新版《病歷書寫規范》講座

（一）病案質量管理的地位病案質量是醫院管理水平的主要標志之一，是醫療質量水平的綜合反映，是基礎醫療工作的關鍵環節病案質量直接影響等級(優質)醫院、重點學科的評審病案為醫院開展科學研究提供了真實可信的數據是衡量教學醫院醫療質量和教學質量的重要依據之一

法院、個人的晉升、文章等與病歷質量有關的標準和規范衛生部二、三級綜合醫院評審標準（2011）廳（2012）衛生部《病歷書寫規范》衛生部《電子病歷基本規范》衛生部《電子病歷功能規范》衛生部“臨床路徑”《醫療知情同意書匯編》北京大學人民醫院衛計委《醫療機構病歷管理規定（2013年版）》衛生廳《電子病歷基本規范實施細則》衛生廳《手術分級管理》衛生廳《電子病歷系統評價標準》衛生廳《病歷書寫規范》（2013版）江蘇省新版《病歷書寫規范》的亮點一、匯總了以往的各種規范：部委→廳（……）二、內容比委（部）的更細化、具體化三、盡量減負刪除了（……）四、增加電子病歷的書寫規范內容五、明確了綜合性醫院的中醫病歷的書寫要求六、納入了規范病歷的評分標準七、增加了日間病歷的書寫要求并且規范了相關格式八、增加了有關法律知識要點明確了許多逐步從重形式到重內涵重點一、掌握書寫的基本原則和要求二、熟悉病歷評分標準（重大缺陷項）三、重視病程記錄中與質量、安全有關的內容四、重視電子病歷軟件的規范性五、重視及時性、真實性、內涵及審、簽等完成時間六、逐步實現格式統一（全院→全市→全省→全國首頁）江蘇省衛計委新版《病歷書寫規范》第一章病歷書寫的基本規則和要求第二章病歷的格式與內容第三章各專科病歷書寫要求第四章中醫科病歷書寫要求第五章病程記錄及其他記錄書寫要求第六章常用檢查申請單、報告單書寫要求第七章護理病歷書寫要求第八章病歷管理第九章表格式病歷第十章病歷書寫規范相關法律摘要附錄第一章病歷書寫的基本規則和要求

病歷是醫務人員在診療工作中形成的文字、符合、圖表、影像、切片等資料總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。按照病歷記錄形式不同，可區分為紙質病歷和電子病歷，病歷歸檔后形成病案。病歷書寫是醫務人員通過問診、體格檢查、實驗室及器械檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫療工作記錄的行為。病歷是臨床醫師進行正確診斷、抉擇治療和制定預防措施的科學依據。它既反映醫院管理、醫療質量和業務水平，也是臨床教學、科研和信息管理的重要資料，同時還是考核醫務人員醫德、評價醫療服務質量、醫院工作績效的主要依據。病歷也是具有法律效力的醫療文件。電子病歷與紙質病歷具有同等效力。因此，醫務人員必須以認真負責的精神和實事求是的態度，嚴肅規范地書寫病歷。病歷書寫應遵循以下基本規則和要求1、病歷應當使用藍黑墨水、碳素墨水書寫。計算機打印的病歷（電子病歷）應當符合病歷保存的要求。2、病歷書寫內容應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范、重點突出、層次分明；表述準確、語句簡練、通暢；書寫工整、清楚；標點符號正確；書寫不超過線格；在書寫過程中，若出現錯字、錯句，應在錯字、錯句上用雙橫線標示，不得采用刀刮、膠粘、涂黑、剪貼等方法抹去原來的字跡。3、病歷應當按照規定的內容書寫，并由相應醫務人員簽名。實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷，應當經過在本醫療機構合法執業的醫務人員審閱、修改并簽名，審查修改應保持原紀錄清楚可辨，并注明修改時間。修改、簽名一律用紅筆。修改病歷應在72小時內完成。4、進修醫務人員應當由接收進修的醫療機構根據其勝任本專業工作的實際情況認定后書寫病歷。5、實習醫師、畢業后第一年住院醫師書寫的住院病歷，經上級醫師補充修改、確認并簽字以示負責后，上級醫師可不再寫入院紀錄，但必須認真書寫首次病程記錄。6、門診病歷即時書寫，急診病歷在接診同時或處置完成后及時書寫。7、住院病歷、入院記錄應于次日上級醫師查房前完成，最遲應于患者入院后24小時內完成。8、急危重癥患者的病歷應及時完成，因搶救急危重患者未能及時書寫病歷的，應在搶救結束后6小時內據實補記，并注明搶救完成時間和補記時間。9、病歷書寫應當使用中文和醫學術語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱、藥物名稱可以使用外文。患者述及的既往所患疾病名稱和手術名稱應加引號。10、疾病診斷、手術、各種診療操作的名稱書寫和編碼應符合《國際疾病分類》（ICD-10、ICD-9-CM-3）的規范要求。11、各項紀錄應注明年、月、日，急診、搶救等記錄應注明至時、分，采用24小時制和國際紀錄方式。如2013年8月8日下午3點8分，可寫成2013-08-08，15：08（月、日、時、分為單位數時，應在數字前加0）。12、各種表格欄內必須按項認真填寫，無內容者劃“—”。每張記錄紙均須完整填寫眉欄（患者姓名、科別、病區、床號、住院號）及頁碼等。13、各項記錄書寫結束時應在右下角簽全名，字跡應清楚易認。上級醫師審核簽名應在署名醫師的左側，并以斜線相隔。14、凡藥物過敏者，應在病歷中用紅筆注明過敏藥物的名稱。15、對按照有關規定須取得患者書面同意方可進行的醫療活動（如特殊檢查、特殊治療、手術、實驗性臨床醫療等），應當由患者本人簽署同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員或近親屬、關系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權人、無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者其授權的負責人簽字。因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況的，應當將相關情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。醫療美容應就診者本人或監護人簽字同意。16、規范使用漢字，簡化字、異體字按《新華字典》為準，不得自行杜撰。消滅錯別字。病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間。17、各種檢查報告單應分門別類按日期順序呈疊瓦狀粘貼整齊。實施電子病歷后，能支持檢驗報告單滿頁打印者，可將檢驗報告單分門別類按報告時間順序滿頁打印。18、使用表格式病歷必須是本規范所列專科、專病表格式病歷。如需設計其他專科、專病表格式病歷（包括護理的各種表格），必須基本符合住院病歷格式的內容和要求，包括本專科、專病的全部內容，經省轄市衛生行政部門審批后，報省衛生行政部門備案。第二章病歷的格式與內容第一節門（急）診病歷第二節住院病歷第三節入院記錄第四節再次住院病歷（再入院記錄）第五節24小時內入、出院記錄或24小時內入院死亡記錄第六節日間病房病歷

第三章各專科病歷書寫要求第一節呼吸內科病歷書寫要求第二節消化內科病歷書寫要求第三節神經內科病歷書寫要求第四節心血管內科病歷書寫要求第五節血液病科病歷書寫要求第六節腎臟內科病歷書寫要求第七節內分泌科病歷書寫要求第八節風濕病科病歷書寫要求第九節腫瘤內科病歷書寫要求第十節普外科病歷書寫要求第十一節神經外科病歷書寫要求第十二節骨科病歷書寫要求第十三節泌尿外科病歷書寫要求第十四節胸外科病歷書寫要求第十五節燒傷科病歷書寫要求第十六節整形外科病歷書寫要求第十七節婦科病歷書寫要求第十八節產科病歷書寫要求第十九節不孕不育癥病歷書寫要求第二十節兒科病歷書寫要求第二十一節新生兒病歷書寫要求第二十二節兒科各專業病歷書寫要求第二十三節兒外科病歷書寫要求第二十四節眼科病歷書寫要求第二十五節耳鼻咽喉科病歷書寫要求第二十六節口腔科病歷書寫要求第二十七節皮膚科病歷書寫要求第二十八節精神科病歷書寫要求第二十九節感染病科病歷書寫要求第三十節肺結核病病歷書寫要求第三十一節急性中毒病歷書寫要求第三十二節介入放射科病歷書寫要求第三十三節康復醫學科病歷書寫要求第四章中醫科病歷書寫要求

2010年6月國家中醫藥管理局發布了新的《中醫病歷書寫基本規范》，根據其要求，為規范綜合性醫院中醫科的中醫病歷書寫，特制定以下中醫科病歷書寫規范。1.中醫病歷書寫規范的基本規則和要求同《病歷書寫規范》。2.中醫病歷書寫是指醫務人員通過望、聞、問、切及查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫療活動記錄的行為。3.中醫病歷書寫中涉及的診斷，包括中醫診斷和西醫診斷，其中中醫診斷包括疾病診斷與癥候診斷。4.中醫術語的使用依照如下國家標準和中醫藥行業標準：①《中醫臨床診療術語》（疾病部分、證候部分、法治部分）②《中醫病癥分類與代碼》③《中醫病癥診斷療效標準》④《中醫急診診療規范》⑤《中醫護理常規與技術操作規程》5.中醫住院病案首頁應當按照《國家中醫藥管理局關于修訂中醫住院病案首頁的通知》（國中醫藥醫政發[2011]54號）的規定書寫。

第一節門診病歷第二節住院病歷第三節入院記錄第四節針灸專科病歷書寫要點第五節病程記錄及其他記錄第六節中醫住院病案首頁及部分項目填寫說明

第五章病程記錄及其他記錄書寫要求第一節病程記錄第二節上級醫師查房記錄第三節交（接）班記錄第四節會診申請和會診記錄第五節轉出（入）記錄第六節病例討論記錄第七節術前小結第八節手術記錄及手術安全核查第九節術后病程記錄第十節麻醉記錄及麻醉訪視記錄第十一節出院記錄第十二節死亡記錄第十三節各類知情同意書及醫患溝通記錄第十四節住院病案首頁填寫說明及要求第六章常用檢查申請單、報告單書寫要求第一節檢驗申請單、報告單第二節病理檢查申請單、報告單第三節x線檢查申請單、報告單第四節CT、MRI、DSA檢查申請單、報告單第五節SPECT、PET/CT檢查申請單、報告單第六節超聲檢查申請單、報告單第七節內窺鏡檢查與治療申請單、報告單第八節心電圖檢查申請單、報告單第九節腦電生理（腦電圖、腦地形圖、誘發電位）、多普勒檢查申請單、報告單第七章護理文件書寫要求

護理病歷是護理文件的重要組成部分。護理病歷書寫應遵循以下原則：1.符合第一章“病歷書寫的基本規則和要求”2.書寫內容應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范。3.書寫應與其他病歷資料有機結合，相互統一，避免矛盾和重復。4.護理文件均可采用表格式。5.使用電子病歷應按電子病歷規范要求。第一節體溫單第二節醫囑單第三節護理記錄單第四節手術清點記錄單第八章病歷管理第一節病歷排列次序第二節病歷管理要求第三節病歷質量評定標準第四節電子病歷

第九章表格式病歷第一節病歷表格印制規范第二節檢驗申請單、報告單印制規范第三節首頁第四節住院病歷和入院記錄第五節專科（病）門診病歷第六節其他各項記錄第七節申請、報告記錄單第八節醫患溝通相關記錄第九節日間病房病歷第十章病歷書寫規范相關法律摘要一、民事行為能力二、監護三、代理四、近親屬五、知情同意六、醫學證明七、病歷復印八、病歷保存期限九、外出會診十、臨床輸血十一、醫療技術分級管理十二、處方書寫與管理十三、患者信息保護《病歷書寫規范》相關法律法規名稱索引第八章病歷管理

第一節病歷排列次序（一）住院期間病歷排列次序（調整）（二）轉科后病歷排列次序（未變）（三）出院（死亡）后病案排列次序（調整）

病案目錄內容表---內容和次序(調整)

第八章病歷管理第一節病歷排列次序（一）住院期間病歷排列次序

新增：術前討論記錄手術安全核查記錄授權委托書委托雙方有效身份證明復印件-麻醉知情同意書麻醉術前（后）訪視記錄第八章病歷管理

第一節病歷排列次序

（一）住院期間病歷排列次序新增：-

患者知情同意、溝通記錄-

疑難病例討論記錄死亡病例討論記錄病危（重）通知書

-輸血治療知情同意書-輔助檢查報告單類第八章病歷管理

第一節病歷排列次序（一）住院期間病歷排列次序

修改：1、原“手術護理記錄單”改為“手術清點記錄”2、原“一般護理記錄單”及“危重癥護理記錄單”合并改為“病危（病重）患者護理記錄單”3、各類“同意書”改為“…知情同意書”4、取消了“麻醉前小結”5、原“會診記錄單”改為“會診記錄”第八章病歷管理

第二節病歷管理要求

新增:

1、（就診者）稱謂2、醫療機構應為同一患者建立唯一的標識號碼3、檢驗、檢查報告單等資料歸檔時間4、醫療機構醫務部門負責病歷的質量管理5、醫療機構及其醫務人員禁止以醫療、教學、研究目的泄露患者（就診者）的病歷資料第八章病歷管理

第二節病歷管理要求

修改：

1、門（急診）病歷的保管2、住院病歷回收時間3、醫療機構應當嚴格病歷管理，任何人不得隨意涂改病歷。第八章病歷管理

第二節病歷管理要求

新增：

1、受理查閱、復印或復制病歷需提供哪些材料2、病歷復印或復制的內容3、病歷的復印或復制具體要求

4、病歷的封存與啟封5、病歷的查閱、借閱管理規定6、病歷的保存等

第八章病歷管理

第二節病歷管理要求

受理查閱、復印或復制病歷要求

新增：

1、受理申請時，應當要求申請人提供有關證明材料，并對申請材料的形式進行審核。

2、公安、司法、人力資源社會保障、保險、以及負責醫療事故技術鑒定的部門、醫療保險審核或仲裁、商業保險審核等需要，提出審核、查閱或者復印（復制）病歷資料要求的，經辦人員提供相關材料后，醫療機構可根據需要提供患者部分或全部病歷。第八章病歷管理

第二節病歷管理要求

病歷復印或復制的內容新增：病危（病重）患者護理記錄輸血治療知情同意書特殊檢查（治療）知情同意書等

第八章病歷管理第三節病歷質量評定標準（一）門診質量評定標準新增：1、一般項目----身份證號等項2、初診病歷書寫----應有就診時間、科別3、急診病歷書寫----要求具體到分鐘4、急診留觀記錄----需重點記錄患者觀察期間的病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向5、主訴：主要癥狀（或體征）及持續時間時間6、會診：三次不確診請上級醫師或專科會診第八章病歷管理第三節病歷質量評定標準（二）住院病歷質量評定標準（80項，重度缺陷18項）（1）字跡潦草難以辨認、不能通讀；或有兩處以上重要內容明顯涂改；或代替、模仿他人簽名（2）病歷記錄系拷貝行為導致的原則性錯誤（5）使用無電子簽名的計算機Word文檔打印病歷（6）缺入院記錄、住院病歷，或非執業醫師書寫入院記錄、首次病程錄（26）診斷不確切、依據不充分；（31）主治醫師或上級醫師首次查房記錄未在48小時內完成，無對新入院、重危、診斷未明、療效果不佳的病人進行重點檢查、分析討論及審簽；（32）科主任或副主任醫師以上人員查房記錄無對危重、疑難病例進行的病史補充、查體新發現、病情分析、進一步診療意見及審簽；（48）確診困難或療效不確切的病例無以科室為單位的疑難病例討論記錄；記錄無明確的進一步診療意見，僅有床位醫師和主持者總結發言記錄，缺記錄者簽名及主持者審簽。第八章病歷管理第三節病歷質量評定標準（二）住院病歷質量評定標準（80項，重度缺陷18項）（49）應該有術前討論或病情較重、手術難度較大的病例無以