羅國剛

Email:lguogang@163.com頭痛的背后--

診治思路與心得羅國剛頭痛的背后--

診治思路與心得頭痛概況約90%的人一生中至少經歷過一次頭痛頭痛是神經科最常見癥狀，PCP門診前十位主訴頭痛鑒別診斷涉及所有科室，各種各樣的疾病都可表現出頭痛癥狀絕大多數頭痛為良性病變，極少數是威脅生命疾病所致頭痛概況約90%的人一生中至少經歷過一次頭痛頭痛的背后-診治思路與心得課件1-yearprevalencesis:migraine9.3%(8.5-10.1%)

TTH10.8%(9.9-11.6%)1-yearprevalencesis:頭痛患病率全球范圍內頭痛患病率約46%，偏頭痛約11%，緊張型頭痛約42%，慢性頭痛約3%。頭痛診斷缺乏客觀有效檢查手段，我國頭痛診斷和治療不盡人意。頭痛患病率全球范圍內頭痛患病率約46%，偏頭痛約11%，緊張1-yearprevalencesis:

Migraine9.3%

(8.5-10.1%)

TTH10.8%(9.9-11.6%)

Headache.2012;52(4):582-591.1-yearprevalencesis:頭痛危害WHO：嚴重頭痛殘疾程度等同于四肢癱瘓、抑郁或癡呆;全球因頭痛造成的疾病負擔大于腦血管疾病。偏頭痛-全球前20位致殘性疾病之一,造成功能殘疾在全體人群中排第19位,在女性中排第12位(2001,WHO).頭痛危害WHO：嚴重頭痛殘疾程度等同于四肢癱瘓、抑郁或癡呆;常見慢性疾病的DALYSelcoSL,etal.Neurology.2005;64(S1):A421常見慢性疾病的DALYSelcoSL,etal.Ne曹操(公元155-220)“頭痛欲裂,不可忍”佗曰：“大王頭腦疼痛，因患風而起。病根在腦袋中，風涎不能出，枉服湯藥，不可治療。某有一法：先飲麻沸湯，然后用利斧砍開腦袋，取出風涎，方可除根。”《三國演義》第七十八回

曹操(公元155-220)VincentvanGogh(1853~1890)無法忍受的頭痛、間歇性精神錯亂、沉默、憂郁、靦腆、困窘。自殺時年僅37歲。

“苦難沒有盡頭”VincentvanGogh加歇醫生(VincentvanGogh)

1990年5月15日，3分鐘內以$8250萬美元天價拍賣。創下當時藝術品拍賣價格的世界最高記錄。

加歇醫生

王義夫因頭痛發作,最后一槍僅打出“6.5環”，以0.1環之差痛失冠軍。1996，Atlanta.OlympicGames何振梁：“你已經盡了全力，大家認為你是好樣的”王義夫因頭痛發作,最后一槍僅打出“6.5環”，以0.1環之基本概念診治思路臨床心得頭痛寧與偏頭痛頭痛討論要點基本概念頭痛討論要點頭痛產生機制-

痛敏結構與適宜刺激

顱內外動脈擴張--血管性頭痛，多見于顱內感染、代謝性疾病、中毒性疾病。顱內痛敏組織被牽拉或移位--牽引性頭痛，多見于顱內腫瘤、血腫、腦積水和低顱壓。顱內外痛敏組織炎癥--腦膜刺激性頭痛，多見于SAH、結核性腦膜炎、外傷后腦膜炎。頭痛產生機制-

痛敏結構與適宜刺激顱內外動脈擴張--血管性痛敏結構與適宜刺激顱外肌肉收縮--緊張型頭痛傳導痛覺的顱神經和頸神經直接受損或炎癥刺激--三叉神經痛、枕神經痛。眼、耳、鼻、鼻竇、牙齒牙齦粘膜病變引起疼痛擴散--牽涉性頭痛，見于青光眼、鼻竇炎、牙周膿腫等。高級神經活動障礙--神經癥和重征精神病。痛敏結構與適宜刺激顱外肌肉收縮--緊張型頭痛頭痛診斷思路?詳細詢問病史，排除繼發性頭痛。問診重點：起病方式部位性質有無先兆和伴隨癥狀持續時間誘發或緩解因素?確定為原發性頭痛，四級診斷法頭痛診斷思路?詳細詢問病史，排除繼發性頭痛。原發性頭痛四級診斷法Ⅰ級：分清原發性？繼發性？Ⅱ級：那一種原發性：偏頭痛、叢集性頭痛、緊張型頭痛、不明原因的原發性頭痛？Ⅲ級：原發性頭痛的亞型：有無先兆、伴不伴發頭痛等？Ⅳ級：原發性頭痛的亞亞型：如有先兆偏頭痛是典型先兆伴偏頭痛，還是典型先兆伴非偏頭痛性頭痛，還是單純性先兆？原發性頭痛四級診斷法Ⅰ級：分清原發性？繼發性？頭痛顱神經痛,中樞性和原發性面痛及其它頭痛繼發性頭痛原發性頭痛緊張型頭痛叢集性頭痛和其它三叉自主神經性頭痛其它原發性頭痛偏頭痛無先兆有先兆典型先兆伴偏頭痛偏癱性偏頭痛基底型偏頭痛單純典型性先兆典型先兆伴非偏頭痛性頭痛頭痛顱神經痛,中樞性繼發性頭痛原發性頭痛緊張型頭痛叢集性頭繼發性頭痛警示癥候1.驟起、漸重，伴意識障礙、眩暈、嘔吐。2.伴顱神經損害體征或/和腦膜刺激征。3.系統疾病癥候:發熱、皮疹、頸強、休克等。4.特殊全身狀況：免疫抑制、凝血障礙或抗凝治療、妊娠或產褥期、腫瘤。5.咳嗽、屏氣、用力時誘發。繼發性頭痛警示癥候1.驟起、漸重，伴意識障礙、眩暈、嘔吐。Redflagsforsecondheadaches:SNOOP4SystemicsymptomsandsignsNeurologicsymptomsorsignsOnset:peakatonsetor<1minuteOlder:afterage50yearsPreviousheadache:patternchangePostural,positionalaggravationPrecipitatedbyValsalva,exertion,etc.PapilledemaSilbersteinSDetal.Wolff’sHeadacheandOtherHeadPain.8thed.NewYork:OxfordUniversityPress;2008:315-377DodickD.NEnglJMed.2006;354:158-165BigalMEetal.JHeadachePain.2007;8:263-272Redflagsforsecondheadaches頭痛的背后-診治思路與心得課件繼發性頭痛特點a.明確的病史：外傷、感染、腦血管意外等。b.多為全頭部脹痛或悶痛、頭痛定位不明確。c.多伴頭暈、惡心、煩躁等癥狀，多無搏動性、無畏聲、畏光，非發作性。d.有神經系統定位體征：眼肌麻痹、腦膜刺激征、肌陣攣、癲癇發作等。e.頭痛持續時間長、病程有波動性。隨著原發病治療，頭痛癥狀明顯波動。繼發性頭痛特點a.明確的病史：外傷、感染、腦血管意外等。注意休息！頭痛少一點!!!注意休息！頭痛少一點!!!男29歲“頭痛50余天,發熱30天”50天前出現雙側額、頂、顳憋脹性頭痛，不伴惡心、嘔吐及畏聲、畏光、坐位時明顯。口服“止疼片”可減輕。30天前漸出現發熱，體溫波動37.5-38.2℃，伴鼻塞、咽痛。既往體健。N.S查體：（-）腰穿檢查顱內壓增高，按“病毒性腦炎”治療4周，頭痛有所緩解，但搖頭時仍感左側后枕脹悶不適，體溫波動于37.5℃左右。Case1Case1男29歲“頭痛50余天,發熱30天”50天前出現雙側額輔助檢查頭顱、胸部CT（-）腰穿：壓力280mmH2O，腦脊液生化、常規、病毒系列未見異常。凝血、風濕三項、血沉正常。MRV：上矢狀竇不光滑，左側橫竇未顯影。DSA：腦血管動脈未見異常，左橫竇、乙狀竇未顯影。輔助檢查頭顱、胸部CT（-）MRV：顱內靜脈竇血栓形成MRV：顱內靜脈竇血栓形成左側橫竇、乙狀竇未顯影DSA左側橫竇、乙狀竇未顯影DSATheincidenceofcerebralvenousthrombosisamongadultsisprobablyhigherthanpreviouslybelieved.顱內靜脈竇血栓發生率高于以往認識Coutinho,JM,etal.The

Incidence

of

Cerebral

Venous

Thrombosis

ACross-SectionalStudy.Stroke.2012;43(12):3375-3377TheincidenceofcerebralvenoAgeandsexdistributionofcerebralvenousandsinusthrombosis(CVT)inadults

Stroke2011;42:1158-1192CVTismorecommonlyseeninyoungindividuals

(stroke2011;42:1158-1192)中青年顱內靜脈竇血栓的高發人群AgeandsexdistributionofceClinicalfeaturesarediverse,andforthisreason,casesshouldbesoughtamongdiverseclinicalindexconditions.

(stroke2011;42:1158-1192)顱內靜脈竇血栓臨床表現多種多樣Clinicalfeaturesarediverse,

我院近年CVST患者

51例一般情況分析1.男23例，女28例，男:女=1:1.222.發病年齡最小14歲，最大77歲，平均38.39±17.21歲3.首次發病年齡集中在20-40歲,

且以女性多見。我院近年CVST患者CVST病因與首發癥狀病因分布產褥期19.6%

異位妊娠

2%口服避孕藥3.9%

貧血2%

全身性疾病17.6%

原因不明37.3%

感染性17.6%

單純頭痛52.9%頭痛合并其他31.4%其他癥狀15.7%

首發癥狀分布竇香君羅國剛等.中國腦血管病雜志.2014;11(5):246-249.CVST病因與首發癥狀病因分布產褥期異位妊娠2%口服避孕CVST血栓形成部位分布橫竇乙狀竇頸內靜脈上失狀竇52.94%直竇9.8%皮層靜脈7.84%竇香君羅國剛等.中國腦血管病雜志.2014;11(5):246-249.66.67%CVST血栓形成部位分布橫竇乙狀竇頸內靜脈上失狀竇臨床上遇到原因不明腦葉出血，或梗死病灶不符合腦動脈供血區分布者，應進行腦靜脈系統影像學檢查（Ⅰ級推薦；C級證據）。臨床擬診原發性顱內壓增高患者，推薦行腦靜脈系統影像學檢查以排除CVT（Ⅰ級推薦；C級證據）；對于非典型頭痛患者，推薦腦靜脈系統影像學檢查，排除CVT（Ⅱa級推薦；C級證據）。顱內靜脈竇血栓診療共識中國顱內靜脈系統血栓形成診斷和治療指南.中華神經科雜志.2012;45(11):818-823.臨床上遇到原因不明腦葉出血，或梗死病灶不符合腦動脈供血區分布顱內靜脈竇血栓形成更多見于20-40歲的年輕人持續性頂、枕部頭痛常為首發癥狀腦靜脈性疾病臨床表現變異大、誤診率高、死亡率高。抗凝治療劑量足、療程夠、動態監測、密切隨訪。體會一年輕人，重視顱內靜脈竇血栓形成顱內靜脈竇血栓形成更多見于20-40歲的年輕人體會一女，44歲“發作性頭痛5年”5年前無明顯誘因出現雙側顳部脹痛，伴惡心嘔吐，無畏聲、畏光，自服“頭痛粉”可緩解。上述癥狀間斷出現，每月發作1-2次，每次持續2-3小時。入院前3月，頭痛發作頻次明顯增加，性質同前，當地治療效果不佳。Case2女，44歲“發作性頭痛5年”5年前無明顯誘因出現雙側顳部頭顱MRI：雙側側腦室旁及半卵圓中心多發點狀缺血病灶頭顱MRI：雙側側腦室旁及半卵圓中心多發點狀缺血病灶TCD微泡實驗：靜息狀態下約20個栓子，Vasalva動作后可見簾狀栓子信號。經食道超聲：PFO，間隙約0.7mm，房水平左向右分流。TCD微泡實驗：靜息狀態下約20個栓子，Vasalva動作后男,27歲,“發作性右側頭痛2年”2年前無明顯誘因出現右側顳頂部持續脹痛，伴惡心，嘔吐少量胃內容物，休息后緩解。此后大約2月出現1次頭痛，性質同前，每次持續3-4天。入院前2月曾出現一過性左手拇指及食指麻木感，持續10分鐘后完全消失。Case3男,27歲,“發作性右側頭痛2年”2年前無明顯誘因出現右TCD微泡試驗：雙側大腦中動脈雙通道雙深度監測10秒內可見小于10個栓子信號。經食道超聲心動圖：卵圓孔未閉，間隙約0.8mm，房水平左向右分流；咳嗽時反向分流。TCD微泡試驗：雙側大腦中動脈雙通道雙深度監測10秒內可見小PFO與偏頭痛共病率高1998年DelSette等，最先報道偏頭痛與PFO之間關系，41%的先兆型偏頭痛患者存在心臟“右向左”分流（對照組16%）。DelSetteM,etal.CerebrovascDis.1998;8(6):327-330.Yi.Yang,etal.EuropJNeurol.2012;19:1367-13722012年楊弋等，報道約66.1%的先兆型偏頭痛患者，36.1%的無先兆型偏頭痛患者存在心臟“右向左分流”；對照組28%。PFO與偏頭痛共病率高1998年DelSette等，最先報PFO與偏頭痛共病率高西安交大一附院神經內科，62例偏頭痛患者TCD發泡試驗陽性率52.3%。AnzolaGP,etal.NeurolSci.2008;29(S1):S15-18.2008年一項薈萃分析：偏頭痛與PFO共病率在39.8-72%之間，其中MwA的PFO發病率為40.9-72%，在MwoA患者中為16.2-33.7%。Heij等研究：PFO伴房間隔瘤時，與偏頭痛發作顯著相關。PFO與偏頭痛共病率高西安交大一附院神經內科，62例偏頭痛患偏頭痛、不明原因暈厥、頭暈：重視PFO篩查TCD右心聲學造影、食道超聲心動圖（TEE）、頭CT或MRITEEMRI中華醫學會疼痛學分會頭面痛學組。中國偏頭痛診斷治療指南。中國疼痛醫學雜志

2011，17（2）：65-86.c-TCD正常呼吸Valsalva動作偏頭痛、不明原因暈厥、頭暈：重視PFO篩查TCD右心聲學造影237例cTCD試驗結果分析2013年3~10月西安交通大學醫學院一附院神經內科TCD發泡實驗病因分析

孟鳳珠羅國剛等.中國實用神經疾病學雜志2014；17（11）：11-14.237例cTCD試驗結果分析2013年3~10月西安交通

自從堵了PFO，頭再也不痛了，哈哈哈……!??偏頭痛&PFO封堵orNot?自從堵了PFO，頭再也不痛了，偏頭痛&PFO我院45例偏頭痛并PFO封堵效果隨訪我院45例偏頭痛并PFO封堵效果隨訪體會二

重視偏頭痛伴發PFO偏頭痛與PFO高度共患，尤其是MwA，可高達72%。PFO可能是CSD、視覺先兆、偏頭痛發作誘發因素而增加偏頭痛發作頻率PFO是否行封堵術根據分流量大小、腦卒中、再栓塞風險等因素綜合考慮。體會二

重視偏頭痛伴發PFO偏頭痛與PFO高度共患，尤其是M女，45歲，

“突發頭痛3天,加重伴嘔吐半天”3天前無明原因突發左眼眶、左側顴骨下、前額部、雙側顳部、頸根部持續性鈍痛，半天前加重伴劇烈惡心、嘔吐。不發熱，無畏光、畏聲、畏味及耳鳴。既往史：無特別N.S查體：(-)初步診斷：SAH？青光眼？偏頭痛？Case2Case4女，45歲，

“突發頭痛3天,加重伴嘔吐半天”3天前無明原輔助檢查腰穿CSF：壓力170mmH2O，清亮，常規、生化（-）MRI：左側篩竇、上頜竇炎耳鼻喉鏡：左側上頜竇、蝶竇內新生物；術中所見為灰褐色霉菌團塊術后病理：左側上頜竇、蝶竇內霉菌感染輔助檢查腰穿CSF：壓力170mmH2O，清亮，常規、生化（鼻副竇CT：左側竇壁骨質增厚,密度增高,見結節狀致密影蝶竇、篩竇炎鼻副竇CT：左側竇壁骨質增厚,密度增高,見結節狀致密影蝶竇、病理診斷

真菌性蝶竇、上頜竇炎術后病理：鏡下見大量毛霉菌孢子病理診斷

真菌性蝶竇、上頜竇炎術后病理：鏡下見大量毛霉菌孢子女，25歲

頭痛伴右眼視物不清6周6周前無明顯誘因出現頭部發作性脹痛，右眼眶周為著，伴隨右眼視物不清，重影，伴惡心、未吐，頭痛持續時間不定。抗感染、降顱壓、小劑量激素、神經營養等治療后視力稍好轉，仍間斷頭痛。2月前出現多飲多尿，尿量最多達8000ml/日，夜尿4000ml，大便正常。體重較前減輕，閉經6月。Case3Case5女，25歲

頭痛伴右眼視物不清6周6周前無明顯誘因出現頭部發神經系統查體右側瞳孔4mm，直接、間接對光反應遲鈍，左側瞳孔3.0mm，光反應靈敏，右眼外展受限，遠視力減低，上下視差。右額部及面部痛覺減退；頸抵抗，頦胸距2橫指。其余檢查（-）神經系統查體右側瞳孔4mm，直接、間接對光反應遲鈍，左側瞳孔輔助檢查激素檢查：性激素及甲狀腺功能低下電解質檢查：血鈉增高

初步診斷：右側海綿竇炎？垂體功能減退癥-尿崩癥？輔助檢查激素檢查：性激素及甲狀腺功能低下初步診斷：日期壓力細胞總數白細胞數潘氏試驗蛋白糖氯血糖血氯細菌真菌涂片腦脊液脫落細胞學11.6大于40062-0.390.87133.25.91105.5正常—11.9大于40062-0.491.42147.25.75116.4正常—腰穿腦脊液檢查日期壓力細胞總數白細胞數潘氏試驗蛋白糖血糖細菌真菌涂片腦脊增強MRI：右側海綿竇及斜坡炎癥；右側蝶竇炎癥。影像科會診：右側海綿竇炎，侵及肌錐后側視神經及垂體合并腦膜炎MRI海綿竇炎增強MRI：右側海綿竇及斜坡炎癥；右側蝶竇炎癥。MRI海★真菌性鼻竇炎侵襲性急性/慢性非侵襲性:真菌球鼻竇炎★真菌長期存在健康人群鼻腔粘膜表面，機會致病。★臨床癥狀:頭痛、眼痛、涕中帶血,粘膜腫脹、鼻腔通氣和引流障礙。★頭痛、眼痛癥狀為鼻源性（晨重暮輕）★手術是治療最佳方法真菌性鼻竇炎影像學檢查首選CT：單側竇發病竇內常有與竇壁無關的斑點狀或條索狀鈣化可有局限性骨質增生或破壞、竇腔擴大★真菌性鼻竇炎真菌性鼻竇炎影像學檢查首選CT：鼻副竇、腔，顱內深在溫暖濕潤上頜竇口位置較高，引流不暢，血運較差，易生長霉菌海綿竇易受面部三角區皮膚感染等因素影響而滋生霉菌體會三重視鼻副竇腔深部真菌感染鼻副竇、腔，顱內深在溫暖濕潤體會三男41歲

“持續頭痛伴視物模糊2月”2月前出現眶周、顳、頂、枕部持續針刺樣痛，左側為著，伴視物模糊、流淚，偶有重影，伴頭暈，見光后加重。當地醫院按“眼肌麻痹性偏頭痛”，予卡馬西平、阿米替林、西比靈、甘露醇等治療后頭痛可緩解。既往體健。N.S查體(-)，MRI(-)DSA:大腦后動脈局限性管腔性狹窄Case4Case6男41歲

“持續頭痛伴視物模糊2月”2月前出現眶周、顳、輔助檢查腦脊液壓力230mmH2O細胞總數10×106/L白細胞5×106/L蛋白0.57g/L糖4.69mmol/L。巨細胞病毒定量3.48×103/L。結締組織全套、ANCA陰性。血沉及C反應蛋白稍高。

初步診斷：痛性眼肌麻痹?

巨細胞病毒性腦炎?輔助檢查腦脊液壓力230mmH2O細胞總數10×106/治療經過更昔洛韋治療2周、激素、抗炎治療1月余，止痛、營養神經、降顱壓等對癥治療后，頭痛緩解出院。1月后頭痛再次發作，仍以左側顳、頂、枕部為著，伴惡心，嘔吐。海綿竇、顱底腦膜MRI復查：左側海綿竇區腦膜增厚，信號不均勻，有強化效應，考慮無菌性炎癥并肉芽腫可能。激素沖擊治療1療程后，頭痛緩解，小劑量強的松維持服用。治療經過更昔洛韋治療2周、激素、抗炎治療1月余，止痛、營養神特發性肥厚性硬腦膜炎彌漫性硬腦膜增厚炎癥多種病因臨床表現慢性頭痛可持續多年顱神經損傷-VIII多見其他癥狀包括共濟失調、視力下降等首選冠狀位增強MRI，T1等-低信號，T2等-低信號確診-腦膜活檢IdiopathicHypertrophicCranialPachymeningitisAJNRAmJNeuroradiol24:119–123,January2003特發性肥厚性硬腦膜炎彌漫性硬腦膜增厚炎癥Idiopathic病因復雜多樣KnownCausesorAssociationswithHypertrophicPachymeningitisNeurologyIndia,50,March2002病因復雜多樣KnownCausesorAssociat慢性持續性或發作性頭痛、伴隨顱神經受損，應考慮腦膜非特異性炎癥。常規MRI平掃無陽性發現常用止痛藥療效不明顯、激素有效體會四慢性頭痛，重視顱內硬腦膜炎癥慢性持續性或發作性頭痛、伴隨顱神經受損，應考慮腦膜非特異性炎男69歲“間斷性頭痛5天”5天前散步后出現左側頭部陣發性刺痛，持續約數分鐘后自行緩解。頭痛癥狀間斷發作，不伴惡心嘔吐及畏光畏聲。發病來間斷低熱、干咳。既往高血壓7年，支氣管肺炎4年N.S查體：（-）Case5Case7男69歲“間斷性頭痛5天”5天前散步后出現左側頭部陣發性輔助檢查血常規：WBC11.6×109/LNE%81.9%凝血六項：FIB5.5g/LD-D2.0mg/L腦脊液：壓力95mmH2O。常規、生化、涂片及病毒系列定量、脫落細胞均未見明顯異常。輔助檢查血常規：WBC11.6×109/LNE%81影像學檢查CT：腦室系統擴大MRI：腦室系統普遍擴大，腦室內異常團塊影、腦白質多發腔隙性腦梗，脫髓鞘。顱內未見異常強化灶。胸部CT提示右肺上葉、左肺舌葉絮狀滲出影。影像學檢查CT：腦室系統擴大頭痛的背后-診治思路與心得課件診治經過

患者拒絕開顱手術探查，囑抗感染治療2周復查胸部CT，3月后復查頭顱MR，動態觀察腦室內占位變化。

出院診斷：腦室內占位性質待定：室管膜瘤？肺部感染診治經過患者拒絕開顱手術探查，囑抗感染治療2周復查胸部CT老年人顱內占位性疾病，往往頭痛并不明顯，或僅表現為頭悶脹不適，隱痛對于60歲以上老年人，新發頭痛、頭暈、行走不穩等非特異性癥狀，一定要深入檢查。頭痛伴下肢疼痛、無力、行走不穩、大小便障礙時，一定要排除腦室內腫瘤播散種植于脊髓所致。體會五老年人，重視顱內占位病變老年人顱內占位性疾病，往往頭痛并不明顯，或僅表現為頭悶脹不適女26歲“頭痛3周，加重4天”

3周前無明顯誘因晨起出現前額、頂枕部持續性抽痛，伴惡心、嘔吐6-7次，非噴射狀，影響夜間睡眠。4天前頭痛加重，視物模糊，伴全身乏力，右手痛，四肢發麻、抽痛，意識清楚。頭顱、胸部CT，MRV：(-)Case6Case8女26歲“頭痛3周，加重4天”3周前無明顯誘因晨起出外院按神經性、血管性頭痛給予止痛片，針灸等對癥治療效果不佳。入院后出現一過性低鈉，血鈉：117.32mmol/L，氯：83.01mmol/L，經對癥治療后很快好轉，考慮繼發性SIADH可能？治療經過外院按神經性、血管性頭痛給予止痛片，針灸等對癥治療效果不佳。垂體腺瘤并卒中可能？

垂體腺瘤并年輕女性、垂體分泌功能旺盛