況下顱內壓有小范圍的波動：與血壓的關系：收縮期時ICP增高。舒張期時ICP下降。與呼吸的關系：呼氣時，ICP增高。吸氣時，ICP下降。ICP的調節與代償正常生理情況下顱內壓有小范圍的波動：5ICP的調節與代償調節機制：主要依靠：腦脊液（CSF）量的增減來調節。

ICP增高時，CSF分泌減少，吸收增加。

ICP降低時，CSF分泌增加，吸收減少。部分依靠：顱內的靜脈血被排擠到顱外血液循環中去。ICP的調節與代償調節機制：6

顱內壓增高的原因

1）顱腔內容物的體積增大。

2）顱內占位性病變。

3）先天性畸形使顱腔容積變小。顱內壓增高的原因7顱內壓增高的病理生理1.年齡2.病變部位3.伴發腦水腫的程度4.全身系統性疾病5.病變的擴張速度顱內壓增高的病理生理1.年齡8體積/壓力關系曲線：顱腔內容物的體積增加與顱內壓的關系，可以解釋一些臨床現象。體積/壓力關系曲線：顱腔內容物的體積增加與顱內壓的關系，可以9

體積壓力反應(VPR)體積壓力反應(VPR)10顱內壓增高的后果：

1腦血流量的降低，腦缺血甚至死亡

2腦移位和腦疝

3腦水腫

4Cushing(CushingReaction)反應

5胃腸功能紊亂及消化道出血

6神經源性肺水腫

顱內壓增高的后果：11

腦水腫血管源性腦水腫：顱腦損傷和腦腫瘤的早期,血管通透性增加，細胞外水腫。中毒性腦水腫：腦細胞缺氧、缺血性改變時。細胞代謝功能障礙，細胞內水腫。腦水腫血管源性腦水腫：顱腦損傷12庫欣（CushingReaction）反應定義：顱內壓急劇增高時，病人出現血壓升高、心跳和脈搏緩慢、呼吸節律紊亂及體溫升高等各項生命體征發生變化，這種變化稱為庫欣反應。庫欣（CushingReaction）反應13顱內壓增高的類型根據病因不同可分為：

1.彌漫性顱內壓增高

2.局灶性顱內壓增高顱內壓增高的類型根據病因不同可分為：14根據病變發展的快慢不同可分為：

1.急性顱內壓增高

2.亞急性顱內壓增高

3.慢性顱內壓增高根據病變發展的快慢不同可分為：15引起顱內壓增高的疾病1.顱腦損傷2.顱內腫瘤3.顱內感染4.腦血管疾病5.腦寄生蟲病6.顱腦先天性疾病7.良性顱內壓增高8.腦缺氧引起顱內壓增高的疾病1.顱腦損傷16腦挫裂傷、蛛網膜下腔出血神經外科顱腦損傷幻燈課件整理17

頂葉腦膜瘤

182）.體積壓力反應(VPR)漏等情況。創、抗感染、保護好撕脫的頭皮。（1）加速性損傷：運動的物體撞擊于靜止的頭部，腦傷多發生在直接受力部位。舒張期時ICP下降。頭皮血供豐富，抗感染能力強，清結合詳細病史、神經系統檢查、影像學檢查。重型（Ⅲ級）：廣泛腦挫裂傷、顱內血腫，腦干損傷，昏迷6小時以上。4、神經系統及生命體征無異常頭顱CT顱骨內板下見新月形等或低密度影。(影響醒覺中樞，上行激動系統)Cerebralconcussion穩定，最終呼吸循環衰竭死亡。骨折片壓迫重要部位引起神經功能障礙。

右額葉膠質瘤2）.右額葉膠質瘤19

腦積水

20ICP的臨床表現１、頭痛：早晨或晚間加重進行性加重額顳部或向眶部放射２、嘔吐呈噴射狀３、視乳頭水腫----最重要客觀體征之一以上三者是顱內壓增高典型表現，稱“三主征”

４、意識障礙，及生命體征變化

5、小兒頭顱增大，顱縫增寬，前囟飽滿

ICP的臨床表現１、頭痛：早晨或晚間加重21視乳頭正常和水腫對照視乳頭正常和水腫對照22診斷對顱內壓增高診斷，主要解決三個問題：1.定征：有無三主征，是否有顱內壓增高2.定性：何種性質的病變3.定位：病變位于何處結合詳細病史、神經系統檢查、影像學檢查。診斷對顱內壓增高診斷，主要解決三個問題：23治療原則一般處理病因治療降低顱內壓冬眠或亞低溫治療腦脊液體外引流輔助過度通氣治療原則24

第三節急性腦疝

第三節急性腦疝25當顱內某分腔有占位性病變時，該分腔的壓力大于鄰近分腔的壓力，腦組織從高壓區向低壓區移位，導致腦組織、血管及顱神經等重要結構受壓和移位，從而出現一系列嚴重臨床癥狀和體征，稱為腦疝。

腦疝(brainhernia)的定義當顱內某分腔有占位性病變時，該分腔的壓力大于鄰近分腔的壓力，26

腦疝是顱腦疾患發展過程的最嚴重情況，因可直接壓迫腦的重要結構或生命中樞，如發現或救治不及時，可引起嚴重后果或死亡。因此，臨床上一旦發現有腦疝體征，應急診處理。 腦疝是顱腦疾患發展過程的最嚴重情況，因可直接壓迫腦的重要結27

腦疝的分類按疝出的解剖部位名稱分類：

1.小腦幕切跡疝

2.枕骨大孔疝

3.大腦鐮下疝按疝出的組織名稱分類：

1.顳葉疝

2.小腦扁桃體疝

3.扣帶回疝腦疝的分類按疝出的解剖28神經外科顱腦損傷幻燈課件整理29小腦幕切跡疝的臨床表現1.顱內壓增高癥狀：劇烈頭痛、頻繁嘔吐。2.典型瞳孔改變：兩側瞳孔不等大，患側散大，對光反射遲鈍或消失。上瞼下垂、眼球外斜。3.運動障礙：對側肢體肌力減弱或消失、病理征陽性。4.意識障礙進行性加重：表現為嗜睡、淺昏迷、昏迷。5.生命體征紊亂：表現為心率、血壓、呼吸、體溫的不穩定，最終呼吸循環衰竭死亡。小腦幕切跡疝的臨床表現1.顱內壓增高癥狀：劇烈頭痛、頻繁嘔30

兩側瞳孔不等大，患側散大兩側瞳孔不等大，患側散大31兩種腦疝的鑒別診斷

病因：幕上病變幕上或幕下病變病程：較長，進展較慢較短，進程較快意識障礙：有急性發作有，慢性發作無瞳孔：先病側散大，后雙側散大雙側先縮小，晚期散大光反射消失光反射消失呼吸：慢而深晚期不規律至停止常突然停止小腦幕切跡疝與枕骨大孔疝的主要區別：

枕骨大孔疝無典型的意識和瞳孔改變兩種腦疝的鑒別診斷病因：幕上病變32

腦疝的處理１、快速靜脈或靜脈推注20%甘露醇和速尿２、已確定病變和部位，應立即手術３、姑息性手術：1）側腦室外引流術

2）腦脊液分流術

3）外減壓術及內減壓術。腦疝的處理１、快速靜脈或靜脈推注20%甘露醇和33

思考題1.顱內壓增高的概念？2.顱內壓增高的三主征？3.腦疝的鑒別診斷？思考題1.顱內壓增高的概念34

教學大綱1熟悉顱骨骨折的臨床表現、診斷、治療原則。2掌握顱腦損傷的病因生理及臨床分型3.熟悉顱內血腫（硬膜外血腫）的臨床表現、鑒別診斷的診斷方法、治療原則教學大綱1熟悉顱骨骨35第二十章顱腦損傷(Craniocerebraltrauma)（257-273）第二十章顱腦損傷36顱腦損傷的分類1.頭皮損傷2.顱骨損傷3.腦損傷顱腦損傷的分類37頭皮的解剖1.皮膚層；2.皮下層；3.帽狀腱膜層；4.帽狀腱膜下層；5.骨膜層頭皮的解剖1.皮膚層；38神經外科顱腦損傷幻燈課件整理39頭皮損傷1.頭皮血腫皮下血腫帽狀腱膜下血腫骨膜下血腫2.頭皮裂傷3.頭皮撕脫傷頭皮損傷1.頭皮血腫40皮下血腫頭皮血腫帽狀腱膜下血腫骨膜下血腫2.頭皮裂傷3.頭皮撕脫傷

皮下血腫皮下血腫頭皮血腫皮下血腫41

帽狀腱膜下血腫頭皮血腫皮下血腫骨膜下血腫2.頭皮裂傷3.頭皮撕脫傷帽狀腱膜下血腫帽狀腱膜下血腫頭皮血腫帽狀腱膜下血腫42帽狀腱膜下血腫帽狀腱膜下血腫43骨膜下血腫1.頭皮血腫皮下血腫帽狀腱膜下血腫2.頭皮裂傷3.頭皮撕脫傷骨膜下血腫骨膜下血腫1.頭皮血腫骨膜下血腫44頭皮裂傷

特點：1.處理時應注意傷口深處有無骨折及碎骨片。

2.頭皮血供豐富，抗感染能力強，清創縫合時間允許放寬至24小時。頭皮裂傷特點：1.處理時應注意傷口深處有無骨折及碎45神經外科顱腦損傷幻燈課件整理46神經外科顱腦損傷幻燈課件整理47頭皮撕脫傷特點：出血量大、疼痛劇烈，易導致失血性休克和疼痛性休克。急救處理：壓迫止血、輸血擴容抗休克，清創、抗感染、保護好撕脫的頭皮。頭皮撕脫傷特點：出血量大、疼痛劇烈，易導致失血性休48神經外科顱腦損傷幻燈課件整理49頭皮部分撕脫傷頭50顱骨損傷1.顱骨骨折：指顱骨受暴力作用所致顱骨結構改變。2.分類：按骨折部位分：顱蓋骨折；顱底骨折按骨折形態分：線形骨折；凹陷性骨折按骨折與外界是否相通分：開放性骨折；閉合性骨折顱骨損傷1.顱骨骨折：指顱骨受暴力作用所致顱骨結51顱蓋骨折線形骨折單純線形骨折不需要特殊處理。骨折線通過腦膜中動脈溝時，應小心硬膜外血腫的發生。顱蓋骨折線形骨折52線形骨折線形骨折53顱蓋骨折凹陷性骨折特點：成人凹陷性骨折多為粉碎性骨折；嬰幼兒骨折多為“乒乓球”樣凹陷性骨折。顱蓋骨折凹陷性骨折54神經外科顱腦損傷幻燈課件整理55凹陷性粉碎性骨折凹陷性粉碎性骨折56粉碎性骨折粉碎性骨折57凹陷性骨折凹陷性骨折58神經外科顱腦損傷幻燈課件整理59神經外科顱腦損傷幻燈課件整理60顱蓋骨折凹陷性骨折的手術指征：1）.大面積骨折片凹陷，引起顱內壓增高、中線移位、有腦疝可者。2）.骨折片壓迫重要部位引起神經功能障礙。3）.位于大靜脈竇處的凹陷性骨折，手術要慎重。4）.在非功能區的的小面積凹陷骨折，無顱內壓增高，深度超過1cm者，為相對適應癥，可考慮擇期手術。5）.開放性骨折的碎骨片易致感染，須全部去除。顱蓋骨折凹陷性骨折的手術指征：61顱蓋骨折診斷依據：主要依靠X線攝片確診。顱蓋骨折62顱底內面觀顱63顱底骨折診斷依據：主要依靠臨床表現來確定。顱底骨折64顱底骨折的臨床表現部位 瘀血 ＣＳＦ漏 顱Ｎ損傷顱前窩 “熊貓眼”征鼻漏 嗅、視N

顱中窩 耳后及咽喉壁耳漏或鼻漏 面、聽N顱后窩枕下及乳突部 無 少見

Battle征顱底骨折的臨床表現部位 瘀血 ＣＳＦ漏 65神經外科顱腦損傷幻燈課件整理66顱底骨折的處理顱底骨折本身無需特別治療。著重于觀察：有無腦損傷及處理腦脊液漏等情況。顱底骨折的處理67顱底骨折合并腦脊液漏時：a.禁忌鼻腔或外耳道沖洗、填塞、滴藥。b.禁忌腰穿。c.避免用力咳嗽、打噴嚏和擤鼻。d.頭高位臥向患側。e.大劑量抗生素應用，預防感染。絕大多數漏口會在傷后1-2周內自行愈合，如超過1個月仍未愈合，可考慮手術修補硬腦膜。顱底骨折合并腦脊液漏時：a.禁忌鼻腔或外耳道沖洗、填塞、滴藥68顱前凹顱底骨折眶周廣泛瘀血顱中凹顱底骨折耳后瘀血顱前凹顱底骨折顱中凹顱底骨折69腦損傷分類按腦組織與外界是否相通分為：開放性顱腦損傷和閉合性顱腦損傷。腦損傷70腦損傷開放性顱腦損傷的定義：當銳器或火器傷時，如頭皮裂傷、顱骨骨折和硬腦膜破裂三者同時存在時，稱為開放性顱腦損傷。腦損傷71神經外科顱腦損傷幻燈課件整理72神經外科顱腦損傷幻燈課件整理73開放性顱腦損傷開74神經外科顱腦損傷幻燈課件整理75閉合性腦損傷的機制（1）加速性損傷：運動的物體撞擊于靜止的頭部，腦傷多發生在直接受力部位。（2）減速性損傷：運動的頭撞于靜止的物體，又叫對沖性損傷，腦傷多發生在撞擊處的對側。閉合性腦損傷的機制（1）加速性損傷：運動的物體撞擊于靜止的頭76神經外科顱腦損傷幻燈課件整理77神經外科顱腦損傷幻燈課件整理78神經外科顱腦損傷幻燈課件整理79腦損傷分型：原發性腦損傷（primarybraininjury）：受傷當時即出現的病理改變如腦震蕩、腦挫裂傷。癥狀和體征傷后即出現且不再繼續加重，無需手術；繼發性腦損傷（secondarybraininjury）：顱內血腫、腦水腫。癥狀和體征傷后一段時間內出現且進行性加重，常需手術。腦損傷分型：80頭皮血供豐富，抗感染能力強，清不能睜眼1僅能發音2雙上肢過屈3３、姑息性手術：1）側腦室外引流術3、頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、皮膚蒼白、出汗生命體征紊亂：表現為心率、血壓、呼吸、體溫的不骨折片壓迫重要部位引起神經功能障礙。位于大靜脈竇處的凹陷性骨折，手術要慎重。處理時應注意傷口深處有無骨折及碎光反射消失光反射消失出血來源:腦膜中動脈、靜脈竇、板障靜脈急救處理：壓迫止血、輸血擴容抗休克，清急救處理：壓迫止血、輸血擴容抗休克，清彌漫性顱內壓增高2、出現局灶癥狀與體征，如偏癱、失語等。

腦震蕩

Cerebralconcussion頭皮血供豐富，抗感染能力強，清811、短暫昏迷史＜30分鐘

(影響醒覺中樞，上行激動系統)2、逆行性遺忘(retrogradeamnesia)3、頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、皮膚蒼白、出汗等植物神經系統紊亂癥狀。4、神經系統及生命體征無異常5、CT無異常，腰穿csf無紅細胞處理:1、平臥休息2、對癥處理1、短暫昏迷史＜30分鐘82腦挫裂傷

cerebralcontusionandlaceration1、意識障礙較嚴重，昏迷的時間較長，>30分鐘2、出現局灶癥狀與體征，如偏癱、失語等。3、出現高顱壓癥狀。4、并發腦水腫及顱內血腫—腦疝5、CT檢查可見挫裂傷的具體部位和范圍。

腦挫裂傷

cerebralcontusionandla83腦挫裂傷神經外科顱腦損傷幻燈課件整理84腦挫裂傷的治療腦挫裂傷的治療85顱內血腫

IntracranialHematoma按血腫部位分：1、硬膜外血腫2、硬膜下血腫3、腦內血腫顱內血腫

IntracranialHematoma按血腫部861、硬膜外血腫2、硬膜下血腫3、腦內血腫顱內血腫1、硬膜外血腫顱內血腫87顱內血腫

1、硬膜外血腫2、硬膜下血腫3、腦內血腫顱內血腫

1、硬膜外血腫88顱內血腫按血腫引起顱內壓增高或早期腦疝癥狀所需時間分;急性型（<72小時）；亞急性型(>3天,<3周）;慢性型（>3周）。顱內血腫按血腫引起顱內壓增高或891、硬膜外血腫epiduralhematoma典型癥狀：昏迷－清醒〔意識好轉〕－再昏迷即存在“中間清醒期”。出血來源:腦膜中動脈、靜脈竇、板障靜脈等。其中最主要的出血來源是腦膜中動脈頭顱CT顱骨內板下見梭形高密度影。1、硬膜外血腫epiduralhematoma典型癥狀：昏90急性硬膜外血腫CT掃描急性硬膜外血腫CT掃描91急性硬膜外血腫出血來源:1.腦膜中動脈2.靜脈竇3.板障靜脈腦膜中動脈板障靜脈急性硬膜外血腫出血來源:腦膜中動脈板障靜脈92神經外科顱腦損傷幻燈課件整理93頭部外傷在腦挫裂基礎上血腫進一步增大出現急性顱內壓力增高－－腦疝出血來源: 急性硬膜下血腫subduralhematoma腦皮質血管靜脈回流入竇處急性硬膜下血腫腦皮質血管942、硬膜下血腫

急性

頭部外傷后<3天亞急性 頭部外傷后3天－－3周以內慢性

3周以后頭顱CT顱骨內板下見新月形高密度影。2、硬膜下血腫急性95急性硬膜下血腫急性硬膜下血腫96好發于50歲以上的老年人3周以后病程長慢性顱內壓增高及局限性癥狀出現頭顱CT顱骨內板下見新月形等或低密度影。慢性硬膜下血腫好發于50歲以上的老年人慢性硬膜下血腫97慢性硬膜下血腫慢性硬膜下血腫98慢性硬膜下血腫慢性硬膜下血腫99腦內血腫

intracerebralhematoma腦內血腫

（對沖傷）腦內血腫

intracerebralhematoma腦內血100急性腦內血腫CT掃描急性腦內血腫CT掃描101硬膜外血腫硬膜下血腫腦內血腫硬膜外血腫硬膜下血腫腦內血腫102腦損傷的處理重點主要是處理繼發性腦損傷，著重于腦疝的早期發現和預防。腦損傷的處理重點103

Glasgow昏迷評分法

Glasgowcomascalescore

睜眼反應

言語反應運動反應

自行睜眼4回答正確5定矚動作6

呼之睜眼3回答錯誤4刺痛定位5

刺痛睜眼2含混不清3肢體回縮4

不能睜眼1僅能發音2雙上肢過屈3

不能發音1四肢過伸2

四肢無反應1GCS評分最高分15分，最低分3分，8分以下為昏迷。

Glasgow昏迷評分法

Glasgowcomas104腦損傷的分級按傷情輕重分級：1）.輕型（Ⅰ級）：單純腦震蕩，有或無骨折，昏迷20分鐘以內