小兒咳嗽診療新觀點1PPT課件小兒咳嗽診療新觀點1PPT課件小兒呼吸系統解剖生理特點與疾病關系2PPT課件小兒呼吸系統解剖生理特點與疾病關系2PPT課件小兒呼吸道解剖生理特點與病理生理變化的關系

生理解剖特點病理生理變化氣道相對狹窄，直徑較小易致氣道阻塞平滑肌、彈力組織發育氣道易萎陷或閉塞不完善 血管、間質豐富 肺含氣量少，易致感染粘膜柔軟、纖嫩 易感染粘液腺相對多

分泌多，易阻塞通氣側枝通道少 肺不張機會多死腔/潮氣量相對大 對通氣不利3PPT課件小兒呼吸道解剖生理特點與病理生理變化的關系生理解剖特點兒童呼吸系統解剖生理特點決定了兒童時期易患各種呼吸系統感染性疾病呼吸道感染是兒科最常見的疾病呼吸道感染約占兒科門診60～70％，北方地區更高，冬春季更高WHO統計：每年<5歲小兒死于急性呼吸道感染約400萬，是死亡第一原因。其中亞太地區約45萬/年，中國占2/3兒童咳嗽概述4PPT課件兒童呼吸系統解剖生理特點決定了兒童時期易患各種呼吸系統感染性咳嗽是機體的防御反射，有利于清除呼吸道分泌物和有害因子咳嗽是呼吸道疾病的常見癥狀咳嗽伴隨癥狀：咽痛、咽干；耳痛；流涕；發熱；胸痛；咳痰：白痰、黃痰、粘液痰、血性痰；呼吸急促、呼吸困難、喘息久治不愈影響患兒身心健康和學習生活，并給家長和社會帶來額外經濟負擔兒童咳嗽概述兒童咳嗽常伴有咳痰5PPT課件咳嗽是機體的防御反射，有利于清除呼吸道分泌物和有害因子兒童咳咳嗽的作用反射性保護機制能清除粘液或異物保持呼吸道通暢阻止感染擴散6PPT課件咳嗽的作用反射性保護機制6PPT課件咳嗽與咳痰的機制①各類

刺激物④咳嗽清除（痰、刺激物）②傳入③傳出相應肌群呼吸肌、膈肌、氣管平滑肌感受器咳嗽中樞（延髓）7PPT課件咳嗽與咳痰的機制①各類④咳嗽清除（痰、刺激物）②傳入③傳出痰的組成主要成分是粘液，含有酸性糖蛋白(巖藻粘蛋白)，其粘稠度與糖蛋白含量有關(由氣道粘液腺分泌,可分為二層，外層為凝膠層，含粘性成分，內層為水樣層，粘性低，纖毛在粘液中擺動)還含有電解質，其中鈣離子量與痰粘稠性有關，含鈣量高則稠正常痰液中DNA含量很少，呼吸道感染時，由于上皮細胞破壞,DNA含量增高，粘稠性亦隨之增高，其機制為DNA抑制內源性蛋白水解酶痰液受PH影響，PH呈堿性，痰粘稠度降低8PPT課件痰的組成主要成分是粘液，含有酸性糖蛋白(巖藻粘蛋白)，其粘稠痰液對病情的影響痰液在氣道久留，水分漸失變稠成痰栓痰液刺激氣道感受器，傳入神經，加重咳嗽痰液在氣道存在，促使細菌繁殖，感染加重痰、咳、喘互為因果，形成惡性循環痰液量過多，可堵塞氣道，起肺不張或肺氣腫，影響通氣功能嚴重咳嗽，咳痰可傳染環境（飛沫傳染,氣溶膠傳播）9PPT課件痰液對病情的影響痰液在氣道久留，水分漸失變稠成痰栓9PPT課痰液排出系統--粘液纖毛清除系統(MC)的組成

纖毛細胞粘液層漿液層漿液分泌腺

杯狀細胞

粘液毯10PPT課件痰液排出系統--粘液纖毛清除系統(MC)的組成纖毛細胞粘液電鏡下的粘液纖毛清除系統JorissenM.AmJRhino1998;12:53-8.11PPT課件電鏡下的粘液纖毛清除系統JorissenM.AmJ粘液纖毛清除系統在人體的分布傳導性氣道鼻腔后2/3、鼻竇鼻咽氣管、支氣管、細支氣管中耳咽鼓管12PPT課件粘液纖毛清除系統在人體的分布傳導性氣道12PPT課件杯狀細胞及漿液腺--形成粘液毯每天生成1-2升粘液按比1:3的厚度比分別形成粘液層和漿液層粘液層（厚2μm）含IgA、溶解酵素、白蛋白等，具免疫殺菌作用覆蓋纖毛上皮游離面，潤滑、保護上皮漿液層（厚6μm）提供纖毛有效擺動空間最小化糖蛋白，保證液體流動性13PPT課件杯狀細胞及漿液腺--形成粘液毯每天生成1-2升粘液13PPT粘液纖毛毯的作用--運輸、屏障、免疫、濕潤運輸—

通過一定的頻率使痰液被轉運和清除，不利于病原菌的生長與繁殖，防止了感染的發生屏障—

防止上皮脫水、離子失衡、毒性物質穿透免疫—

具有分泌型免疫球蛋白A、補體、干擾素、溶菌酶等免疫活性物質，對各種抗原起免疫作用濕潤—

使粘膜經常保持濕潤，對吸入氣體起到加溫、濕化的作用14PPT課件粘液纖毛毯的作用--運輸、屏障、免疫、濕潤運輸—通過一定纖毛細胞--運輸粘液毯纖毛頂端觸及粘液層每秒16次協調一致（方向、頻率）的擺動平均清除速率為6mm/min每20分鐘更新一次粘液毯15PPT課件纖毛細胞--運輸粘液毯纖毛頂端觸及粘液層15PPT課件

粘液纖毛清除系統障礙性疾病--纖毛不動綜合征

（KartagenerSyndrome）纖毛超微結構異常(纖毛缺乏蛋白臂,纖毛細胞減少)16PPT課件粘液纖毛清除系統障礙性疾病--纖毛不動綜合征

（Ka傳導性氣道炎癥的病理過程粘液纖毛清除功能下降非特異性免疫功能下降病原微生物不能被清除并大量繁殖破壞氣道上皮釋放細胞因子及粘附因子炎癥反應炎癥細胞釋放炎癥因子進一步損傷單純抗感染治療是不足夠的17PPT課件傳導性氣道炎癥的病理過程粘液纖毛清除功能下降病原微生物不能破氣道炎癥的惡性循環(viciouscircle)MC功能障礙細菌移殖炎癥反應氣道上皮損傷氣道粘液淤積抗炎治療抗菌治療？？18PPT課件氣道炎癥的惡性循環(viciouscircle)MC功能障與MC異常有關的呼吸系統疾病反復呼吸道感染(UACS)急、慢性氣管-支氣管炎支氣管哮喘COPD以下情況會損害MC功能氣管插管吸入全麻19PPT課件與MC異常有關的呼吸系統疾病反復呼吸道感染(UACS)19P

兒童呼吸系統發育尚不成熟

容易引起排痰不暢，痰液粘稠，痰液潴留兒童不能有效咳嗽，不易排出痰液生理反射發育不成熟20PPT課件兒童呼吸系統發育尚不成熟兒童不能有效咳嗽，不易排出痰液

單用中樞性鎮咳藥會抑制延髓咳嗽中樞，不利于排痰，造成痰液潴留在呼吸道感染早期就應及時排痰，避免反復感染帶來的危害痰液潴留會對兒童帶來嚴重危害21PPT課件單用中樞性鎮咳藥會抑制延髓咳嗽中樞，不利于排痰，痰液潴留咳嗽的分類按病程分急性咳嗽：咳嗽時間＜3周亞急性咳嗽：3～8周（09年版本

增加診斷治療）慢性咳嗽：成人＞8周（兒童：咳嗽癥狀持續大于4周）按照咳嗽性質分（為了有利于臨床上的診斷和治療，09年版本增加此內容）干咳：指咳嗽時無痰或痰量甚少濕咳：指咳嗽時伴有痰液（氣管滲出物）中華結核和呼吸雜志，2009，32（6）22PPT課件咳嗽的分類按病程分中華結核和呼吸雜志，2009，32（6）2慢性咳嗽的病因分類UACS上氣道咳嗽綜合征[既往診斷為鼻后滴漏（流）綜

合征，又稱PNDs]CVA

咳嗽變異性哮喘EB

嗜酸細胞性支氣管炎GERC

胃食管返流其他：AC變應性咳嗽、慢性支氣管炎、支氣管擴張、氣管支氣管結核、ACEI（血管緊張素轉化酶抑制劑）誘發咳嗽、心理性咳嗽，兒童還需注意異物吸入等中華結核和呼吸雜志，2009，32（6）中華兒科雜志2008年2月第46卷第2期23PPT課件慢性咳嗽的病因分類中華結核和呼吸雜志，2009，32（6）中不同年齡慢性咳嗽的常見病因中華兒科雜志2008年2月第46卷第2期常伴有咳痰24PPT課件不同年齡慢性咳嗽的常見病因中華兒科雜志2008年2月第46卷咳嗽的診斷病史體格檢查輔助檢查誘導痰檢查影像學檢查肺功能檢查纖維支氣管鏡檢查24h食管pH值監測：不能檢測非酸性反流，非酸性反流需采用食管腔內阻抗或膽紅素監測咳嗽敏感性檢查其它25PPT課件咳嗽的診斷病史25PPT課件慢性咳嗽的診斷根據病史、體格檢查、輔助檢查確立診斷慢性咳嗽的病因診斷應遵循以下幾條原則重視病史，包括耳鼻咽喉和消化系統疾病病史根據病史選擇有關檢查，由簡單到復雜先檢查常見病，后少見病診斷和治療應同步或順序進行。如不具備檢查條件時，可根據臨床特征進行診斷性治療，并根據治療反應確定咳嗽病因，治療無效時再選擇有關檢查。治療部分有效，但未完全緩解時，應除外復合病因。26PPT課件慢性咳嗽的診斷根據病史、體格檢查、輔助檢查確立診斷26PPT慢性咳嗽的診斷

目前有很多診斷檢查技術痰液檢查肺量計檢查HRCT掃描內窺鏡檢查痰液中細胞因子和炎癥介質檢查呼出NO檢查支氣管激發試驗等

鄧偉吾國外醫學呼吸分冊，2005，25（1）：70-7227PPT課件慢性咳嗽的診斷目前有很多診斷檢查技術27PPT課件中國兒童慢性咳嗽診斷程序(0802)符合慢性診斷診斷標準病史和體檢有明確病因線索特異性咳嗽鑒別診斷CXR+肺通氣功能？未見異常觀察隨訪ENT就診支氣管激發試驗診斷性治療（按UACS，CVA,GERC順序進行感染后咳嗽確診上氣道咳嗽綜合癥

CVA選擇性檢查鼻竇X片，24h食管pH監測,支氣管鏡,CT、血清IgE和SIgE,皮膚過敏試驗、誘導痰等明確診斷與治療治療無效有效有效確診無效28PPT課件中國兒童慢性咳嗽診斷程序(0802)符合慢性診斷診斷標準病史慢性咳嗽診斷流程(中華醫學會呼吸病學會）詢問病史體格檢查X線胸片無明顯病變通氣功能+激發試驗，誘導痰檢查PNDS針對性治療鼻竇片、鼻咽鏡食管PH值纖支鏡CT

SPTlgE感梁、結核、畸形、異物針對性治療有效無效PNDSGERC其他無效有效CVAEB其他可疑診斷選擇性檢查明確診斷明顯病變29PPT課件慢性咳嗽診斷流程(中華醫學會呼吸病學會）詢問病史體格檢查X線慢性咳嗽（懷疑有與過敏原相關的情況）耳鼻咽喉科咳嗽持續鎮咳正常異常原疾患治療咳嗽持續鎮咳胸部Ｘ線問診ＡＣＥⅠ（血管緊張素轉化酶抑制劑）

後鼻漏癥候群疑血液検査３日～１ＷPeakflow監測消化器科抗過敏薬投與咳嗽持續鎮咳懷疑胃食道返流吸入激素

400μｇ/ｄａｙ抗過敏薬后仍持續咳嗽?？漆t生診治?？漆t生診治ＡＣＥⅠ中止気管支拡張薬（β、茶堿、抗膽堿）中島重徳ほか：アレルギー?免疫,6（10）1408，19992Ｗ慢性咳嗽治療流程30PPT課件慢性咳嗽（懷疑有與過敏原相關的情況）耳鼻咽喉科咳嗽持續鎮咳咳嗽的治療原則急性、亞急性、慢性的治療不完全相同急性：對癥治療為主亞急性：首先要明確咳嗽是否繼發于先前的呼吸道感染，并進行經驗性治療。治療無效者，再考慮其他病因并參考慢性咳嗽診斷程序進行診治。慢性咳嗽的處理原則如下:明確病因，針對病因進行治療如病因不明，可進行經驗性對癥治療以期達到有效控制如果治療后咳嗽癥狀沒有緩解，應重新評估31PPT課件咳嗽的治療原則急性、亞急性、慢性的治療不完全相同31P非藥物治療

避免接觸過敏源、受涼、煙霧等環境；對鼻竇炎的診治，如鼻腔沖洗`減充血劑;體位變化，改變食物性狀、少量多餐對GERC有效；對氣道異物則應及時取出異物；藥物反應性咳嗽需立即停藥；對心因性咳嗽予心理療法;及時接種疫苗，預防呼吸道傳染病和呼吸道感染。32PPT課件非藥物治療避免接觸過敏源、受涼、煙霧等環境；32P藥物治療祛痰藥物

愈創木酚甘油醚、N一乙酰半胱氨酸、鹽酸氨溴索鎮咳藥右美沙芬、可待因、福爾可定抗組胺藥物

H1受體拮抗劑和氯苯那敏、氯雷他定、西替利嗪等。抗菌藥物明確細菌、非典型病原菌，可用抗菌藥物平喘抗炎藥糖皮質激素、β2受體激動劑、M2受體阻斷劑、白三烯受體拮抗劑、茶堿、鹽酸克侖特羅等。消化系統藥物33PPT課件藥物治療祛痰藥物愈創木酚甘油醚、N一乙酰半胱氨酸、鹽祛痰止咳藥

主要通過稀釋痰液或液化粘痰，使之易于咳出，從根本

上阻斷咳嗽

宜先查明咳嗽、咳痰的原因，區別咳嗽性質和痰的形狀，

有針對性地選擇祛痰藥＊＊慢性咳嗽如伴有痰，應以祛痰為原則，不能單純止咳，

以免加重或導致氣道阻塞＊

愈創木酚甘油醚是美國FDA感冒咳嗽專論唯一批準的祛痰活性成分，可用于各種原因引起的咳嗽＊＊＊＊《兒童慢性咳嗽診斷與治療指南》，中華兒科雜志2008年2月第2期＊＊《兒童呼吸安全用藥專家共識：感冒和退熱藥》，中國實用兒科雜志2009年6月第6期＊＊＊FDAmonograph.21CFR341.18,DocketNo.1976N–0052G],June18,2005.34PPT課件祛痰止咳藥主要通過稀釋痰液或液化粘痰，使之易于咳出，從根祛痰和止咳（水樣層、凝膠層、纖毛運動、DHA裂解）止咳對呼吸道刺激痰易于咳出稀釋痰液液化粘痰纖毛運動35PPT課件祛痰和止咳（水樣層、凝膠層、纖毛運動、DHA裂解）止咳對呼吸常用祛痰藥36PPT課件常用祛痰藥36PPT課件中樞性鎮咳藥

直接抑制延髓咳嗽中樞，產生鎮咳作用；但因其能抑制咳

嗽反射，有引起痰液潴留的危險

主要用于無痰干咳

慢性咳嗽尤其在未明確病因前不主張使用鎮咳藥，鎮咳藥

不宜應用于嬰兒＊多痰或肺瘀血患兒應禁用；兒童必須禁用具有成癮性的中

樞鎮咳藥，如可待因及含可待因的復方制劑＊＊＊《兒童慢性咳嗽診斷與治療指南》，中華兒科雜志2008年2月第2期＊＊《兒童呼吸安全用藥專家共識：感冒和退熱藥》，中國實用兒科雜志2009年6月第6期37PPT課件中樞性鎮咳藥直接抑制延髓咳嗽中樞，產生鎮咳作用；但因其能常用鎮咳藥38PPT課件常用鎮咳藥38PPT課件常用抗組胺藥（第一代）39PPT課件常用抗組胺藥（第一代）39PPT課件常用抗組胺藥（第二代）40PPT課件常用抗組胺藥（第二代）40PPT課件常用口服支氣管擴張藥41PPT課件常用口服支氣管擴張藥41PPT課件常用感冒藥--鼻減充血劑萘唑啉（鼻通）0.025%噴霧劑羥甲唑啉0.025%噴霧劑苯丙醇胺（去甲麻黃堿）擬腎上腺素１%滴劑偽麻黃堿（光學異構體）擬腎上腺素麻黃堿呋喃西林0.5%滴劑異丙托溴胺（抗膽堿藥）>6歲1-2噴/次42PPT課件常用感冒藥--鼻減充血劑萘唑啉（鼻通）0.025%噴霧劑4關于感冒、咳嗽藥物應用的警示2007年1月，美國CDC報道了3例＜1歲小兒使用感冒咳嗽藥引起死亡病例，此3名患兒死后在血中發現高濃度偽麻黃堿。2007年2月美國FDA回顧1969-2—6年間＜

6歲小兒的嚴重不良事故，有54例與使用鼻減充劑有關；有69例使用抗組胺藥有關；死亡病例大多＜2歲。2007年8月15日，FDA正式發布信息，要求除非有專業人員指導，

否則不能將感冒咳嗽藥用于0-2歲嬰幼兒。2007年10月、2008年3月、2008年4月，加拿大、英國、澳大利亞衛生政府部門亦相繼發布≤2歲以下小兒禁用OTC咳嗽感冒藥。我國SFDA只發布OTC咳嗽感冒藥只能購買5次量。43PPT課件關于感冒、咳嗽藥物應用的警示2007年1月，美國CDC報道了2009年2月28日，英國藥品和保健品管理局（MHRA）發布了英國人權藥物委員會(CHM)關于12歲以下兒童服用OTC咳嗽和感冒藥物的建議。建議如下：OTC咳嗽和感冒藥物不應用于≤6歲兒童。6-12歲兒童可繼續服用OTC咳嗽和感冒藥物，療程≤5天，同時產品包裝和標簽上應有明確的忠告和警示。OTC咳嗽和感冒藥物包括：鎮咳藥（福爾可定、右美沙芬）、祛痰劑（愈創木酚甘油醚、土根）、減充血劑（偽麻黃堿、麻黃堿）及抗組胺藥（氯苯那敏、苯丙烯啶）2009年，英國不推薦OTC咳嗽和感冒藥物應用于≤6歲兒童44PPT課件2009年2月28日，英國藥品和保健品管理局（MHRA）發布美國情況介紹2歲以下OTC藥標簽，沒有2歲以下的用量指導絕大多數不良反應與劑量使用不當相關07年10月制藥廠商自愿撤市，以便鼓勵家長咨詢醫生4歲以下FDA建議制藥廠商修改標簽--“不要使用”降低意外過量攝入08年10月制藥廠商自愿修改標簽消費者教育：防止意外過量攝入、誤用、和劑量使用不當仔細閱讀非處方藥標簽嚴格按照標簽指示用藥保存在兒童無法接觸的安全地方45PPT課件美國情況介紹2歲以下45PPT課件美國市場情況非處方藥開架自由銷售藥店和超市無需專業人士介入指導符合美國FDA專論要求的藥品1976-1994審核現存所有已知數據詳細描述用法用量、標簽、警告語合理的復方制劑（抗組胺藥和減鼻充血劑）不需要經過FDA批準，必須符合標簽要求46PPT課件美國市場情況非處方藥開架自由銷售46PPT課件美國當前情況正在更新專論，用以確認已經采取的措施使已經修改的標簽正式化在進行研究的同時，藥品仍然可以銷售美國制藥廠商正在進行研究，確認2-12歲兒童的合理劑量已有的藥代動力學研究數據，已經確認了偽麻黃堿和氯苯那敏的兒童劑量美國制藥廠商準備進行兒童2-12歲的藥效研究對OTC感冒咳嗽的限制容易導致如下意想不到結果增加處方藥鎮痛藥的使用，增加抗生素的使用成人制劑的不適當使用，增加醫療衛生的開支47PPT課件美國當前情況正在更新專論，用以確認已經采取的措施47PPT課美國和其他國家的不同市場美國：OTC自由銷售其他國家:

主要在藥店銷售，少數情形可以自由銷售注冊程序美國：專論產品無需批準其他國家：通常需要注冊批準消費者美國消費者對待OTC不如其他國家認真專業人士的指導其他國家：消費者與醫藥專業人士（如：藥劑師和店員）有更多的機會接觸，特別是藥店銷售的藥品48PPT課件美國和其他國家的不同市場48PPT課件結論

對2-6歲感冒咳嗽藥的限制會導致意想不到的后果，包括增加處方鎮痛藥的使用，增加抗生素的使用成人制劑的不適當使用，增加醫療衛生的開支已有的藥代動力學研究數據，已經確認了偽麻黃堿和氯苯那敏的兒童劑量6歲以下兒童過量用藥最多，主要原因是缺乏充分的防止中毒措施需要進行醫療干預的案例極少49PPT課件結論對2-6歲感冒咳嗽藥的限制會導致意想不到的后果，包括4感冒、咳嗽藥物應用－中國現狀安全性藥物需經SFDA認證，通過注冊臨床試驗方可上市繼續安全警戒藥效有效性0-12歲：臨床研究已經確認兒童劑量的有效性0-2歲嬰幼兒藥品管理體制：作處方藥管理要求在醫師指導下使用，由醫生對其進行診斷、處方購買渠道由醫藥專業人士控制其他措施：預防無人看管或無人指導的用藥考慮要求所有生產商使用針對兒童的保護性包裝公眾教育50PPT課件感冒、咳嗽藥物應用－中國現狀安全性50PPT課件中國兒童感冒咳嗽藥注冊臨床試驗舉例51PPT課件中國兒童感冒咳嗽藥注冊臨床試驗舉例51PPT課件常用感冒藥--復方制劑（一）52PPT課件常用感冒藥--復方制劑（一）52PPT課件常用感冒藥--復方制劑（二）53PPT課件常用感冒藥--復方制劑（二）53PPT課件我們的對策-加強學習，提高警惕，合理用藥要嚴格遵照藥品標簽的指導給藥不要超過推薦給藥劑量、時間間隔和療程應使用藥品自帶的量匙或專門用于量取藥品的量具不要一次給兒童一種以上含有相同成分的藥品，除非有藥師或醫生指導醫務人員要熟悉市售OTC感冒咳嗽藥的成分，包括中草藥密切追蹤感冒、咳嗽病情，及時診斷原發病加強醫務人員繼續教育加強醫生交流和藥品知識的傳播54PPT課件我們的對策-加強學習，提高警惕，合理用藥要嚴格遵照藥品標簽的易坦靜?（氨溴特羅口服液）更能滿足兒童止咳祛痰治療的需求55PPT課件易坦靜?55PPT課件配方組成 本品為復方制劑，每1ml易坦靜中含：鹽酸氨溴索1.5mg

鹽酸克侖特羅1ug包裝：100ml/瓶56PPT課件配方組成 本品為復方制劑，每1ml易坦靜中含：包裝：100m氨溴索和克侖特羅在體內藥代動力學上無相互影響。兩藥合用對呼吸道疾病的治療有很好的協同作用。InternationaljournalofClinicalPharmacology,TherapyandToxicology,Vol.27No.0-1989(467-472）EurJRespirDis(1987)71,suppl.153,255-262參考文獻：配方特點57PPT課件氨溴索和克侖特羅在體內藥代動力學上無相互影響。Interna

易坦靜配方符合兒童呼吸道解剖的生理特點鹽酸氨溴索鹽酸克侖特羅-溶解粘液、降低痰液粘度-促進肺表面活性物質形成和分泌-增強纖毛運動-松弛支氣管平滑肌，緩解氣道狹窄-溶解粘液-增強纖毛運動兒童呼吸道發育不完善，氣道狹窄、纖毛運動弱、咳嗽和排痰能力差；當有感染或炎癥時，這種情況會更嚴重。58PPT課件易坦靜配方符合兒童呼吸道解剖的生理特點鹽酸氨溴索鹽權威機構主張：鎮咳藥物不應應用于兒童美國兒科協會（AAP）反對鎮咳藥應用于兒童，治療任何類型的咳嗽。中華醫學會兒科學分會呼吸學組和《中華兒科雜志》的《兒童慢性咳嗽診斷與治療指南（試行）》指出：兒童慢性咳嗽尤其在未明確病因前不主張使用鎮咳藥。美國胸科醫師協會（ACCP）以循證為依據的《小兒慢性咳嗽診斷與處理臨床實踐指南》