會(huì)診角度談普米克令舒在氣道炎癥管理的應(yīng)用會(huì)診角度談普米克令舒1大家已經(jīng)熟悉：普米克令舒在慢性氣道疾病的應(yīng)用

如支氣管哮喘急性發(fā)作COPD急性加重作為呼吸科醫(yī)生：應(yīng)該了解普米克令舒在其他慢性氣道疾病中的應(yīng)用

如圍手術(shù)期氣道慢性炎癥性疾病大家已經(jīng)熟悉：作為呼吸科醫(yī)生：2手術(shù)對(duì)呼吸系統(tǒng)的影響及其對(duì)策霧化吸入治療的作用及其影響因素吸入激素在霧化吸入治療中的作用主要內(nèi)容手術(shù)對(duì)呼吸系統(tǒng)的影響及其對(duì)策霧化吸入治療的作用及其影響因素吸3手術(shù)對(duì)呼吸系統(tǒng)的影響對(duì)肺功能的影響包括：

肺通氣功能肺換氣功能術(shù)后所產(chǎn)生的并發(fā)癥包括：

感染支氣管痙攣肺栓塞手術(shù)對(duì)呼吸對(duì)肺功能的影響包括：4手術(shù)對(duì)呼吸系統(tǒng)的影響手術(shù)對(duì)呼吸系統(tǒng)的影響5圍手術(shù)期肺部并發(fā)癥的發(fā)生率（胸部和上腹部手術(shù)）其它并發(fā)癥肺部并發(fā)癥支氣管炎占15%肺栓塞占1%肺不張占1.7%支氣管痙攣占1%肺炎占16%圍手術(shù)期肺部并發(fā)癥的發(fā)生率（胸部和上腹部手術(shù)）其它并發(fā)癥肺部6氣管粘膜糜爛肺膨脹不全麻醉藥高濃度氧氣管插管機(jī)械通氣

氣道粘膜機(jī)械性損傷導(dǎo)致呼吸屏障破壞胸腔內(nèi)負(fù)壓消失生理無(wú)效腔和分流增加

減弱肺血管收縮反應(yīng)抑制呼吸功能全身麻醉對(duì)氣道的影響麻醉時(shí)間>3小時(shí)，術(shù)后肺部并發(fā)癥明顯增加氣管粘膜糜爛麻醉藥高濃度氧氣管插管機(jī)械通氣氣道粘膜胸7上腹部手術(shù)對(duì)肺功能的影響中華麻醉學(xué)雜志1994，14（1）手術(shù)麻醉對(duì)肺功能的影響上腹部手術(shù)對(duì)肺功能的影響中華麻醉學(xué)雜志1994，14（8氣管內(nèi)麻醉對(duì)肺功能的影響更大上腹部手術(shù)對(duì)肺功能的影響中華麻醉學(xué)雜志1994，14（1）氣管內(nèi)麻醉對(duì)肺功能的影響更大上腹部手術(shù)對(duì)肺功能的影響中華9氣道炎癥是影響肺功能的主要病理改變之一行氣管插管吸入全麻的患者，多種因素對(duì)氣道的刺激，可誘發(fā)氣道痙攣、炎癥和水腫。老年患者、合并呼吸系統(tǒng)疾病患者，有吸煙史的患者氣道局部防御能力較低，術(shù)后較易出現(xiàn)急性或慢性氣道炎癥反應(yīng)。氣道炎癥反應(yīng)使平滑肌張力增高，氣道粘膜水腫，氣道口徑減小，呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性下降，從而影響肺功能。房潔渝等.中華麻醉學(xué)雜志2005;25:714-5.氣道炎癥是影響肺功能的主要病理改變之一行氣管插管吸入全麻1011氣道炎癥是圍手術(shù)期氣道疾病加重和肺部并發(fā)癥核心機(jī)制之一11氣道炎癥是圍手術(shù)期氣道疾病加重和肺部并發(fā)癥核心機(jī)制之一11病理/細(xì)胞/細(xì)胞因子炎癥介質(zhì)/等研究方法及內(nèi)容臨床癥狀咳嗽/氣促/咳痰等戒煙COPD指南GOLD哮喘指南GINAAR+哮喘ARIA疾病針對(duì)性治療無(wú)創(chuàng)通氣抗生素治療：AECOPD/哮喘/支擴(kuò)吸煙（尼古丁依賴(lài)）AR/鼻息肉/竇炎OSAS/肥胖/GERD等核心治療ICS+支氣管擴(kuò)張劑無(wú)亞臨床或表現(xiàn)正常應(yīng)激創(chuàng)傷等手術(shù)并發(fā)癥麻醉術(shù)中術(shù)后支氣管痙攣肺不張肺部感染低氧血癥呼吸衰竭有病理/細(xì)胞/細(xì)胞因子研究方法及內(nèi)容臨床癥狀戒煙COPD/哮喘12圍手術(shù)期患者肺部管理認(rèn)真詢問(wèn)病史

注意點(diǎn)：咳嗽、咳痰、呼吸困難、吸煙史、疾病誘發(fā)和緩解因素、治療史詳細(xì)體格檢查

體型與外貌、呼吸情況（呼吸頻率、呼吸模式）)、有無(wú)桶狀胸、胸部聽(tīng)診、肺部叩診、頸靜脈怒張，肝頸返流征(+)、心臟聽(tīng)診術(shù)前肺功能評(píng)估

手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)范圍評(píng)估圍手術(shù)期患者肺部管理認(rèn)真詢問(wèn)病史13術(shù)前準(zhǔn)備呼吸道準(zhǔn)備——清潔呼吸道廓清氣道：霧化吸入

-糖皮質(zhì)激素（基礎(chǔ)病史，臨床癥狀）

-祛痰藥：沐舒坦

-支氣管擴(kuò)張劑體位引流胸背部拍擊體液平衡：輸液、利尿術(shù)前準(zhǔn)備呼吸道準(zhǔn)備——清潔呼吸道14術(shù)后處理：保持呼吸道通暢

盡早開(kāi)始霧化吸入

支氣管擴(kuò)張劑：利于痰液排出，解除水腫和支氣管痙攣，盡量保持氣道的通暢方案：

選用支氣管擴(kuò)張劑、糖皮質(zhì)激素及祛痰藥物

糖皮質(zhì)激素（普米克令舒）祛痰藥（沐舒坦）

β2受體激動(dòng)劑鼓勵(lì)主動(dòng)咳嗽、拍擊胸壁，體位引流國(guó)外醫(yī)學(xué)呼吸系統(tǒng)分冊(cè)2003;23(2):76-8.術(shù)后處理：保持呼吸道通暢盡早開(kāi)始霧化吸入國(guó)外醫(yī)學(xué)呼吸系統(tǒng)分15手術(shù)對(duì)呼吸系統(tǒng)的影響及其對(duì)策霧化吸入治療的作用及其影響因素吸入激素在霧化吸入治療中的作用主要內(nèi)容手術(shù)對(duì)呼吸系統(tǒng)的影響及其對(duì)策霧化吸入治療的作用及其影響因素吸16吸入療法較全身用藥具有更直接、起效快和副作用少的優(yōu)勢(shì)吸入療法較全身用藥具有更直接、起效快和副作用少的優(yōu)勢(shì)17吸入方法氣霧吸入氣霧吸入＋儲(chǔ)霧罐干粉吸入霧化吸入射流霧化超聲霧化吸入方法氣霧吸入18腸道門(mén)靜脈肝全身血循環(huán)首過(guò)代謝設(shè)定定量到病人的劑量肺沉積量吸入時(shí)，全身生物利用度是肺和經(jīng)口部分的總和吸入治療腸道門(mén)靜脈肝全身血循環(huán)首過(guò)代謝設(shè)定定量到病人19霧化吸入氣霧劑氣霧劑+儲(chǔ)霧罐霧化吸入治療的肺內(nèi)沉積高霧化吸入氣霧劑氣霧劑+儲(chǔ)霧罐霧化吸入治療的肺內(nèi)沉積高20讓霧化吸入治療更高效的發(fā)揮作用，增加吸入藥物顆粒在肺的沉積率讓霧化吸入治療更高效的發(fā)揮作用，增加吸入藥物顆粒在肺的沉積率21PIF與FEV1的相關(guān)性020406080100020406080100PIF（L/min）FEV1%AgeandAgeingR=0.68(p<0.0001)PIF與FEV1的相關(guān)性022年齡對(duì)PIF的影響14012010080604020034567891011AgeyrsPIFL·min-1EurRespirJ1998;11:350–354年齡對(duì)PIF的影響1403423年齡、疾病的嚴(yán)重程度與PIFAgeandAgeing657075808590年齡（歲）0102030405060708090100PIF（L/min）R=0.84(p<0.0001)MildCOPDModerateCOPDSevereCOPD年齡、疾病的嚴(yán)重程度與PIFAgeandAgeing6524１．霧粒大小5m太大0.5m太小1-5m理想范圍中央氣道 5-10μm（氣管和支氣管）中間氣道 3-5μm（支氣管）末梢氣道 0.5-3μm(末梢支氣管，肺泡）影響藥物沉積的因素１．霧粒大小影響藥物沉積的因素25成人口吸和鼻吸肺部藥量沉積的比較Everardetal,1993OralinhalationNasalinhalation10090807060504030Proportionofinhaleddose

inthelungs(%)Mean成人口吸和鼻吸肺部藥量沉積的比較Everardetal,26噴射霧化器氣流速與霧粒大小的關(guān)系Newmanetal,19868642Massmedianaerodynamicdiameter(μm)6Flowrate(litres/minute)InspironMininebBirdDeVilbiss646AcornTurretCirrusHudsonUpdraft-281012噴射霧化器氣流速與霧粒大小的關(guān)系Newmanetal,27壓縮機(jī)對(duì)霧化器輸出霧粒直徑的影響Newman,19898642Proportionofaerosolmasswithmediandiameter<5μm(%)MedicAidCR60

compressorHudsonUpdraft-2PortaNeb50compressorTurretCirrusDeVilbiss646BirdInspironMininebAcornPari360p<0.05p<0.02*********壓縮機(jī)對(duì)霧化器輸出霧粒直徑的影響Newman,19898P28影響藥物肺沉積的因素29年齡疾病的嚴(yán)重程度氣道狀態(tài)/氣道重塑氣道分泌物多少配合程度呼吸頻率和深淺耐受性和安全性依從性患者霧化儀器選擇空氣壓縮機(jī)霧粒大小霧化液量霧化時(shí)間霧化間隔霧化氣霧的溫度霧化裝置患者體位有無(wú)氣管切開(kāi)療效的評(píng)價(jià)指標(biāo)吸入的藥物單藥或聯(lián)合藥物患者的心理因素單純霧化或聯(lián)合pMDI其他影響藥物肺沉積的因素29年齡患者霧化儀器選擇霧化裝置患者體位29手術(shù)對(duì)呼吸系統(tǒng)的影響及其對(duì)策霧化吸入治療的作用及其影響因素吸入激素在霧化吸入治療中的作用主要內(nèi)容手術(shù)對(duì)呼吸系統(tǒng)的影響及其對(duì)策霧化吸入治療的作用及其影響因素吸30治療氣道炎癥，預(yù)防和減少?lài)中g(shù)期肺部并發(fā)癥的最有效的手段：吸入糖皮質(zhì)激素+支氣管擴(kuò)張劑治療氣道炎癥，預(yù)防和減少?lài)中g(shù)期肺部并發(fā)癥的最有效的手段：31激素累計(jì)量增加IPA的發(fā)病率<20入院前激素用量mg/d≥20入院前激素累積量mg100-700<100>700住院激素累積量mg100-700<100>700GuineaJetal.ClinMicrobiolInfect.2010:870IPA非IPA4943.424941.51.918.877.350.55.92.74310.72.156.524.70102030405060708090激素累計(jì)量增加IPA的發(fā)病率<20入院前激素≥20入院前激素32大劑量短期使用普米克?令舒?對(duì)血漿皮質(zhì)醇濃度無(wú)顯著量效影響WilsonAM,etal.SystemicBioactivityprofilesoforalprednisoloneandnebulizedbudesonideinadultasthmatics.Chest.1998;114:1022-7.普米克令舒用法用量詳見(jiàn)說(shuō)明書(shū)研究結(jié)果顯示：強(qiáng)的松龍具有顯著的劑量依賴(lài)性血漿皮質(zhì)醇抑制作用（P<0.0001),而霧化普米克?令舒?即使4mg/天時(shí)未產(chǎn)生血漿皮質(zhì)醇抑制作用，耐受性良好。

(入選患者平均年齡34.7歲)大劑量短期使用普米克?令舒?對(duì)血漿皮質(zhì)醇濃度無(wú)顯著量效影響W33霧化吸入布地奈德不會(huì)引起患者血糖水平升高，

而全身用皮質(zhì)激素使血糖水平急劇上升BD,支氣管舒張劑;BUD,布地奈德;PRED,強(qiáng)的松龍.三組患者治療前后的血糖時(shí)間曲線霧化吸入布地奈德不會(huì)引起患者血糖水平升高，

而全身用皮質(zhì)激素34布地奈德是唯一FDA批準(zhǔn)的霧化吸入糖皮質(zhì)激素11.SzeflerSJ,etal.Safetyprofileofbudesonideinhalationsuspensioninthepediatricpopulation:worldwideexperience.AnnAllergyAsthmaImmunol.2004;93:83–90.2.楊媛華，中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào).2009FDA批準(zhǔn)可用于霧化吸入的糖皮質(zhì)激素布地奈德二丙酸倍氯米松地塞米松曲安奈德X√XX糖皮質(zhì)激素的注射劑型如地塞米松、氫化可的松等經(jīng)呼吸道局部霧化吸入時(shí)，產(chǎn)生的霧化顆粒較大，達(dá)不到3~5μm的有效顆粒，因而藥物只能沉積在大氣道。由于其結(jié)構(gòu)中無(wú)親脂性基團(tuán)，因而與糖皮質(zhì)激素受體的親和力較低，局部抗炎作用弱。其水溶性較大，與氣道黏膜組織結(jié)