子宮肌瘤海扶治療及護理川北醫學院附屬醫院-曹鴻敏子宮肌瘤海扶治療及護理川北醫學院附屬醫院-曹鴻敏1當今，手術觀念的轉變有創微創無創當今，手術觀念的轉變有創微創無創2HIFU治療的護理治療前兩天病人保持情緒穩定,做好心理護理和治療前宣教。了解和評估病人的一般狀況治療區皮膚準備:

清潔皮膚，肥皂水清洗。胃腸道準備：飲食準備(晚24:00禁食禁飲）HIFU治療的護理治療前兩天3子宮肌瘤的HIFU治療子宮肌瘤的HIFU治療4子宮肌瘤海扶治療及護理課件5HIFU超聲聚焦治療演示HIFU超聲聚焦治療演示6子宮肌瘤流行現狀發病率:

育齡婦女20～40%，

40～50歲51.2～60.9%；我國子宮肌瘤患者約6500萬；研究報道：＞70%婦女（＞35歲）患有子宮肌瘤。

——BairdDD,AmJObstetGynecol.2003;188:100–107.子宮肌瘤流行現狀發病率:7子宮肌瘤海扶治療及護理課件8為什么要治療子宮肌瘤？1.出血、盆腔痛、排尿及排便困難、不孕等。

50%以上月經過多、經期延長

30%經期大量出血

現今生育年齡推遲，導致因肌瘤引起的不孕增多

為什么要治療子宮肌瘤？1.出血、盆腔痛、排尿及排便困難、9為什么要治療子宮肌瘤？2.生活質量影響

憂慮（Concerning）活動(Activities)

精神（Energy/mood）控制力（Control）自我感覺(Self-consciousness)

性生活(Sexualfunction)為什么要治療子宮肌瘤？2.生活質量影響10為什么要治療子宮肌瘤？3.可疑變性或惡變：子宮肌瘤的惡變非常罕見。病理檢查報告惡變的比例為0.13%-0.29%

為什么要治療子宮肌瘤？3.可疑變性或惡變：11隨訪觀察：無癥狀、近絕經期婦女原因分析:缺乏合適的治療方法,利與弊的權衡子宮肌瘤的傳統治療1、隨訪觀察2、藥物治療3、手術治療隨訪觀察：無癥狀、近絕經期婦女子宮肌瘤的傳統治療1、隨訪觀12藥物治療（激素治療已歷時半個世紀，仍在探索中）適應癥:適用于癥狀輕，近絕經年齡、全身狀況不宜手術者或術前準備療效有限:僅部分有效、停藥易復發或反跳，如促孕激素釋放激素(GnRH)在停止治療后6個月左右肌瘤大小能恢復到原有水平。副反應：

雄激素——男性化

GnRH——肌瘤變性、出血、骨質疏松、圍絕經期綜合征。子宮肌瘤的治療藥物治療（激素治療已歷時半個世紀，仍在探索中）子宮肌瘤的治療13子宮肌瘤的治療手術治療適應證：1、月經過多繼發貧血，藥物治療無效；2、嚴重腹痛、性交痛或慢性腹痛、有蒂扭轉引起的急性腹痛；3、出現排尿、排便困難，尿路感染；4、能確定肌瘤是不孕或反復流產的唯一原因者；5、短期內增長快、可疑變性或惡變；方式：子宮切除術（經腹、經腹腔鏡、經陰道）肌瘤切除術（經腹、經腹腔鏡、經陰道或宮腔鏡）子宮肌瘤的治療手術治療方式：子宮切除術（經腹、經腹腔鏡、經陰14手術治療----子宮切除術應用概況美國每年60萬例（其中1/3子宮肌瘤）據估計我國每年子宮切除術250

萬例，其中100多萬都是由子宮肌瘤引起的，但是，真正需要開刀的子宮肌瘤患者甚至不到5%。

全球有9000萬婦女被切除了子宮。美國每年大約有660

名婦女死于并發癥。手術治療----子宮切除術應用概況美國每年60萬例（其中1/15傳統手術存在的問題？？？子宮喪失很少保留基本生育能力性功能下降，圍絕經期癥狀，心血管系統疾患和殘留卵巢綜合征。局部復發（子宮剔除術）創傷住院治療較重的術后疼痛術中和術后并發癥術中出血，鄰近臟器損傷，殘端出血，尿路感染，腹部切口愈合不良和下肢深部靜脈血栓。

死亡少見但存在傳統手術存在的問題？？？子宮喪失16子宮是女性性器官是孕育胎兒的地方子宮支撐著膀胱和腸道，保持膀胱與尿道的正常角度，保持腸道自然的形狀和位置子宮和韌帶、神經、血管網絡相連。手術切斷韌帶，骨盆內會出現骨骼和器官的非正常移動。女性內生殖器（子宮和卵巢）對婦女一生的健康和幸福都很重要，在任何一個年齡或一段時間里，都是無可替代的！保留子宮的意義子宮是女性性器官保留子宮的意義17子宮肌瘤治療的方向

——微創和保留子宮小切口肌瘤剔除術腹腔鏡肌瘤剔除術經陰道肌瘤剔除術子宮動脈栓塞(UAE)：物理治療

子宮肌瘤治療的方向

18子宮肌瘤消融或滅活的物理治療

激光、射頻等熱消融治療

冷凍治療激光、射頻治療的缺陷

單次治療有效滅活的體積<3cm不能適形治療

未獲FDA或SFDA批準子宮肌瘤的治療向微創和保留子宮發展子宮肌瘤消融或滅活的物理治療子宮肌瘤的治療向微創和保留子宮發19SpiesJ,PatelA,EpsteinN,WhiteA.Recentadvancesinuterinefibroidembolisation.CurrOpinObstetGynaecol2005;17:562–567.改變了治療模式，由影像醫師與婦科醫師協作完成治療微創、保留子宮.子宮體積可縮小約30～60%，癥狀緩解>80%副作用:栓塞后綜合征(發熱,腹痛)并發癥:盆腔感染、閉經、其他臟器血管誤栓死亡（文獻報道

0.3‰

）子宮動脈栓(UAE）

－介入治療SpiesJ,PatelA,EpsteinN,W20子宮動脈栓塞（UAE）可使子宮體積縮小約30–60%，癥狀緩解>80%

子宮肌瘤海扶治療及護理課件21子宮肌瘤和肌瘤肉瘤變的鑒別點病史：生長迅速彩超：血流豐富，收縮期最大峰值血流速度（PSV）＞40cm/s，RI＜0.4增強MRI：T2WI見肌瘤內有片狀的高信號，增強為明顯強化（強于子宮肌壁），特別是在動脈早期乳酸脫氫酶：明顯增高以上四種方法聯合檢測發現率為95%子宮肌瘤和肌瘤肉瘤變的鑒別點病史：生長迅速22潛在癥狀的小肌瘤治療藥物治療（療效不持久，藥物副作用，不能長期使用）有創、微創治療不適合做為預防性治療手段（嚴重并發癥）★★小肌瘤也有月經過多，隨肌瘤體積的增大出血的危險增加。

對可能引起癥狀的、小的、非黏膜下肌瘤，發展非手術治療尤為重要。

WegienkaG,etal.Self-ReportedHeavyBleedingAssociatedWithUterineLeiomyomata.AmJObstetGynecol,2003,101,(3):431-437.

潛在癥狀的小肌瘤治療藥物治療（療效不持久，藥物副作23子宮肌瘤的理想治療方法：保留子宮，僅僅針對肌瘤治療無創—非侵入性不需要麻醉并發癥率低副作用少保留生育功能可重復性好子宮肌瘤的理想治療方法：保留子宮，僅僅針對肌瘤治療24子宮肌瘤海扶治療及護理課件25超聲診斷技術的飛速發展超聲診斷技術的飛速發展26高強度聚焦超聲(HIFU)的治療原理利用超聲波具有的組織穿透性和可聚焦性等物理特征，將體外低能量超聲波聚焦在體內癌灶處，通過焦點區超聲波產生的高能效應使靶區內組織完全毀損，不損傷靶區外組織。高強度聚焦超聲(HIFU)的治療原理利用超聲27Tumour海扶刀（HIFU）的治療原理治療頭皮膚超聲波靶區正常組織在焦點前無組織的損傷Tumour海扶刀（HIFU）的治療原理治療頭皮膚超聲波靶區28TreatmentplanningTreatmentplan點線

面體HIFU適形治療計劃TreatmentplanningTreatmentpl29HIFU在離體牛肝組織內形成的線-面-體凝固性壞死區HIFU適形治療計劃HIFU在離體牛肝組織內形成的HIFU適形治療計劃30子宮肌瘤海扶治療及護理課件31術中熱凝固的判斷方法術中監控：

超聲監控灰度變化

MRI監控溫度變化

術中熱凝固的判斷方法術中監控：32實時的超聲影像監控

HIFU治療前HIFU治療后即刻HIFU治療后即刻,活體豬肝臟凝固性壞死區域的實時超聲影像顯影實時的超聲影像監控HIFU治療前33HIFU治療前后,子宮肌瘤凝固性壞死區域的實時超聲影像顯影.HIFU治療子宮肌瘤—臨床應用HIFU治療前HIFU治療后即刻HIFU治療前后,子宮肌瘤凝固性壞死區域的實時超聲影像顯影.34HIFU治療子宮肌瘤的優勢無創無需麻醉無治療中失血安全：并發癥少保留子宮可重復治療HIFU治療子宮肌瘤的優勢無創35適應癥:絕經前、已婚已孕、無生育要求肌壁間、非帶蒂的漿膜下和粘膜下肌瘤數目≤3個前壁肌瘤直徑＞2cm，后壁肌瘤直徑＞4cm直徑＜10cmHIFU治療子宮肌瘤的臨床應用—適應癥適應癥:HIFU治療子宮肌瘤的臨床應用—適應癥36技術局限性

聲通道不夠或焦點不夠（定位篩查）臨床非適應癥急性盆腔炎，慢性盆腔炎急性、亞急性發作T2高信號強化明顯，肌瘤后壁，子宮后位，固定，對縮宮素無反應；要求生育者；絕經后肌瘤不縮小繼續生長者；漿膜下粘膜下帶蒂的肌瘤，尤其是蒂基底部寬度小于50%肌瘤直徑者。子宮肌瘤??；血管型平滑肌瘤；不適合鎮靜鎮痛者。

HIFU治療子宮肌瘤的臨床應用—非適應癥技術局限性聲通道不夠或焦點不夠（定位篩查）HIFU治療37合并嚴重重要器官器質性病變：伴有膠原結締組織病史和下腹部放療史；合并盆腔或生殖道的急性炎癥；合并宮頸的非良性病變；肌瘤肉瘤變；聲通道上有異物置入；不能俯臥1小時者。聲通道上有瘢痕，B超檢查后方組織完全不能顯示，瘢痕寬度>1cm者HIFU治療子宮肌瘤的臨床應用—禁忌癥合并嚴重重要器官器質性病變：HIFU治療子宮肌瘤的臨床應用—38初定位要點在機載超聲上能否看到肌瘤？焦距是否足夠？聲通道是否安全？目的：判斷能不能做HIFU?初定位要點在機載超聲上能否看到肌瘤？目的：判斷能不能做H39HIFU治療方案單獨HIFU治療：所有的肌瘤。內分泌＋HIFU治療：動脈血供豐富的大肌瘤。HIFU＋內分泌治療：癥狀明顯的大肌瘤。內分泌+HIFU+內分泌治療：癥狀明顯的動脈血供豐富的大肌瘤。

HIFU治療方案單獨HIFU治療：所有的肌瘤。40

對MRI上T2WI顯示高信號的肌瘤1、對縮宮素有反應<45歲如患者有治療欲望，需用GnRH(3月）+HIFU治療。如患者拒絕，可單純HIFU治療，但可能療效不佳甚至無效。>45歲多為肌瘤變性，可直接HIFU2、對縮宮素無反應—不采取HIFU治療

對MRI上T2WI顯示高信號的肌瘤41原則上1次治療可以多次治療HIFU治療的次數原則上1次治療HIFU治療的次數42HIFU治療前準備病史：職業、手術史、人流史（人流術后HCG正常）和盆腔炎史。常規檢查：血、尿常規、肝腎功（乳酸脫氫酶）、生化、血糖，心電圖、TCT等術前常規檢查。瘢痕情況婦科情況影像學檢查：超聲檢查MRI檢查HIFU治療前準備病史：職業、手術史、人流史（人流術后HCG43子宮肌瘤治療前準備合并疾病的處理：合并有急、慢盆腔炎，必須抗生素治療宮內節育環取出后皮膚準備：備皮、脫脂、脫氣、腸道準備：飲食（無渣易消化軟食）、導瀉（禁用甘露醇）、灌腸（生理鹽水清潔灌腸）導尿（注生理鹽水）與患者溝通：知情同意書子宮肌瘤治療前準備合并疾病的處理：合并有急、慢盆腔炎，必須抗44HIFU子宮肌瘤治療流程治療區皮膚準備水囊準備安置尿管治療體位定位HIFU治療HIFU子宮肌瘤治療流程治療區皮膚準備45鎮靜鎮痛方案的實施

治療前用藥抗膽堿藥阿托品止吐藥昂丹司瓊或格拉司瓊

鎮靜鎮痛

芬太尼

（0.1mg/支）

主要用于術中鎮痛

咪唑安定

（10mg/支）

主要用于術中鎮靜和遺忘鎮靜深度要求3-4級鎮靜鎮痛方案的實施治療前用藥抗膽堿藥46HIFU治療時機

非月經期，排除早期妊娠有癥狀的慢性盆腔炎患者，給予抗生素1-2周。急性盆腔炎在癥狀控制后3個月。節育環取出3天后，無陰道流血人流術后至少一次正常月經（HCG正常）下腹部手術3個月后HIFU治療時機非月經期，排除早期妊娠47HIFU治療---定位目的：確定鄰近關系和肌瘤范圍體位：俯臥位要點：肌瘤放在治療框內確定肌瘤左右徑的坐標（X-～X+）創造安全的聲通道（聲窗適配球）HIFU治療---定位目的：確定鄰近關系和肌瘤范圍48HIFU治療---治療掃描方式：定點掃描治療基本原則：先深面后淺面首選感興趣區進行試探治療感興趣區---指病人最能耐受的安全區域，通常推薦的區域是指病灶左右徑的1/2、前后徑的1/2、上下徑靠腳側的1/4區域

HIFU治療---治療掃描方式：定點掃描49感興趣區感興趣區50在感興趣區集中持續投放能量，直到出現立即的團塊狀灰度變化，然后沿著灰度擴散范圍治療在感興趣區集中持續投放能量，直到出現立即的團塊狀灰度變化，然51HIFU治療---試探治療試探劑量投放基本原則：選好感興趣區后進行試探治療。輻照時間/冷卻時間首先設定（1s/3s，5遍）×（2～3個循環），若病人無反應，則逐漸按以下的比例進行設定治療：（1s/2s，5遍）×（2～3個循環）（2s/6s，5遍）×（2～3個循環）（2s/5s，5遍）×（2～3個循環）（2s/4s，5遍）×（2～3個循環）（2s/3s，5遍）×（2～3個循環）（2s/2s，5遍）HIFU治療---試探治療試探劑量投放基本原則：選好感興趣區52治療范圍—焦點的分部治療區的邊界與肌瘤的上下（頭足）、左右邊界之間的距離為5-10mm，與內膜之間的距離≥15mm，與肌瘤深面邊界和淺面邊界（骶骨側邊界和腹壁側邊界）的距離為10mm至骶骨表面的距離必須大于15mm治療范圍—焦點的分部治療區的邊界與肌瘤的上下（頭足）、左右53HIFU治療---治療劑量強度調節首先根據病人的反應進行調節其次根據靶區灰度變化來調節

HIFU治療---治療劑量強度調節首先根據病人的反應進行調節54治療中反應治療區痛骶尾部脹痛臀部痛

---正常不適治療中反應治療區痛55治療中反應Ⅰ---放射痛雙側腹股溝韌帶以及臀部皺折以下的雙下肢的任何不適，包括疼痛、酸脹、麻木等，可以出現在下肢的前側或后側，可以是某個局部或整個下肢，提示股神經或坐骨神經受到刺激聲通道沒通過會陰部的情況下會陰部，肛門及其肛周的任何不適，提示陰部神經受到刺激治療子宮肌瘤時出現聲通道以外的區域如臀部外側的任何不適

一旦出現放射痛就立即停止對該點的輻照，改變輻照點治療中反應Ⅰ---放射痛雙側腹股溝韌帶以及臀部皺折以下的雙下56治療中反應Ⅱ---皮膚燙或痛減少病人皮膚發燙的方法：水囊應放置在中軸線靠頭側水囊減壓或治療頭下降讓皮膚血供恢復常見抽脂患者

治療中反應Ⅱ---皮膚燙或痛減少病人皮膚發燙的方法：57停止治療標準Ⅰ

治療前治療后即刻停止治療標準Ⅰ治療前58停止治療標準Ⅱ--沒有團塊狀灰度變化平均功率350W～400W治療強度≥700秒/小時肌瘤直徑每厘米要求達到的輻照時間：超聲到達肌瘤前沒穿過正常肌壁：≥250秒/cm（肌瘤直徑）超聲穿過正常肌壁到達肌瘤：≥350秒/cm（肌瘤直徑）以上3個劑量參數達到最低標準即可停止治療停止治療標準Ⅱ--沒有團塊狀灰度變化平均功率350W～40059HIFU治療后的常規處理治療后膀胱沖洗降溫2次。體位要求觀察2小時。2小時后開始進食流質或半流質飲食。少數病人有輕度腹壁或臀部痛，通常不需要處理?？诜垢腥舅?－5天。粘膜下肌瘤在治療后可能出現短期的陰道分泌物增加，甚至為血性分泌物，屬于正常反應。性生活：第一次月經來潮前禁止性生活，注意避孕保持外陰清潔

HIFU治療后的常規處理治療后膀胱沖洗降溫2次。60治療后特殊處理Ⅰ反應:極少的病人出現皮膚輕-中度灼傷處理:給予對癥(冰敷)及抗炎治療。HIFU治療后,中度皮膚灼傷外觀HIFU治療即刻HIFU治療一天后治療后特殊處理Ⅰ反應:極少的病人出現皮膚輕-中度灼傷HIFU61治療后特殊處理Ⅱ治療中出現放射痛，治療后未出現放射痛區域的不適：治療中或結束：地塞米松30mg分次iv推（總劑量≤30mg）之后

非甾體消炎藥3周，密切觀察是否有異常。治療中出現放射痛，治療當天或治療后第1-14天出現放射痛區域的不適：治療中或結束：地塞米松30mg分次iv推（總劑量≤30mg）之后地塞米松7.5mgtid3天；非甾體消炎藥口服至癥狀消失后再用1周，或癥狀沒消失則用6周。治療后特殊處理Ⅱ治療中出現放射痛，治療后未出現放射痛區域的不62HIFU治療的護理治療區皮膚準備:

清潔皮膚，肥皂水清洗。胃腸道準備：飲食準備(晚24:00禁食禁飲）治療清潔灌腸。留置尿管。心理護理，送入HIFU治療室。HIFU治療的護理治療區皮膚準備:63HIFU治療的護理查對治療前的麻醉配合及治療準備皮膚準備：脫脂、脫氣先用酒精脫脂2遍，再用脫氣水脫氣2遍，范圍與備皮一致麻醉配合：建立靜脈通道、生命體征監護、吸氧和安置麻醉體位麻醉后按治療需要安置治療體位:俯臥位HIFU治療的護理64HIFU治療的護理觀測水溫15～22℃，15～30分鐘觀察水位高于治療區1-2cm監測生命體征管道的護理防止肢體血液循環障礙治療區皮膚的觀察觀察臨近臟器的損傷尿液8觀察神經的損傷HIFU治療的護理觀測水溫15～22℃，15～30分鐘65HIFU治療的護理觀察病人神志變化情況選擇臥位：俯臥位治療區皮膚情況的觀察治療區皮膚溫度的觀察飲食：2小時后開始進食流質或半流質飲食治療病情觀察和護理：體溫、治療區疼痛HIFU治療的護理觀察病人神志變化情況66HIFU治療后的常規處理治療后少數病人可能出現：大便便秘，小便難以排盡感，治療區脹痛、骶尾部脹痛、下肢脹痛一般可以恢復。少數病人治療后可有月經周期暫時改變或經量增多，痛經加重；治療后癥狀明顯改善一般需三個月。HIFU治療后的常規處理治療后少數病人可能出現：大便便秘，小67HIFU治療后的常規處理要注意保護皮膚粘膜下肌瘤在治療后可能出現短期的陰道分泌物增加性生活：1年內工具避孕，3月后可安節育環。保持外陰清潔

HIFU治療后的常規處理要注意保護皮膚68HIFU的療效評價

評價內容：癥狀和體征的變化、子宮和肌瘤大小的變化、肌瘤壞死體積和其變化評價手段：癥狀體征的變化、彩色多普勒超聲、超聲造影和動態增強MRI或CT評價時機：治療后6、12、18、24個月。HIFU的療效評價

評價內容：癥狀和體征的變化、子宮和肌瘤大6932歲子宮肌瘤患者HIFU治療前后