小兒心律失常鑒別診斷思路京大學第一醫(yī)院李小梅小兒心律失常鑒別診斷思路小兒心律失常鑒別診斷思路京大學第一醫(yī)院李小梅小兒心律失常診斷依據(jù)癥狀心電圖/Holter分析心律失常對藥物的反應:ATPⅳ可終止室上速,房速不能終止。■心內(nèi)電生理檢查心律失常癥狀心悸:心慌暈厥:心源性暈厥常伴肢體軟弱:神經(jīng)源性暈厥常伴肌張力增高。血管迷走性暈厥常用:倍他樂克,2周~2月。乏力《義務教育課程標準（語文）》要求義務教育語文教學要“考慮漢語言文字的特點對識字寫字、閱讀、寫作、口語交際和學生思維發(fā)展等方面的影響，在教學中尤其要重視培養(yǎng)良好的語感和整體把握的能力”[1]。但是縱觀當前初中語文閱讀教學，受應試教育影響，教師普遍認為學生不會讀，不會理解。導致不敢放手給學生，從閱讀素材的選擇，到閱讀的感悟全部包辦，目的是明確“標準答案”，這嚴重挫傷了學生的閱讀積極性，阻礙了學生閱讀能力和理解能力的發(fā)展。為了讓學生會閱讀，愛閱讀，筆者認為應該做到以下兩點。一、閱讀前，教師只推薦范圍，不限定篇目。每當提及課外閱讀，語文教師就會給學生開出一張書單，上面都是試卷上曾經(jīng)出現(xiàn)或?qū)⒖赡艹霈F(xiàn)的篇目，有的甚至標明為必讀。讀其他書就被視為不學無術(shù)，“不正干”，這樣的初衷，說到底是為了試卷上那個冰冷的數(shù)字。殊不知興趣是最好的老師，“蘿卜白菜，各有所愛”，一個班級四五十名學生的閱讀愛好能一樣嗎？試想，學生捧著一本自己根本就不感興趣，根本就不喜歡的書，會去思考，去感悟嗎？所能做的無非就是走馬觀花，淺嘗輒止，然后使上渾身的勁找到那個老師想要的“標準答案”應付了事。這樣的閱讀學生能喜歡嗎？能培養(yǎng)理解能力嗎？我在要求學生課外閱讀時嘗試給學生出了一道選擇題。先了解學生的愛好，再要求學生從名著類、科普類、美文類、古詩文類等中選擇自己喜愛的篇目，學生喜愛的可以多讀幾本，不感興趣的可以少讀幾本。當時，一些有經(jīng)驗的教師投來懷疑的眼光，但時間證明了我的正確，一段時間之后，我班學生的閱讀興趣明顯比其他學生濃厚，閱讀理解能力明顯提高。對考試中出現(xiàn)的沒有讀過的文章的理解正確率也很高。我們應該相信學生，相信學生分辨真善美的能力，讓學生選擇喜愛的書籍，對于少數(shù)選擇了“壞書”的學生，教師要加強引導，幫助他們重新確立愛好，重新選擇，總之，讓學生多讀自己喜歡讀的書，愛上閱讀。二、閱讀中，教師只啟發(fā)學生理解和感受，不包辦不灌輸。在課堂閱讀教學過程中教師切忌包辦灌輸，拿到一篇文章，就要求學生找出其中的重點句子，重點詞語，然后抄黑板上的段落大意和中心思想，剩下的就是讓學生背誦。這種填鴨式的教學，學生體會不到參與和成就感，無法發(fā)揮主觀能動性。在教學過程中，教師應該把課堂交給學生，放手讓學生自己讀、自己學、自己總結(jié)。教師只是充當幫手，引導和啟發(fā)學生理解感受。1.教師教給學生閱讀方法，讓學生會閱讀。學生有閱讀積極性，但缺乏正確的閱讀方法。教師要讓學生通過字詞典查找理解文中生字生詞；通過朗讀、環(huán)境描寫、語言描寫、肖像描寫等，揣摩作者的寫作意圖，感受作者的情感。如我在教學朱自清《背影》時先讓學查字典理解交卸、狼藉、賦閑、頹唐、瑣屑等詞語的意思，要求學生大聲朗讀課文，再找出文中作者對父親的語言描寫和肖像描寫，要求學生仔細玩味這樣寫的意圖。采用正確的閱讀方法，可以提高閱讀效率，讓學生會閱讀。2.尊重學生的個人理解，讓學生樂于閱讀?！皺M看成嶺側(cè)成峰，遠近高低各不同”，學生不同的人生經(jīng)歷，不同的價值觀取向，導致對同一篇文章，形成不同的見解和感悟。教學時，如果一味追求“標準答案”，抹殺學生感悟，就會打擊學生的積極性，教師應該創(chuàng)造機會，讓學生把自己的閱讀收獲說出來。我們要尊重學生，尊重學生的認知和理解。哪怕是錯誤的，也不能諷刺挖苦，要通過辯論和溝通的方式，把他們引導到正確的方向上。例如我在教學劉禹錫《陋室銘》時，要求學生說出對作者“何陋之有”的理解時，有的回答：作者認為一個人的品德比生活條件更重要，有的回答：作者的理想是做一個志趣高尚的君子，而不是一個紈绔子弟，等等。有一個學生回答：作者是一個安于現(xiàn)狀、不思進取的懶惰之人。此言一出如一石激起千層浪，我沒有以簡單粗暴的一句錯了息事寧人，而是因勢利導，要求學生通過辯論的形式，不僅最終得出了作者倡導品德高尚遠比生活富足重要的主旨，還表揚了那位學生對當前社會上的一些不良現(xiàn)象做出了批評，后來學生更加敢于展示自己的真實感悟，而不是人云亦云。每一個人都有表現(xiàn)自己的欲望，學生經(jīng)歷自己讀、自己思考、自己交流、自己感悟的過程，享受到閱讀帶來的快樂，從而更加喜歡閱讀?？傊?，學校教給學生知識的同時，更重要的是教學生學會學習。在閱讀教學中，教師少一點灌輸，多一點引導；少一點包辦，多一點啟發(fā)。給學生空間和自由，將會對他們終生有益。江蘇鹽城市射陽縣明達雙語小學開展“三二六”教學模式實踐取得了豐碩成果?！叭苯虒W模式核心在于培養(yǎng)學生的自主學習能力，教師要盡快實現(xiàn)身份轉(zhuǎn)型，將課堂交給學生，充分調(diào)動學生自主學習的主體意識，讓合作學習成為學生的學習常態(tài)。在“三二六”教學模式下，全校教師開展了多種形式的實踐創(chuàng)新活動，為課堂教學注入了新的活力，為學生的健康成長創(chuàng)造了良好環(huán)境。一、明確教學目標，創(chuàng)設(shè)多元教學情境在“三二六”教學模式解讀中可以發(fā)現(xiàn)，六個教學環(huán)節(jié)都是圍繞教學目標設(shè)定的，可見教學目標應該是課堂教學的主導方向和實踐主線。教師根據(jù)教情和學情調(diào)研情況，有針對性地設(shè)計教學目標，不僅為課堂教學劃定了基本路線圖，也為學生的思維啟動確立了方向。明確教學目標，是開展課堂教學的前提條件。教師利用多種媒體手段創(chuàng)設(shè)教學情境，能夠為學生創(chuàng)設(shè)良好的學習環(huán)境，激活課堂學習氣氛。這也是“三二六”教學模式的基本要求。教師的生動講述、故事引導、生活案例分析、播放音樂歌曲、多媒體展示圖片視頻等信息，都可以為學生帶來豐富的視覺、聽覺信息沖擊，有效激活學生的主動學習意識，提升課堂教學效率。小學生學習大多憑借興趣展開，教師為學生創(chuàng)設(shè)多種教學情境，為學生帶來更多直觀感知的機會，學生學習的主動性被激活，課堂學習自然就會漸入佳境。實踐證明，課堂教學介入“三二六”模式，為教師施教指明了既定方向，為教學實踐提供了清晰路線，也為激活學生的學習思維奠定了堅實基礎(chǔ)。二、優(yōu)化教學引導，激發(fā)自主學習熱情“三二六”教學模式突出兩種教法：導學方法和啟發(fā)式、目標法相結(jié)合的方法。優(yōu)化教學引導方式，能夠創(chuàng)設(shè)更多的教學契機。課堂教學是一門藝術(shù)，教師的教法應用沒有固定模式，正所謂“教無定法，貴在得法”，教師改進教學方法不能只停留在紙上談兵，而要結(jié)合教學實踐展開相關(guān)操作。這樣才能獲得價值度更高的教法。導學案應用于教學實踐，這是“三二六”教學模式下導學的基本外化表現(xiàn)形式中。導學案具有教學引導作用，給教師、學生以操作方向上的指引，具有較強的針對性、概括性、引導性。導學案編寫要以問題為中心，以啟動學生思維。特別是設(shè)置一些懸疑性問題，帶有極強的刺激性，能激發(fā)學生強烈的求知欲，成功調(diào)動學生的主動學習意識。在導學案設(shè)計時，教師要做好多重學情調(diào)查，根據(jù)不同群體的學生實際需求做出科學設(shè)計，體現(xiàn)訓練內(nèi)容難度的梯度性，以滿足不同群體學生的實際需求。優(yōu)化教學引導方法，科學設(shè)計導學案，這是“三二六”教學模式的基本要求。教師靈活掌握教法應用，合理布設(shè)訓練內(nèi)容，能夠有效提升課堂訓練的覆蓋面，對激活學生的主動學習意識有重要激勵作用。三、創(chuàng)新教學實踐，歷練學生綜合能力“三二六”教學實踐最核心的思想是凸顯學生的學習主體性。無論什么學科的課堂教學，教師都需要從學科實際出發(fā)，針對教情、學情調(diào)整教學程序，還要重視課堂教學的生成，并及時做出教學調(diào)整，以提升課堂教學的有效性。在課堂教學實踐活動設(shè)計時，教師要觀照學生學習基點和學習悟性等因素，讓更多的學生能夠參與到學習實踐活動中，歷練其綜合素質(zhì)。強化學生的實踐體驗，教師要為學生提供更豐富的實踐活動機會。小組討論、課堂演繹、實踐制作、社會調(diào)查、各種競賽活動等，都適合小學生參與學習，對提升學生的實踐體驗品質(zhì)有重要促進作用?！叭苯虒W模式倡導的分類達標教學設(shè)計，其教學實質(zhì)與鼓勵學生參與多種形式的實踐體驗有著諸多相通之處。這也是凸顯學生學習主體意識的重要舉措。教師在教學活動設(shè)計時，需要觀照學科特點和學生實際學習需要，提升教與學的契合度，這樣操作實踐效果才會更為顯著?！叭苯虒W模式強調(diào)以教師為主導、以學生為主體、以教材內(nèi)容為主線，突出兩種教學手段：導學法和啟發(fā)式、目標教學法相結(jié)合的方法，注重六個基本環(huán)節(jié)：基礎(chǔ)目標、引導學習、討論釋疑、練習測試、精講點撥、分類達標。射陽縣明達雙語小學課堂教學介入“三二六”模式以來，已經(jīng)進行了大量實踐驗證操作，通過全校教師的不懈努力，“三二六”教學模式已經(jīng)成為教學主導認知，為提升課堂教學品質(zhì)提供了重要經(jīng)驗積累。（責編劉宇帆）小兒心律失常鑒別診斷思路小兒心律失常鑒別診斷思路小兒心律失常1小兒心律失常診斷依據(jù)癥狀心電圖/Holter分析心律失常對藥物的反應:ATPⅳ可終止室上速,房速不能終止?！鲂膬?nèi)電生理檢查小兒心律失常診斷依據(jù)2心律失常癥狀心悸:心慌暈厥:心源性暈厥常伴肢體軟弱:神經(jīng)源性暈厥常伴肌張力增高。血管迷走性暈厥常用:倍他樂克,2周~2月。乏力心律失常癥狀3悸■觀察心悸時心率、心電圖、Holter情況正常心率。今竇性心動過速功能性甲亢性不適當竇性心動過速:竇速持續(xù)存在,夜間睡眠時心率也快;β受體阻滯劑無效;實質(zhì)為房速,起搏點位于竇房結(jié)下;藥物治療效差;手術(shù)將竇房結(jié)下切割(形成隔離帶)可治愈,但可引起心動過緩、病竇室上性心動過速今室性心動過速悸4暈厥■導致兒童暈厥的原因非常繁多,心臟、血管性按頻度其主要原因如下:◆血管迷走性暈厥:直立傾斜試驗陽性?！粜脑葱詴炟?ⅢAVB,室速、L-QT、房撲等惡性心律失常令心臟結(jié)構(gòu)異常:主動脈瓣上、下狹窄,肥厚性心肌病,法四等病竇室上速今心因性暈厥5暈厥與心律失常■心律失常所致暈厥今心動過緩或心動過速嚴重的心動過緩:房室傳導阻滯或病竇嚴重的心動過速:室性心動過速或心室纖顫室上性心動過速:預激綜合征伴房顫先心病術(shù)后的心房撲動:切口折返性房性心動過速:發(fā)生于術(shù)后較長一段時間,藥物及射頻效差,是術(shù)后遠期死因之血管迷走性暈厥:◆心跳驟停。暈厥與心律失常6對暈厥患兒的評估■病史:暈厥的發(fā)生往往為猝發(fā),了解暈厥前后的癥狀以及發(fā)作時的情形。因飲食入量:如低血糖體位:血管迷走性暈厥,直立性低血壓情緒:心因性(癔病)運動狀態(tài):運動誘發(fā)的室性心動過速暈厥發(fā)作時的表現(xiàn):面色、肌張力、抽搐發(fā)作時段;今發(fā)作時的心率:暈厥發(fā)作時的心率過快或過慢暈厥恢復后意識恢復的時間、神經(jīng)癥狀或體征以及身體是否受傷■家族史:是否有暈厥、癲癇或猝死家族史。對暈厥患兒的評估7小兒常見心律失常心電圖表現(xiàn)心動過緩竇房結(jié)功能障礙:竇緩、竇停、竇房傳導阻滯房室傳導阻滯心動過速竇性心動過速◆預激綜合征(房室折返性心動過速)令房室結(jié)折返性心動過速(房室結(jié)雙徑路)房性心動過速今房撲室性心動過速小兒常見心律失常心電圖表現(xiàn)8緩慢性心律失?！龈]房結(jié)功能障礙(病竇綜合征)心電圖改變:竇性心動過緩:表現(xiàn)為明顯而持久的心動過緩。令竇性靜止:停搏>2s可診斷;常伴有交界性、房性逸搏;需與房早未下傳,Ⅱ度Ⅱ型AVB(長RR間隔是短R-R間隔的倍數(shù))鑒別;若竇性靜止>4~55,大都出發(fā)生阿一斯發(fā)作。若不注意,可能為竇緩或病竇◆竇房阻滯:若長一短一更長的RR間隔頻繁出現(xiàn),多為Ⅱ度I型竇房阻滯。令心動過緩一過速綜合征令變時性功能不全:與神經(jīng)調(diào)節(jié)、兒茶酚胺釋放有關(guān),病兒變時性能差。緩慢性心律失常9不同年齡組竇性心律頻率正常范圍低限年齡白天夜間睡眠1月~3歲100bpm70bpm3~10歲60bpm45bpm10~16歲50bpm35bpm不同年齡組竇性心律頻率正常范圍10小兒心律失常鑒別診斷思路課件11小兒心律失常鑒別診斷思路課件12小兒心律失常鑒別診斷思路課件13小兒心律失常鑒別診斷思路課件14小兒心律失常鑒別診斷思路課件15小兒心律失常鑒別診斷思路課件16小兒心律失常鑒別診斷思路課件17小兒心律失常鑒別診斷思路課件18小兒心律失常鑒別診斷思路課