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南23區吳所琴個案護理匯報2目錄護理問題及措施護理難點及病情變化措施病史介紹心得與體會目錄護理問題及措施護理難點及病情變化措施病史介紹心得與體會3病史介紹床號：1床姓名：丹丹之子性別：男年齡：10分鐘住院號：030001515住院日期：2017-06-0813:29主訴：窒息復蘇后呻吟氣促10分鐘入院診斷：新生兒肺炎、新生兒窒息、早產兒、低出生體重兒病史介紹床號：1床姓名：丹丹之子4四史現病史：G2P1，孕28+4周，自然分娩，臀位，出生體重1580g，Apgar評分3-8/1-5分鐘，羊水清，臍帶及胎盤無異常，生后患兒全身青紫，四肢松軟，呼吸弱，刺激后有反應，予清理呼吸道，T組合復蘇器復蘇后膚色好轉，出現哭聲，隨即出現呻吟，氣促伴有口吐泡沫，會診后收入既往史：無異常個人史：生后未開奶，無嘔吐及腹脹，大小便未排，未預防接種家族史：否認異常四史現病史：G2P1，孕28+4周，自然分娩，臀位，出生體重5體格檢查T：36.8℃P:136次／分R:70次/分BP:66/40mmHgW：1.58Kg早產兒貌，反應差，哭聲低，呼吸促，時有呻吟，鼻翼扇動，口周欠紅潤，口吐泡沫，兩肺呼吸運動對稱，可見吸氣性三凹征，叩診清音，兩肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，心臟聽診無異常，腹軟，稍膨隆，腸鳴音未聞及，臍帶包扎完好，四肢肌張力低，神經反射未引出體格檢查T：36.8℃P:136次／分R:70次/分6入院前評估準備備高級暖箱一臺，設置箱溫35.0℃，濕度設定：80%備呼吸機、吸痰器、監護儀、注射泵等用物人員準備入院前評估準備備高級暖箱一臺，設置箱溫35.0℃，濕度設定：7入院處置清理呼吸道，氣管插管，深度7.5cm,常頻通氣，PIP：13cmH2O，PEEP：5cmH2O，FIO2:30%，RR:40次/分，I:E:1:2留置胃管：經鼻，6號胃管，置入18cm高級暖箱保暖：溫度設定：34.5℃，濕度設定：80%臍部予生理鹽水濕敷，藥物：磷酸肌酸鈉營養臟器、VK1防治新生兒出血癥、青霉素、拉氧抗感染，鹽酸氨溴索，神經節苷脂，泵速控制為5ml/h血氣分析：PH7.17PCO264mmhg肺泡表面活性藥物使用入院處置清理呼吸道，氣管插管，深度7.5cm,常頻通氣，P8住院經過06-09患兒自主呼吸活躍，停機械通氣，改cpap氧療：PEEP5cmH2O,FiO221%經皮膽紅素6-5-5mg/dl單面冷光源光療12h有創血壓平均動脈壓維持在37-41mmhg06-11予母乳1mlq6h鼻飼喂養，CPAP斷通氣中，經皮膽紅素10-11-9mg/dlLED光療06-0820：15臍靜脈置入9cm，臍動脈置入15cm，母乳口腔護理q3h，氣道內吸出較多白粘痰06-10患兒CPAP氧療中，無氣促，氣道內吸出少量白色痰液，未解胎便，予溫生理鹽水灌腸，腹部按摩后解胎便22g06-1209:00遵醫囑拔臍動脈，停CPAP氧療，調母乳1mlq4h鼻飼喂養

ввввв住院經過06-09患兒自主呼吸活躍，停機械通氣，改cpa9住院經過06-15母乳6mlq2h鼻飼喂養喂養耐受，停母乳口腔護理06-1909：00母乳/早奶10mlq2h鼻飼，喂養耐受，遵醫囑拔除臍靜脈，11:30于左膝關節大靜脈處PICC置管,左大腿圍10.5cm,右大腿圍9.8cm，置入16cm,外露2cm.ввввв06-23患兒母乳/早奶10mlq2h鼻飼喂養后數次出現氧飽下降在88%-90%,能自行回升，經皮膽紅素8-10-7mg/dl繼續予藍光光療07-07母乳/早奶10mlq2h先口服后鼻飼喂養，約經口吃15ml,未出現氧飽下降，遵醫囑拔除PICC置管07-18患兒體重2.03kg,奶量26ml，吃奶可，吸吮時偶有氧飽下降現象，能很快回升，無腹脹，今日出院住院經過06-15母乳6mlq2h鼻飼喂養06-1910輔助檢查06-0806-0906-1006-1907-01血氣分析pH7.25pH7.32Pco257mmhgPco240mmhg血糖mmol/L5.04.15.6白細胞（*10^9/L)5.179.659.836.96CRP

Mg/L6.07.70.2血鈣Mmol/L1.97胸片肺炎輔助檢查06-0806-0906-1006-1907-01血11入院后護理診斷呼吸形態紊亂清理呼吸道低效潛在并發癥：顱內出血BPD皮膚完整性受損VAP的發生入院后護理診斷呼吸形態紊亂12護理措施入院后的護理措施護理難點病情變化措施

護理措施13入院后的護理措施置患兒于高級溫箱內，鳥巢包裹維持溫箱內溫度在34.0-35.0之間，濕度維持在80%,維持患兒中性溫度。根據體溫變化調節箱溫。溫箱每周更換進行清潔消毒，預防院內感染。觀察患兒病情變化：患兒面色、反應、大小便有無排出，呼吸情況有無自主呼吸，是否活躍，呼吸機工作運行情況，出現報警，及時予以處理并記錄密切觀察生命體征，維持氧飽在90%--95%，2小時記錄1次。

入院后的護理措施置患兒于高級溫箱內，鳥巢包裹維持溫箱內溫度在14入院后的護理措施設置合理報警線:HR:低限100次/分，高限180次/分，SPO2：低限90%，高限95%

配合醫生行PS治療:一邊以20mmhg壓力擠壓氣囊，一邊緩慢地注入藥物，以保證藥物充分均勻地彌散入肺泡內

予患兒臍殘端用生理鹽水紗布包裹保持濕潤，便于臍動靜脈置管入院后的護理措施設置合理報警線:HR:低限100次/分，高限15護理難點—氣道管理存在問題：患兒為28周的早產兒，忌做胸部理療翻身時如動作幅度過大，易致呼吸機管道滑脫患兒翻身時頭部活動過多，易導致顱內出血患兒痰液粘稠度為2度，需要適當濕化，擔心濕化過度導致新生兒濕肺吸痰時呼吸機管道斷開易致肺泡內壓力驟變而塌陷，接頭處裸露在外而致感染

護理難點—氣道管理存在問題：16護理難點—氣道管理護理措施：抬高床頭15-20。，使患兒呈斜坡臥位翻身時兩人合作，頭、頸、軀干一起翻動，動作輕柔，避免單獨翻動患兒頭部。翻身后觀察患兒生命體征嚴格掌握吸痰指征，做到按需吸痰：當患兒出現TCSO2、PaO2下降時，或可見氣管插管內有痰液時給予吸痰，大約2-3h吸一次。避免頻繁吸痰刺激氣道粘膜導致分泌物增多選用6#密閉式吸痰管，保證肺內壓力相對平穩，保持相對無菌的狀態每次吸痰前可向氣管插管內注入0.5ml的溫滅菌注射用水，不可過量

護理難點—氣道管理護理措施：17護理難點—氣道管理評價：患兒未發生顱內出血及VAP使用機械通氣期間未發生痰堵及濕肺，生命體征平穩

肺泡擴張良好，呼吸機示自主呼吸活躍

護理難點—氣道管理評價：18護理難點—臍動靜脈置管及PICC的維護存在問題：臍動靜脈置管后固定問題臍動靜脈置管管道外露部分過長，易扭曲、打折兩管道緊密相連，易混淆臍血管置管處未用敷貼固定，易滑管臍動脈管徑粗，易回血導致堵管發生PICC管道輸入脂肪乳等藥物易發生堵管

護理難點—臍動靜脈置管及PICC的維護存在問題：19護理難點—臍動靜脈置管及PICC的維護護理措施：予臍動靜脈置管做好橋式固定，保持一定弧度，確保管道在位，減少臍周滲漏做好兩管道的標識并記錄置入深度，班班交接。因外露導管過長，觀察外露導管有無打折及扭曲，保證管道的通暢臍動脈及臍靜脈置管后銜接好三通管及延長管，防止空氣進入。臍動脈接好稀肝素以1ml/h泵入，嚴密觀察臍動脈置管內有無回血。避免管道堵塞每日對臍帶處用碘伏進行消毒，并觀察臍部及其周圍有無滲液及滲血。連接臍動靜脈置管的輸液管與三通24h更換一次。用無菌敷料包裹兩管道外露和有創血壓測壓管道。給患兒更換尿布時動作輕柔，并將尿布反折固定好，避免尿布污染臍部及管道護理難點—臍動靜脈置管及PICC的維護護理措施：20護理難點—臍動靜脈置管及PICC的維護護理措施：拔管時配合醫生留取導管尖端培養，拔管后適當按壓臍殘端直至無滲血，并在護理記錄單上記錄。做好交接班，觀察臍部有無出血，直至臍殘端脫落PICC管道置入后做好標識，24內給予更換敷料，后每周給予更換透敷及分隔膜或肝素帽。換藥時，注意無菌，自下而上輕柔拆除原有敷貼，避免牽拉導管，嚴防將外露部分移入體內，導管在體外做S型彎曲，透敷貼至圓盤處每班測量患兒雙下肢大腿圍及外露長度并記錄，觀察穿刺處有無紅腫、滲液、滲血，置管側有無紅腫或條索狀硬塊，避免靜脈炎的發生

護理難點—臍動靜脈置管及PICC的維護護理措施：21護理難點—臍動靜脈置管及PICC的維護護理措施：嚴禁在穿刺肢體抽血也不可在PICC管內抽血及輸血。每班用10ml以上注射器抽取生理鹽水脈沖式沖管一次并記錄拔管時留取導管尖端培養，拔管后用無菌紗布覆蓋穿刺處并用透敷粘貼24h后拆除，觀察有無滲血并記錄與護理記錄單

護理難點—臍動靜脈置管及PICC的維護護理措施：22護理難點—臍動靜脈置管及PICC的維護評價：患兒未發生堵管及脫管現象未發生臍部及穿刺處感染現象

護理難點—臍動靜脈置管及PICC的維護評價：23早產兒喂養的管理護理措施：患兒入院時處于禁食狀態，予親母初乳進行母乳口腔免疫療法，3小時一次，每次用兩根棉簽各蘸取0.1ml母乳涂抹口腔表面，促進早產兒腸內營養的建立06-11予1mlq6h鼻飼微量喂養后觀察患兒有無滯留，有無腹脹、嘔吐等不耐受癥狀。喂養予以右側臥位，腹部按摩促進消化06-23患兒奶量加至10mlq2h鼻飼時，患兒無嘔吐，無腹脹，無滯留，但處現氧飽下降，降至80%，匯報醫生后予減少奶量5mlq2h鼻飼喂養后未再出現上述現象0