內江市第二人民醫院兒科鄧焰兒童急性細菌感染性腹瀉

內江市第二人民醫院兒科鄧焰兒童急性細菌感染性腹瀉

1兒童急性細菌感染性腹瀉兒童急性細菌感染性腹瀉2急性感染性腹瀉病發病率高我國全人口5歲以下兒童發病率（次/人?年）0.17～0.702.50～3.38全球每年約150萬5歲以下的兒童死于腹瀉病，主要見于亞洲、非洲和拉丁美洲中國兒童急性感染性腹瀉病臨床實踐指南，中華兒科雜志.2016.54(7):483-488急性感染性腹瀉病發病率高我國全人口5歲以下兒童3急性感染性腹瀉病危害大急性腹瀉病水電解質紊亂感染中毒癥狀死亡腹瀉遷移不愈營養不良生長發育遲緩急性感染性腹瀉病危害大急性腹瀉病水電解質紊亂死亡腹瀉遷移不愈4文本輪狀病毒、諾如病毒最為常見病毒大腸埃希菌屬、彎曲菌屬沙門菌屬、志賀菌屬常見細菌【病原學】常見文本輪狀病毒、諾如病毒最為常見病毒大腸埃希菌屬、彎曲菌屬5【發病季節】我國小兒感染性腹瀉病每年有2個發病季節高峰1、6、7、8月，主要病原為致瀉性大腸埃希菌和痢疾桿菌2、10、11、12月，主要病原為輪狀病毒中華兒科雜志.2016.54(7):483-488【發病季節】我國小兒感染性腹瀉病每年有2個發病季節高峰16致瀉大腸埃希菌腸炎

大腸埃希菌大部分是人與動物的腸道的正常共生菌群，但也發現部分血清型可致人類腹瀉病，對這類細菌稱為致瀉大腸埃希菌，是5歲以下嬰幼兒常見的疾病。目前已知的致瀉大腸埃希菌包括產毒素大腸埃希菌、致病性大腸埃希菌、侵襲性大腸埃希菌、吸附性大腸埃希菌及出血性大腸埃希菌。

【臨床表現】發病年齡主要表現產毒素大腸埃希菌（ETEC）腸炎3歲以下嬰幼兒急性起病、發熱、嘔吐、頻繁多次水樣便，多伴有脫水酸中毒。致病性大腸埃希菌（EPEC）腸炎3歲以下嬰幼兒急性起病，發熱、嘔吐、腹瀉侵襲性大腸埃希菌（EIEC）腸炎成人和兒童易感急性起病，發熱、腹痛、腹瀉、里急后重，黏液、膿血便黏附性大腸埃希菌（EAEC）腸炎不分年齡，人群普遍易感腹瀉水樣便、低熱或不發熱、腹脹、腹部絞痛、惡心、嘔吐、排便有緊迫感，里急后重出血性大腸埃希菌（EHEC）腸炎EHECO157：H715歲以下兒童常見特發性、痙攣性腹痛；血性糞便；低熱或不發熱；嚴重者可致溶血尿毒綜合征、血栓性血小板減少性紫癜等并發癥1.方鶴松.小兒腹瀉病學.北京人民衛生出版社,2009,P327-3482.

李蘭娟，任紅主編.傳染病學.北京:人民衛生出版社.2013,P169

【診斷】流行病學史+臨床癥狀特點+實驗室檢查即可確診。致瀉大腸埃希菌腸炎大腸埃希菌大部分是人與動物的腸道7

【產毒素大腸埃希菌腸炎診斷依據】診斷依據臨床癥狀水樣便；好發于夏季6、7、8月大便常規化驗沒有白細胞和紅細胞確診依據細菌培養+腸毒素試驗，也可做PCR檢測

【致病性大腸埃希菌腸炎診斷依據】診斷依據臨床癥狀夏季多見，頻繁水樣便、常伴脫水酸中毒流行病學社會上的流行疫情糞便檢查外觀黃色稀水樣，鏡檢沒有白細胞或少量白細胞（小于5個）確診依據糞便培養+血清分型1.方鶴松.腹瀉病學.北京人民衛生出版社,2009,P327-340

【侵襲性大腸埃希菌腸炎診斷依據】診斷依據臨床癥狀急性起病、腹痛、腹瀉、黏液膿血便流行病學有不潔飲食史確診依據糞便培養+血清分型+侵襲試驗，或PCR檢測【產毒素大腸埃希菌腸炎診斷依據】診斷依據臨床癥狀水樣便；好8

【黏附性大腸埃希菌腸炎診斷依據】診斷依據臨床癥狀腹瀉、嘔吐、腹脹、腹痛等胃腸道癥狀Hep-2黏附測定檢測EAEC的金指標確診依據需依據糞便培養作血清學分型DNA探針測定PCR測定

【出血性大腸埃希菌腸炎診斷依據】診斷依據臨床癥狀腹痛、腹瀉（先水樣便后血性糞便），低熱或不發熱流行病學社會流行疫情糞便檢查多數陰性，鏡檢少數可見白細胞>10個/HP，可見紅細胞血常規檢測白細胞計數升高病原學檢測PCR測定鋇灌腸或結腸鏡檢查發現右半結腸炎提示有EHEC腸炎1.方鶴松.腹瀉病學.北京人民衛生出版社,2009,P340-348【黏附性大腸埃希菌腸炎診斷依據】診斷依據臨床癥狀腹瀉、嘔吐9細菌性痢疾

細菌性痢疾（簡稱菌痢）是由志賀菌屬引起的急性腸道傳染病。各年齡組小兒均易感，多見于3歲以上兒童1。【流行病學】

1994-2003年的監測數據顯示菌痢的報告發病數從87.83萬例降至49.05萬例，全國發病率從75.2/10萬降至39.4/10萬，總體看有逐年下降的趨勢。其中，兒童和農民發病人數較多，0-10歲兒童占總發病數的40%以上2。2009年菌痢全國發病率為20.28/10萬。其中，0~4歲人群的發病率為108.90/10萬3。【病原學】志賀菌屬4B群福氏志賀菌（57.21%）D群宋氏志賀菌（42.42%）A群痢疾志賀菌（0.25%）C群鮑氏志賀菌（0.12%）【臨床表現1】發熱腹痛腹瀉黏液膿血便1.方鶴松.小兒腹瀉病學.北京人民衛生出版社,2009,P3482.全國細菌性痢疾監測方案3.隋吉林,等.疾病監測.2010,25(12):947-9504.鐘豪杰,等.中華流行病學雜志.2010,31(3):304-307細菌性痢疾細菌性痢疾（簡稱菌痢）是由志賀菌屬引起10【診斷標準】診斷標準流行病學史

患者有不潔飲食及與菌痢患者接觸史臨床表現癥狀及體征典型病例：起病急，發熱，體溫為低熱或高熱，腹瀉、大便為每日5~10次，多者10~30次，糞便帶黏液及膿血。有惡心、嘔吐，陣發性腹痛。腹部有輕壓痛。便后有里急后重下墜感。不典型病例：不發熱或只有微熱，無中毒癥狀，輕度腹瀉、稀便、糞便內只有黏液無膿血。只有糞便培養陽性能確診3。中毒性菌痢：以2~7歲兒童多見，起病急驟，突起畏寒、高熱，病勢兇險，全身中毒癥狀兇險，可有嗜睡、昏迷及抽搐，迅速發生循環和呼吸衰竭。開始時無腹痛、腹瀉癥狀1。實驗室檢查糞便常規檢查白細胞或膿細胞≥15/HPF（400倍），可見紅細胞、吞噬細胞病原學檢查糞便培養志賀菌陽性病例分類臨床表現或實驗室檢查疑似病例腹瀉，有膿血便或黏液便或水樣便或稀便，伴有里急后重癥狀，尚未確定其他原因引起的腹瀉者。臨床診斷病例同時具備流行病學史和臨床表現，且糞便常規檢查中白細胞或膿細胞≥15/HPF（400倍），可見紅細胞、吞噬細胞，并排除其他原因引起的腹瀉。確診病例臨床診斷病例，且糞便培養志賀菌陽性1.李蘭娟，任紅主編.傳染病學.北京:人民衛生出版社.2013,P1802.2008年細菌性和阿米巴樣痢疾診斷標準/中華人民共和國衛生部公布3.方鶴松.小兒腹瀉病學.北京人民衛生出版社,2009,P348

【診斷】根據流行病學史、癥狀體征及實驗室檢查進行綜合診斷，確診依賴于實驗室的檢查1診斷及病例分類標準【診斷標準】診斷標準流行病學史11非傷寒沙門菌感染

沙門菌感染是指傷寒、副傷寒甲、乙、丙以外的沙門菌感染，亦稱非傷寒沙門菌感染。多侵犯2歲以內多病體弱的嬰兒，尤其是新生兒1。

【臨床表現】臨床分型致病菌臨床表現急性胃腸炎型（食物中毒）腸炎沙門菌和鼠傷寒沙門菌嘔吐、腹瀉，年長兒訴腹痛、高熱。腹瀉多表現頑固、難治。每日大便6~15次。敗血癥型（傷寒型）精神萎靡、嗜睡、驚厥、昏迷，充血性皮疹多見

【診斷】癥狀特點+實驗室檢查即可診斷。1.方鶴松.小兒腹瀉病學.北京人民衛生出版社,2009,P389-399

【診斷依據】診斷依據癥狀特點食物中毒型：有不潔飲食史，以吐瀉為主，多為水樣便胃腸炎型以大便多樣化為特點，腹瀉頑固不易控制。末梢血化驗白細胞總數增高大便常規化驗白細胞增多，可見少量紅細胞糞便和血培養陽性是最準確的確診依據。非傷寒沙門菌感染沙門菌感染是指傷寒、副傷寒甲、乙12【治療方法】補液治療藥物治療補鋅治療飲食治療時機劑量療程飲食調整口服補液靜脈補液鼻飼管補液抗生素抗病毒藥物非特異藥物

益生菌蒙脫石消旋卡多曲中藥【治療方法】補液治療藥物治療補鋅治療飲食治療時機飲食調整口服13根據家長和看護者對患兒大便性狀改變和住訴為大便次數比平時增多診斷為腹瀉評估病情，是否需住院治療（參照住院指征）評估有無脫水輕度或無脫水重度脫水補液、補鋅及營養管理癥狀好轉停止治療是門診/住院治療補液、補鋅及營養管理判斷細菌性腹瀉vs病毒性腹瀉（參照區分指征）病毒性腹瀉細菌性腹瀉行糞便標本細菌培養確定病原菌【診療流程】霍亂弧菌***：具有旅行經歷的確診或疑似患兒推薦使用阿奇霉素（10mg/kg/d，持續3天，或者單劑量20mg/kg）

a志賀氏菌：證明或疑似志賀氏菌的患兒推薦口服阿奇霉素（第1天阿奇霉素12mg/Kg;2~5天6mg/Kg);頭孢曲松鈉(50mg/kg,im或iv，2-5天）

a艱難梭菌：中重度患兒推薦使用甲硝唑(30mg/kg/d,10天）a癥狀惡化非傷寒沙門菌：高風險的患兒推薦使用頭孢曲松（50-100mg/kg/d）

a彎曲桿菌**：空腸彎曲菌胃腸炎患兒推薦使用阿奇霉素(10mg/kg/d，持續3天，或者單劑量30mg/kg)a用藥后48h進行評估，3天后進行隨訪**由彎曲菌引起的小腸結腸炎為空腸彎曲菌腸炎，以發熱、腹痛、腹瀉、稀水便、膿血便為主要表現。***由O1和O139霍亂弧菌引起的急性腸道傳染病為霍亂，典型臨床表現為劇烈腹痛、嘔吐以及由此引起的脫水、電解質紊亂、低血容量性休克。a使用人群為臨床診斷為急性胃腸炎(可能由感染引起的腹瀉和/或嘔吐)的5歲或5歲以下歐洲兒童，排除患有慢性疾病或免疫缺陷性疾病等危險疾病因素的患兒。1.中華兒科雜志.2009;47(8):634-62.方鶴松.小兒腹瀉病學.北京人民衛生出版社,2009,P366,P4093.JPediatrGastroenterolNutr.

2014

Jul;59(1):132-52區分指征：一般情況下，臨床表現也無法區分。但高燒>40℃、便血、腹痛和中樞神經系統受累可提示是細菌性腹瀉；嘔吐和呼吸癥狀則提示為病毒性腹瀉。不推薦C反應蛋白和原降鈣素作為細菌性腹瀉的常規鑒定方法。產腸毒素大腸桿菌a：阿奇霉素(10mg/kg/d，持續3天)a產志賀毒素大腸桿菌：不推薦抗生素治療a根據家長和看護者對患兒大便性狀改變和住訴為大便次數比平時增多14【門診/住院治療標準】滿足下列標準之一者，建議門診/住院治療。1.腹瀉患者家庭治療未好轉。2.腹瀉劇烈，大便次數多或腹瀉量大。3.不能正常飲食。4.頻繁嘔吐、無法口服給藥者。5.發熱（<3個月嬰兒體溫>38°C，3~36個月幼兒體溫>39°C）。6.明顯口渴，發現脫水體征，如眼窩凹陷、淚少、黏膜干燥或尿量減少等神志改變，如易激惹、淡漠、嗜睡。7.糞便帶血。8.年齡<6個月、早產兒，有慢性病史或合并癥。【大便培養指征】

疑似細菌感染時，出現以下因素。C級循證證據1.有大便帶血病史，含或不含黏液2.突發腹瀉，大便每日4次以上，且腹瀉前無嘔吐3.體溫>40°C5.最初24h內大便≥5次。D級循證證據1.全身不適，嚴重或持續腹瀉2.病史提示食物中毒的可能3.近期有海外旅游史中華兒科雜志.2009;47(8):634-6實用兒科臨床雜志.2010;25(7):533-6汪復.實用抗感染治療學（第2版）,2012年4月,p700-1【療程】1.志賀菌：抗生素治療藥物療程5~7天。2.霍亂弧菌：抗生素治療藥物療程均為3天3.非傷寒沙門菌：抗生素治療藥物療程一般為7天【門診/住院治療標準】1.腹瀉患者家庭治療未好轉。2.腹15LOREMIPSUMDOLOR

《中國兒童急性感染性腹瀉臨床實踐指南》抗生素推薦意見病原菌抗生素適應癥推薦藥物大腸埃希菌產毒性、侵襲性、致病性表現為黏液膿便時三代頭孢（C）亞胺培南（A）（ESBLs）阿米卡星（C）磷霉素（D）產志賀毒素大腸桿菌（出血性）不推薦使用抗生素，高熱和中毒癥狀嚴重者可應用空腸彎曲菌病情重、高熱、血性便、病程延長1周以上，在發病3天內用藥最有效（A）阿奇霉素紅霉素鼠傷寒沙門氏菌推薦使用抗生素（B）三代頭孢亞胺培南（ESBLs）艱難梭菌停用原有抗生素，仍有嚴重腹瀉者甲硝唑（C）萬古霉素（D）中華兒科雜志.2016.54(7):483-488LOREMIPSUMDOLOR病原菌抗生素適應癥推薦16國外兒童指南推薦2014年ESPGHAN/ESPID兒童急性胃腸炎管理指南a病原體抗生素治療的適應癥首選藥物備選藥物志賀菌證明或疑似志賀菌病口服：阿奇霉素（第1天阿奇霉素12mg/Kg;2~5天6mg/Kg);頭孢曲松鈉(50mg/kg,im或iv，2-5天

頭孢克肟（8mg/kg/d);對于敏感菌株,TMP/SMX(TMP：8mg/kg/d)或氨芐西林(100mg/kg/d)或萘啶酮酸(55mg/kg/d)沙門氏菌(非傷寒類)高風險患兒應用抗生素治療，以減少菌血癥和腸外感染風險頭孢曲松鈉(50-100mg/kg/d)阿奇霉素(10mg/kg/d);對于敏感菌株:TMP/SMX(TMP：8mg/kg/d)彎曲桿菌建議用抗生素治療痢疾癥狀的空腸彎曲菌胃腸炎，在發病3天內用藥最有效阿奇霉素(10mg/kg/d，持續3天，或者單劑量30mg/kg)若敏感：多西環素(>8歲) 產腸毒素大腸桿菌推薦抗生素治療，主要是旅行者腹瀉阿奇霉素(10mg/kg/d，持續3天) 頭孢克肟（8mg/kg/d，5天）;TMP/SMX（TMP：8mg/kg/d)；利福昔明(>12歲,600mg/d,3d） 產志賀毒素大腸桿菌不推薦使用抗生素--霍亂弧菌具有旅行經歷的確診或疑似病例推薦使用抗生素治療

阿奇霉素（10mg/kg/d，持續3天，或者單劑量20mg/kg）多西環素(>8歲)或環丙沙星(>17歲)，或TMP/SMX(易感人群) 艱難梭菌中、重度病例推薦抗生素治療甲硝唑(30mg/kg/d,10天)

TMP/SMX：甲氧芐氨嘧啶/磺胺甲