1結核病影像學診斷新進展一、結核病X線成像進展

二、結核病CT影像學診斷進展

三、結核病CT血管成像臨床應用

中華結核病學分會青年醫師下基層活動4胸片正常嗎？心影正常嗎？一、結核病X線成像技術進展5引言：胸片左側位？右側位？6引言：右側氣胸？肺大泡？7右肺門三角形影如何形成？急性粟粒性肺結核斑片狀滲出病變斑片狀纖維病變并收縮雙肺多發結核性空洞結核性胸膜炎（右側）二、結核病CT診斷新進展

1、滲出為主的病灶

2、增殖為主的病灶

3、壞死為主的病灶

4、空洞

5、支氣管播散病灶

6、支氣管結核

7、粟粒樣病灶

8、淋巴結腫大1、滲出為主的病變

肺內滲出性病變是指終細支氣管以遠的含氣腔隙內的空氣被病理性液體、細胞或組織所替代。滲出性改變-a

輕度滲出：磨玻璃樣變滲出性改變-b

滲出增多則表現為實變鑒別診斷：

滲出為主的病變要與肺炎鑒別1、與其他典型的結核病灶同時存在；2、與肺門或縱隔腫大淋巴結，尤其是壞死性腫大淋巴結同時存在；3、結合相關實驗室檢查與臨床癥狀滲出與支氣管播散結節并存滲出與腫大淋巴結同時出現：2、增殖為主的病灶

病理為肺泡內肉芽組織增生。即機體對侵入的結核菌產生免疫反應，多形核白細胞及巨噬細胞包圍、吞噬結核桿菌，形成結核結節，結核結節中心常有干酪樣壞死，大于5mm的結核結節稱為結核瘤。單純增殖性病灶

單純肉芽腫（有血供，強化）增殖為主的病灶：結核結節

炎性肉芽腫與干酪樣壞死同時存在機化性肺炎結核

衛星灶的重要性3、以壞死為主的病變

以滲出為主或以增生為主的病變均可繼發干酪樣壞死（非液化壞死）。干酪樣壞死可以液化，形成液化壞死，咳出后形成蟲蝕樣空洞。特點：不強化的低密度區，多含有大小不等的蟲蝕樣（無壁）空洞。結核瘤內的干酪樣壞死干酪樣壞死：低密度，不強化，蟲蝕樣空洞肉芽腫：強化的薄壁結核瘤內的干酪樣壞死（小空洞）空洞內的干酪樣壞死：

結節狀，不形成液平干酪性肺炎

高密度內多發無壁空洞，內緣光滑干酪樣肺炎

空洞系液化后被咳出所致4、結核性空洞

干酪病灶的液化及液化物的排出，并引入空氣后形成的病灶。薄壁空洞:典型結核性空洞厚壁空洞：非典型蟲蝕樣空洞：干酪樣壞死內空洞薄壁空洞

薄壁空洞，周圍簇狀樹芽征薄壁空洞：厚壁空洞壁厚大于3mm的空洞，注意與癌性空洞鑒別蟲蝕樣空洞（無壁空洞）

多發邊緣不規則的大小不等的透亮區，形如蜂窩樣，多位于干酪性肺炎中，為液化壞死排除后形成。張力性空洞與空洞相連的支氣管具有活瓣作用時，氣體只進不出或進多出少，產生張力。硬化性空洞

空洞壁纖維化或鈣化改變顯著，并周圍有大量的纖維化病灶及廣泛粘連，空洞長時間無變化。纖維性空洞鑒別診斷：

厚壁空洞要注意與癌性空洞鑒別壁厚薄不均，內壁不光整、外緣多發短毛刺、分葉時要注意癌性空洞的可能。

壁厚薄不均，內壁凹凸不平

肺腺癌薄壁空洞也要注意鑒別：

關鍵：內壁是否光整癌性空洞的內壁不光整、壁厚薄不均5、支氣管播散病灶

支氣管播散是指肺內原發病灶繼發的沿支氣管播散。是指肺結核的一種播散形式.

大體顯微鏡下見病灶位于細支氣管周圍的肺泡內，光鏡下在細支氣管周圍的干酪壞死灶中可見到結核結節.薄層HRCT顯示最佳雙肺小雪花狀結核F25雙肺繼發性肺結核，中雪花狀結核

“多簇狀”分布的“樹芽征”是其特征

多簇狀分布

芽多枝少、大芽芽少枝多、小芽6、支氣管結核1、支氣管管壁不規則增厚，管腔不規則狹窄2、支氣管壁的局限性突出支氣管壁不規則增厚，

管腔不規則增厚

右上葉支氣管結核

左上葉支氣管壁增厚、管腔狹窄治療前治療后

支氣管壁增厚、鈣化、管腔狹窄表現為支氣管壁腫塊的肉芽腫與肺癌中支氣管改變的鑒別

肺癌：支氣管突然截斷7、粟粒樣病灶

在血行播散性肺結核中，CT圖像中可見到兩肺彌漫分布小結節病灶，直徑約1~3mm，呈圓形或橢圓形，稱之為粟粒樣病灶（結節）。病理：

在肺泡間隔、小葉間隔、血管與支氣管周圍，出現增殖性結節和滲出壞死性粟粒樣結節，其周邊單核細胞、淋巴細胞、巨噬細胞、類上皮細胞浸潤、可見朗格漢斯細胞及少量的成纖維細胞，肺泡內很少見到病變。

可以雙肺彌漫性分布、也可以單肺葉、肺段分布，隨機分布。血性播散性肺結核（雙肺彌漫性分布）單葉分布粟粒樣結節

與樹芽征的鑒別與轉移瘤的鑒別

轉移瘤粟粒大小分布不均勻

結核粟粒大小分布相對均勻8、淋巴結腫大

淋巴結結核病理改變的基礎是炎癥滲出、結節增生和干酪樣壞死，病變轉愈可見纖維化、鈣化。形成肉芽腫的淋巴結：

孤立、均質、均質強化中心壞死的不融合腫大淋巴結

不融合、環狀強化、中心壞死壞死并融合的淋巴結

融合成團、多中心壞死

壞死并破潰入鄰近組織的淋巴結

壞死破潰入肺與胸膜與淋巴瘤的鑒別診斷：淋巴瘤：融合且很少壞死結核：多見壞死，伴肺及胸膜改變與結節病的鑒別：

縱膈和肺門對稱性、孤立性淋巴結腫大臨床表現無結核中毒癥狀與轉移性淋巴結的鑒別有原發腫瘤存在，多數轉移淋巴結無壞死

增強掃描在觀察淋巴結改變中的重要性

區分肺門淋巴結與血管三、CT血管成像的臨床應用79肺結核患者住院期間肺動脈栓塞80二維觀察三維觀察82主動脈夾層動脈瘤支架置入術后評估PAPV1、肺動脈栓塞

A.

增強效果好，不僅可以顯示肺動脈干支的栓子，而且可以顯示亞段動脈內的栓子；

B.

多平面重建還可在單個圖像上沿主軸顯示斜行走向的血管，以此準確評估血管內異常和腔內血凝塊，彌補了橫斷面的不足.C.三維重建可以立體顯示栓塞動脈的狀態干動脈段動脈亞段動脈高密度對比高空間分辨多方式顯示的優勢恰當的延遲時間是提高圖像質量的關鍵肺動-靜脈瘺

可以清楚顯示供血動脈、引流靜脈及其走行、病灶的大小及位置。后處理可以從不同角度或三維立體顯示解剖關系。“靶”重建可以去除重疊血管，更清晰顯示病灶。與常規血管造影比較，一次掃描雙側多支成像，不必多次注射對比劑，多次曝光。后處理圖像的優勢PVPVPVPVPAPAPA右上肺病灶VAVMIP右下肺病灶PVPAPAPV左下肺病灶2、主動脈夾層顯示主動脈雙腔、內膜片(MPR,VR)顯示病變范圍，夾層與主動脈分支的關系(MPR,VR)顯示夾層破口、假腔內血栓、動脈壁鈣化(MPR,MIP)不同后處理方式的價值橫斷圖像主動脈瘤的顯示顯示動脈瘤部位、大小、形狀、范圍有無附壁血栓形成以及瘤壁有無鈣化顯示動脈主要分支有無受累主動脈縮窄

（手術前后對照）左肺動脈狹窄合并動脈導管未閉可顯示來自體循環的供血動脈顯示靜脈引流

肺隔離癥肺段隔離癥VRMIP不同的重建方式有各自的優勢孕婦剖宮產前CT平掃

病例一：胸部孕婦剖宮產后CT平掃CT動脈期CT延遲期MPR矢狀位CT三維重建痰涂片（+）孕婦剖宮產前MRI檢查MRI孕婦剖宮產后超聲多普勒檢查6-17-外院CT平掃110

病例二：胸部7-10-CT平掃1112012-7-10-CT強化112冠狀、矢狀MPR顯示破口113病例三：M,61，左肺結核合并肺動脈栓塞MPR冠狀位、矢狀位顯示右肺動脈栓塞病例四：F60，雙肺結核，肺動脈增寬CTPA：雙肺結核，肺動脈栓塞病例五：F65，雙肺感染，欲行穿刺活檢CTPA:雙肺動脈栓塞121

病例六：腹部